Intensiv/oppvåkningen

Stabil traumepasient

A/B/C-stabil pasient. Har en skade som er intervenert mot kirurgisk/radiologisk, eller skal observeres/behandles konservativt.

Meta-stabil traumepasient

A/B/C ustabil, men med bærende vitalia under pågående resuscitering, venter på kirurgisk eller radiologisk intervensjon.

Ustabil traumepasient

A/B/C ustabil, krever en eller flere intervensjoner i form av f.eks luftveishåndtering, respiratorstøtte, transfusjon, kirurgisk intervensjon.

Tall fra 2019 viser 174 traumepasienter til UNN Tromsø, av disse har 21% (36 pasienter) alvorlig skade (ISS >15). Høyest prevalens sees i aldersgruppen 16-24, gjennomsnittsalder 43 år, flere menn enn kvinner.

Ustabile og meta-stabile pasienter skal overvåkes tett og resusciteres aktivt med mål om å heve acidose, hypotermi og koagulopati. Plan og tidspunkt for intervensjoner skal legges sammen med traumeleder. Pasienter som kommer til intensiv etter skadebegrensende kirurgi holdes som hovedregel sederte og intuberte inntil definitiv kirurgi er gjort. Dette avklares i samråd med traumeleder eller kirurg ved moderavdeling.

Stabile traumepasienter behandles ihht pasientens behov for organstøttende behandling.

Pasientmottak:

• Tertiærundersøkelse på intensiv
• Orienterende ekkokardiografi og FAST ved anestesilege
• Eventuelle røntgenundersøkelser
• Standard blodprøver + CK og myoglobin, utvidede koagulasjonsprøver + ROTEM ved blødning

Klinikk første døgn:

• Følge trender: lactat, HR, BT, timediurese, GCS, respirasjonsfrekvens
• Fortsatt transfusjonsbehov? Fysiologi som ikke normaliserer seg? Uavklarte skader?

Traumevisitt første døgn

Våkne og stabile traumepasienter observeres og behandles etter sine behov for smertelindring og/eller organstøttende behandling.

Meta- og ustabile pasienter behandles aktivt, med mål om å heve hypotermi, koagulopati og acidose. Balansert transfusjon med mål om å gjenopprette vevsoksygenering og euvolemi.

Vi styrer etter følgende kliniske mål:

• Lactat: fallende trend viktigst, normalisert eller < 2 mmol/l, samholdes med BE
• pH > 7,2, ved pH < 7,1 bør pasienten buffres
• MAP > 60-65, hos de med CNS-skader MAP > 85 / CPP > 60-65
• Temperatur > 36

Viktig å følge parametre som tilsier forverring:

• CNS: fallende GCS, økende forvirring eller uro, økende ICP (hvis måler er lagt inn).
• Sirkulasjon: Økende lactat, økende transfusjons- eller pressorbehov, fallende urinproduksjon, økt respirasjonsfrekvens, fallende Hb
• Respirasjon: Følg trender i blodgass, økt respirasjonsfrekvens
• Buk: fallende urinproduksjon, økende buktrykk
• Koagulasjon: temperatur, pH, blodprøver, ROTEM
• Smerter: økende smerter

Hos pasienter med forverrede fysiologiske parametre skal man alltid vurdere om årsaken kan være oversette skader. Traumeleder kontaktes og man legger ny plan for evt diagnostiske avklaringer eller intervensjoner.

Pasienter som kommer via traumemotak har i de fleste tilfeller fått gjort røntgen thorax og bekken og vært i CT. Hvis pasienten har vært for ustabil til å få gjennomført disse skal videre plan for røntgendiagnostikk legges sammen med traumeleder.

Det skal gjøres en tertiærundersøkelse (topp-til-tå) av pasienten. Mål om å avdekke skader som kan være oversett under primær- og sekundærundersøkelse (se sjekkliste under Traumevisitt første døgn).

Under mottak/innskriving av pasient på intensiv gjøres orienterende ekkokardiografi inkl FAST av intensivist.

Vurder å gjenta rtg thorax mtp verifisering av inneliggende katetre og tuber. Gå gjennom røntgenbeskrivelse av traume CT.

Hvis pasienten har tidligere eller pågående blodtap vurderes utvidede koagulasjonsprøver: INR, APTT og fibrinogen. Hos disse pasientene bør det også bestilles ROTEM som gjentas under resuscitering for å kunne følge trendene.

Kateter med temperaturmåling og arteriekanyle for gjentatte blodgasser er obligatorisk.

De fleste traumepasienter er unge og friske fra før. Hvis kriteriene for traumemottak er til stede skal disse pasientene ha forsterket overvåkning minimum første 6-8 timer av sykehusoppholdet. Pasienter med unormal fysiologi under/etter traumemottak skal overvåkes minimum 24 timer etter skade. For alle praktiske formål vil dette si oppvåkningen eller intensiv. Plassering avklares av bakvakt anestesi og intensiv i samråd med traumeleder.

Behandling på intensiv skal gjøres i nært samarbeid med traumeleder, traumebakvakt og vakt for moderavdeling, med tverrfaglig tilnærming hvor andre relevante spesialiteter trekkes inn etter behov.

Se Traumevisitt første døgn.

Ukentlig tverrfaglig oppfølging hos pasienter som har langvarige opphold.

Gjennomført og dokumentert tertiærundersøkelse er en nødvendig forutsetning for å kunne flytte pasienten fra intensivavdeling til en sengepost.

Alle traumepasienter monitoreres med EKG, SpO₂, invasivt BT (på indikasjon), timediurese og blæretemperatur.

Ved pågående blødning eller store væskeskift vurderes PiCCO eller PA-kateter.

Ved hodeskader vurderes behovet for ICP-monitorering i samråd med nevrokirurg.

Ulcusprofylakse/Ernæring:

• PPI til alle traumepasienter

• Tidlig enteral ernæringer viktig, også til pasienter med åpen buk
• Avklares på førstedagsvisitt

Antibiotikabruk hos traumepasienter:

• Gis ikke rutinemessig
• Antibiotika profylaktisk i utvalgte tilfeller, se Antibiotikaprofylakse og immunisering
  • åpne brudd
  • kontaminasjon av thorax- eller abdominalhulen
  • prehospitale invasive prosedyrer (feks thoraxdren)
• Kontrollsjekk indikasjon og utføring av tetanusprofylakse

Tromboemboliske komplikasjoner:

• Betydelig risiko hos traumepasienter
• LMWH vurderes tidlig, se Tromboseprofylakse

ARDS:

• Økt insidens med alder, økende ISS, stumpt traume, lungekontusjoner, flail chest, massiv transfusjon

Ventilator-assosiert penumoni (VAP):

• Hyppigere hos traumepasienter enn hos andre på ventilator
• Kommer etter 1 uke
• Influerer mindre på mortalitet enn i andre pasientgrupper

Rhabdomyolyse:

• CK, Myoglobin og timediurese følges
• Vurder evt compartmentsyndrom, palper over muskellosjer, evt kontakt kirurg
• Vurder indikasjon for CRRT ved manifest nyresvikt

Akutt nyresvikt:

• Økte kreatinin-verdier hos 1/4 av alle traumepasienter
• Gir økt mortalitet