Pyelonefritt

Definisjon

Infeksjon i nyrebekken og nyreparenkym, der man deler inn i kompliserte og ukompliserte pyelonefrittermed litt ulike behandlingsanbefalinger.

Med ukompliserte pyelonefritter menes pyelonefritter hos kvinner < 65 år, ikke gravide, pasienter uten urologiske anomalier, fremmedlegemer (kateter eller stenter) og uten behov for kirurgisk intervensjon.

Komplisert pyelonefritter derimot menes pyelonefritter hos menn i alle aldre, kvinner >65 år, tilstedeværelse av sepsis (qSOFA-skår/SIRS), pasienter med funksjonell/anatomiske forstyrrelser i urinveiene, hos pasienter med diabetes mellitus, immunsvikt ellercytostatikabehandling og hos gravide.

Etiologi

I over 90% av tilfellene skyldes infeksjonen gramnegative intestinale tarmbakterier (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus m.fl.), sjeldnere finnes Staphylococcus saprophyticus, enterokokker og gruppe B streptokokker.

Disponerende faktorer

• Urinveisobstruksjon
• Steindannelse
• Resturin, refluks
• Misdannelser/blæredivtertikler
• Diabetes mellitus

Mest vanlig er allmensymptomer med feber, kvalme, smerter i lumbalregion/flanker og ”bankeømhet over nyrelosjer”. Dysuri og pollakisuri er vanlig, men ikke alltid tilstede eller mindre uttalt enn ved isolert cystitt.

Ved kateterassosiert pyelonefritt skal alltid inneliggende kateter fjernes/skiftes før evt. urinstix eller urinprøve tas.

Urinstix

En positiv urinstix uten klassiske pyelonefritt symptomer har lav positiv prediktiv verdi for en UVI. Må derfor tolkes med forsiktighet. Positiv nitritt er bare positiv ved coliforme bakterier.

Mikroskopi

Pyuri. Hvite blodlegemesylindre eller kornede sylindre taler for pyelonefritt. Rikelig med plateepitel tyder på forurenset prøve og ny, korrekt tatt urinprøve bør tilstrebes.

Dyrkning av urin

Urin til dyrkning på sterilt glass. Hvis prøven ikke leveres samme dag, bruk glass tilsatt borsyre. Tilstreb god prøvetakning, se «Prøvetakning» i Brukerhåndbok i mikrobiologi, OUS. Midtstrømsprøve og kateterprøve: signifikant mengde >10 000 cfu/ ml (for inntil 2 mikrober). Blærepunksjon: all vekst, dvs >100 cfu/ml oppfattes som signifikant (for inntil 3 mikrober). Svar på resistensbestemmelse kommer vanligvis innen 2-3 døgn, kompliserte prøver kan ta lenger tid.

Blodprøver

Høy CRP økt antall hvite og nøytrofile er vanlig.

Blodkulturer

Bør alltid tas

Radiologi

Ultralyd urinveier kan gjøres for å avdekke obstruksjon i urinveiene/hydronefrose og evt. behov for å avlaste nyrebekkenet med ekstern drenasje (nefrodren). CT urinveier/nyrer vurderes ved treg klinisk respons; mistanke om kompliserende perinefrittisk abscess eller stenproblematikk.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet for ukomplisert og komplisert pyelonefritt

Empirisk standard regime for både komplisert og ukomplisert pyelonefritt (se definisjon under Bakgrunn) ved mistenkt sepsis starter man fortrinnsvis med ampicillin og aminoglykosid. Ved alvorlig kronisk nyresykdom med GFR < 30 ml/min bør gentamicin ikke gis og cefotaksim er 1. valg ved empirisk behandling. Gentamicin skal ikke gis til gravide i 2 eller 3. trimester da det kan påvirke barnets hørsel.

Kinoloner bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi da det er resistensdrivende.

Ved rask klinisk respons og ukomplisert forløp kan man ofte i løpet av 2 - 3 døgn foreta dosereduksjon og evt. overgang til p.o. behandling.

Det mangler studier på optimal behandlingsvarighet med betalaktamer, men 7 dagers behandling kan vurderes om pasienten er hemodynamisk stabil og afebril siste 48 timer. Generelt vil samlet behandlingstid på 7 - 10 dager oftest være tilstrekkelig ved ukomplisert pyelonefritt, men ved en komplisert infeksjon kan det bli nødvendig med 10 - 14 dager behandling. Gravide bør behandles i 10 - 14 dager.

^a I Nasjonal veileder er Ampicillin dosen angitt som 1g x 4. Nordicast anfører derimot høyere normaldosering, nemlig 2 g x 4 på bakgrunn av at enterobacteriales forutsetter høyere dosering. Enterokokker forutsetter normal dosering, men også 2 g x 4.

^bIkke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Dosering av gentamicin hos normalvektige pasienter (KMI < 25) baseres på faktisk vekt (KMI < 25). Dosering hos pasienter med overvekt (KMI >25) eller fedme baseres på Adjusted Bodt Weight (ABW). Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler

^cI Nasjonal veileder er cefuroksim dosen angitt som 750 mg x 3. Nordicast anfører derimot høyere normaldosering, nemlig 1,5 g x 3, på bakgrunn av at Enterobacteriales forutsetter høyere dosering.

CRP, leukocytter og kreatinin etter 1 uke hvis ikke normalisert ved avsluttet terapi. Pasienter med residiverende urinveisinfeksjoner, ved mistanke om anatomiske anomalier i urinveiene inkl prostatahypertrofi, nyreskade eller vedvarende resturin bør henvises urolog ved utreise. Kvinner kan evt henvises urogynekolog. Urologisk utredning (ultralyd/urografi evt. cystoscopi og henvisning til urolog) hos alle pasienter ved 2. gangs øvre urinveisinfeksjon og ved tegn til nyreskade.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).