Pyelonefritt

17.01.2023Versjon 1.11Forfatter: Liv Hesstvedt og Birgitte Stiksrud

Bakgrunn 

Definisjon

Infeksjon i nyrebekken og nyreparenchym. Med ukompliserte pyelonefritter menes pyelonefritter uten urologiske anaomalier, graviditet, fremmedlegemer som kateter eller stenter eller behov for kirurgisk intervensjon. Komplisert forløp eller pyelonefritter defineres som tilstedeværelse av sepsis (qsofa score /SIRS), funksjonell/anatomiske forstyrrelser i urinveiene, hos pasienter med diabetes mellitus, immunsvikt/cytostatika og hos gravide.

 

Etiologi

I over 90 % av tilfellene skyldes infeksjonen gramnegative intestinale tarmbakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus m.fl), sjeldnere finnes Stafylokokkus saprophyticus, enterokokker og gruppe B streptokokker.

 

Disponerende faktorer

  • Urinveisobstruksjon
  • Steindannelse
  • Resturin, refluks
  • Misdannelser/ blæredivtertikler
  • Diabetes mellitus

Klinikk 

Mest vanlig er allmensymptomer med feber, kvalme, smerter i lumbalregion/flanker og ”bankeømhet over nyrelosjer”. Dysuri og pollakisuri er vanlig, men ikke alltid tilstede eller mindre uttalt enn ved isolert cystitt.

Diagnostikk 

  • Ved kateterassosiert pyelonefritt skal alltid inneliggende kateter fjernes/skiftes før evt. urinstix eller urinprøve tas.
  • Urinstix: En positiv urinstix uten klassiske pyelonefritt symptomer har lav positiv prediktiv verdi for en UVI. Må derfor tolkes med forsiktighet. Positiv nitritt er bare positiv ved coliforme bakterier.
  • Mikroskopi: Pyuri. Hvite blodlegemesylindre eller kornede sylindre taler for pyelonefritt. Rikelig med plateepitel tyder på forurenset prøve og ny, korrekt tatt urinprøve bør tilstrebes.
  • Dyrkning av urin: Urin til dyrkning på sterilt glass. Hvis prøven ikke leveres samme dag, bruk glass tilsatt borsyre. Tilstreb god prøvetakning, se «Prøvetakning» i Brukerhåndbok i mikrobiologi, OUS. Midtstrømsprøve og kateterprøve: signifikant mengde > 10 000 cfu/ ml (for inntil 2 mikrober). Blærepunksjon: all vekst, dvs > 100 cfu/ml oppfattes som signifikant (for inntil 3 mikrober). Svar på resistensbestemmelse kommer vanligvis innen 2-3 døgn, kompliserte prøver kan ta lenger tid.
  • Blodprøver: Høy CRP økt antall hvite og nøytrofile er vanlig.
  • Blodkulturer Bør alltid tas .
  • Radiologi: Ultralyd urinveier kan gjøres for å avdekke obstruksjon i urinveiene/hydronefrose og evt. behov for å avlaste nyrebekkenet med ekstern drenasje (nefrodren). CT urinveier/nyrer vurderes ved treg klinisk respons; mistanke om kompliserende perinefrittisk abscess eller stenproblematikk.

Behandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet for ukomplisert og komplisert pyelonefritt

 

Ved kompliserende underliggende forhold, medtatt pasient og ved mistenkt sepsis startes alltid empirisk IV behandling, fortrinnsvis med ampicillin og aminoglykosid. Til mange pasienter kan gentamicin gis som første dose, i kombinasjon med ampicillin inntil et svar på urin dyrkningsprøve foreligger. Ved etablert nyresvikt med GFR< 40 ml/min er gentamicin kontraindisert og Cefotaxim er 1. valg ved empirisk behandling. Gentamicin skal ikke gis til gravide i 2 eller 3. trimester da det kan påvirke barnets hørsel.

 

Behandlingen justeres etter bakteriologisk funn og resistensbestemmelse.

