Bekkenfrakturer

Det er viktig å skille mellom skader i bekkenringen og acetabularfrakturer. Ved mistanke om høyenergi bekkenfraktur konferer med bekkenkirurg. Ved forespørsel / henvendelser fra andre sykehus / avdelinger henvend til bekkenkirurg.

Høyenergi bekkenskader kan være livstruende og disse pasientene er ofte multitraumatiserte med alvorlige ledsagende skader.

Lavenergi bekkenbrudd hos de eldre er vanligvis stabile skader som behandles konservativt.  Disse omtales ikke i dette kapittelet.

Ofte høyenergiskader etter fall eller trafikkulykker. Obs ledsagende skader som thoraksskader, frakturer lange rørknokler, urogenitale skader, hodeskader, abdominal skader og ryggbrudd. 

Ved mistanke om uretraskade dvs. instabile skader med stor dislokasjon og blod i uretra-åpningen, opprykket prostata eller fluktuerende hevelse i scrotum, skal det gjøres uretragrafi før evt kateterisering. Ved skade av uretra skal kateterisering gjøres suprapubisk.

Observer tegn på stor blødning. Sjokkbukse for transport, evt. også i sykehuset under utredning. Trykk på 25-30 mm i sjokkbuksen kan ligge på i et til to døgn. For kortere tidsrom kan det brukes betydelig høyere trykk under overvåkning av pasienten. Eventuelt kan en bruke et laken som en slynge rundt bekkenet.

Angiografi utføres ved tegn på blødning som ikke stopper etter ekstern fiksering. I første omgang gjøres angiografien diagnostisk. Først a. iliaca communis, dernest selektivt i a. iliaca interna og eventuelt i grener av denne. Kan også brukes terapautisk ved embolisering med gelfoam eller blodkoagler.

Fremre ekstern fiksasjonsramme (figur 1) brukes til reposisjon og fiksering. Vanligvis er dette det første man gjør. Gir god kontroll over smerter og blødning. NB! Husk at dersom crista iliaca ikke kan brukes til fiksasjon, kan en få godt feste i fremre søyle like over hofteleddet. Bruk gjennomlysning for å unngå leddet, åpne så mye at en kan sprike seg inn benet nedenfor spina iliaca superior. (Se også: Behandling nedenunder.)

Figur 1

C-ramme (figur 2a nedenunder) fikseres med punktkompresjon lenger baktil mot IS-leddene, og er dessuten noe raskere å sette på. Den er også svingbar, slik at den ikke behøver å fjernes for evt. laparatomi eller blæreinngrep.

Bekkenhæmatom åpnes ikke ved en laparotomi for andre ting, unntatt: pulserende hæmatom, mistanke om duodenalruptur eller pancreasskade, blæreruptur eller større nyreruptur. Rectumskade må behandles operativt, vanligvis med fremlegging av tarm.

Figur 2a

Reponert med C-clamp

Røntgen

1. A-P-projeksjon

2. Inngangsprojeksjon. "Inlet".

3. Utgangs- eller tangentialprojeksjon. "Outlet".

Ved acetabularskader

4. Skråprojeksjon 45 grader forover av skadet side.

5. Skråprojeksjon 45 grader bakover av skadet side.

6. CT av IS-regionen og acetabulum ved mistanke om skade i de respektive regioner, gjerne med snitt på 3 mm

NB! CT erstatter ikke skråprojeksjonene. Evt. kan meget gode 3-D-rekonstruksjoner gjøre dette.

Stabile: Isolerte frakturer uten dislokasjon av betydning (samt marginale frakturer som ikke går gjennom ringstrukturen). Hyppigst er lateral kompresjon skademekanismen og frakturene går gjennom en eller begge rami hos eldre kvinner.

Instabile: Dobbeltvertikale frakturer, med brudd fortil gjennom rami eller symfyseløsning (fig. 2b). Baktil den viktigste del av skaden med fraktur gjennom sacrum eller os ileum, løsning i IS-leddet, eller kombinasjoner.

Figur 2a Reponert med C-clamp

Figur 2b Symfysiolyse

Stabile: Mobilisering. Tromboseprofylakse.

Instabile: Ekstern fiksasjon (figur 1 nedenunder). Særlig ved "åpen bok"- typen er dette vanligvis nok. Ved dobbeltvertikale frakturer med opprykningstendens aktuelt å supplere eller erstatte den eksterne fiksasjon med intern fiksasjon. Dersom den fremre skaden er en symfysiolyse (figur 2 nedenunder), vil en plateosteosyntese her av og til kunne hjelpe den eksterne fiksasjon til å holde den løse bekkenhalvdelen ned på plass. Dersom dette ikke holder, eller dersom den fremre skaden er en ramusskade som egner seg dårlig for osteosyntese på grunn av tilgangen, eller det er frakturlinjer i crista iliaca der man skulle ha satt det eksterne fiksasjonen, angripes den bakre skaden direkte med osteosyntese. Direkte osteosyntese baktil er etter hvert hovedmetoden ved instabile ringfrakturer. Dette kan vanligvis gjøres i sideleie, evt. om ønskelig med Hoffmannrammen på plass. Ved fraktur gjennom os ileum brukes plate og skruer. Løsning i IS-leddet går med direkte skruefiksasjon med store spongiosaskruer gjennom fra utsiden av bakrecrista og rett inn i massa lateralis av sacrum. Sett en finger i underkant av IS-leddet for å sjekke reposisjonen og skrueretningen, mens en assistent drar i benet. Evt. kan en skru direkte inn i midtre del av sacrum (S1, sjeldnere også S2) i gjennomlysning med kannylerte skruer. Ved fraktur gjennom sacrum er sistnevnte metode nå mer og mer brukt, da helst i bukleie. Evt. kan en fiksere med sacral bolt (hører til Harrington-settet). Trenger bare et lite snitt på den andre siden for å få mutter på bolten. Det er god plass til bolten bak sacrum. En kan også bruke plate som brettes over spina posterior på hver side, Det finnes her spesialplate (kobraplate) for dette, men slike er ikke innkjøpt hos oss.

Ekstra indikasjon for intern fiksasjon foreligger ved multitraume eller åpen fraktur. Husk at rene leddskader (symfysiolyse/ileosacralleddsdislokasjoner) tar lang tid før tilheling, og kan kreve fiksasjon i 8-12 uker.

NB. Ustabile bekkenringfrakturer er store traumer og pasientene skal ha ulcusprofylakse.

Figur 1

Figur 2a Reponert med C-clamp

Figur 2b Symfysiolyse

Se her