 

Pivmecillinam anbefales generelt ikke gitt ved øvre UVI hos pasienter som trenger sykehusinnleggelse Kinoloner bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi da det er resistensdrivende.

 

Ved rask klinisk respons og ukomplisert forløp kan man ofte i løpet av 2-3 døgn foreta dosereduksjon og evt. overgang til PO behandling.

Det mangler studier på optimal behandlingsvarighet med betalaktamer, men 7 dagers behandling kan vurderes om pasienten er hemodynamisk stabil og afebril siste 48 timer. Generelt vil samlet behandlingstid på 7-10 dager oftest være tilstrekkelig ved ukomplisert pyelonefritt, men ved en komplisert infeksjon kan det bli nødvendig med 10-14 dager behandling. Gravide bør behandles i 10-14 dager.

 

Medikamenter

Dosering

Varighet

Kommentar

Empirisk standardregime ukomplisert forløp

Gentamicina IV
+
Ampicillin IV

6 mg/kg x 1

1-2 g x 4

Initialdose

7-10 dager

Overgang til PO regime så fort pasienten kan spise, vanligvis etter 2-3 dager

Empirisk standardregime
kompl. forløp





Ved penicillin straksallergi
(”type I”)

1. Ampicillin IV
+ gentamicina IV

2. Cefuroksim IV
eller
Cefotaksim IV


3. Ciprofloksacin IV/PO

1-2 g x 4
6 mg/kg x 1

1,5 g x 3

1 g x 3


400 mg x 2 IV eller 500 mg x 2 PO

10-14 dager
3-5 dager

10-14 dager

 

 

 

 

7 dager til kvinner

14 dager til menn

Dosereduksjon ved god klinisk respons, særlig ved redusert nyrefunksjon.

Kjent mikrobe
valg etter resistensmønster, og etter følgende prioritet:

1. Ampicillin IV

2. Gentamicina IV

3. Amoksicillin/klavulansyre PO

eller

Trimetoprim/sulfa PO

4. Cefuroksim IV

eller

cefotaksim

5. Aztreonam

 

6. Ciprofloksacin IV/PO

 

7. Karbapenemer

Kun ved ESBL-produsernede bakterier

1-2 g x 4

3-5 mg x 1

500 mg/125 mg x 3

2 tbl x 2

1,5 g x 3 IV

 

1 g x 3 IV


2 g x 3 IV

 

400 mg x 2 IV eller 500 mg x 2 PO

 

1 gram x 3 IV (x 1 ved ertapenem)

10 (-14) dager

Maks 7 dager

 

10-14 dager

 

Kvinner 10 dager

Menn 14 dager

7-10 dager

 

 

 

 

7-10 dager

 

Kvinner 7 dager

Men 14 dager

 

10 dager

Redusert dose oftest mulig når dyrkningssvar foreligger.

 

 

 

 

 

 

a Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler

 

Aktuelle PO medikamenter

  • Trimetoprim-sulfametoxazol 160+80 mg, 2 tabl x 2
  • Amoksicillin 500 mg x 3-4. Resistensbestemmelse må foreligge hvis midlet brukes alene og kan kun brukes som PO hale i etterkant av IV behandling
  • Amoksicillin/klavulansyre 500 mg/125 mg x 3
  • Ciprofloksacin 500 mg x 2

Oppfølging og kontroll 

CRP, leukocytter og kreatinin etter 1 uke hvis ikke normalisert ved avsluttet terapi. Pasienter med residiverende urinveisinfeksjoner, ved mistanke om anatomiske anomalier i urinveiene inkl prostatahypertrofi, nyreskade eller vedvarende resturin bør henvises urolog ved utreise. Kvinner kan evt henvises urogynekolog. Urologisk utredning (ultralyd/urografi evt. cystoscopi og henvisning til urolog) hos alle pasienter ved 2. gangs øvre urinveisinfeksjon og ved tegn til nyreskade.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle (ESBL-produserende stammer og andre multiresistente mikrober) 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).