Belimumab

01.03.2022Versjon 0.2Forfatter: Nina Sundlisæter, Cathrine Austad, Berit Helen Jensen Grandaunet, Hallvard Njøs, Lucius Bader

Bruksområder 

Prosedyren er til høring.

For bakgrunnsinformasjon, se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

 

  • Systemisk lupus erytematosus (SLE)
    • Har indikasjon som tilleggsbehandling ved antistoff-positiv, ekstrarenal SLE som ikke responderer tilfredsstillende på standardbehandling (HCQ + GC +/- annet immunsupprimerende medikament) ved moderat sykdomsaktivitet (1, 5).
    • Belimumab har hovedsaklig vist effekt på hud-, slimhinne- og leddaffeksjon samt serologiske markører (2-4), men kan også være et alternativ som tilleggsbehandling ved lupusnefritt (6, 7).
  • Sjøgren syndrom
    • Sparsom evidens for effekt ved Sjøgren syndrom (8, 9) og foreløpig ikke etablert behandling, men kan vurderes som rescue behandling ved alvorlig, refraktær systemisk sykdom (10).

Virkningsmekanisme 

Humant IgG monoklonalt antistoff, spesifikt for løselig humant B-lymfocytt-stimulerende protein (BLyS, også kalt BAFF og TNFSF13B).

 

Blokkerer binding av løselig BLyS (B-celle overlevelsesfaktor) til dens reseptorer på B-celler. Binder seg ikke direkte til B-celler, men ved å binde seg til BLyS, hemmes overlevelse av B-celler, inkl. autoreaktive B-celler, og differensiering av B-celler til immunglobulinproduserende plasmaceller reduseres. Pasienter med SLE og andre autoimmune sykdommer har forhøyede nivåer av BLyS, og det er en sammenheng mellom BLyS-nivået i plasma og sykdomsaktivitet.

Administrasjon 

Gis som infusjon eller s.c.

Dosering 

  • Infusjon: Anbefalt doseringsregime er 10 mg/kg på dag 0, 14 og 28 og deretter med 4 ukers intervaller.
  • c. injeksjon:Voksne: Anbefalt dose er 200 mg 1 gang pr. uke, uavhengig av kroppsvekt.

 

Ved bytte fra i.v. belimumab til ukentlig s.c. administrering, bør første s.c. injeksjon gis 1-4 uker etter siste i.v.-dose.

Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler 

Pga. manglende studier anbefales ikke bruk ved: Alvorlig aktiv lupus i CNS, HIV, tidligere eller nåværende hepatitt B eller C, hypogammaglobulinemi (IgG < 400 mg/dl) eller IgA-mangel (IgA < 10 mg/dl), anamnese med transplantasjon av større organ, hematopoetisk stamcelle-/benmargstransplantasjon eller nyretransplantasjon.

 

Samtidig bruk av B-cellerettet terapi: Belimumab er ikke undersøkt i kombinasjon med annen B-cellerettet terapi, og forsiktighet må derfor utvises ved samtidig administrering.

 

Infusjonsreaksjoner og overfølsomhetsreaksjoner

 

Infeksjoner

Belimumab kan øke risiko for utvikling av infeksjoner (inkl. fatale) hos voksne og barn med lupus, inkl. opportunistiske infeksjoner, og yngre barn kan ha økt risiko. Belimumabbehandling bør ikke startes hos pasienter med aktive, alvorlige infeksjoner (inkl. alvorlige kroniske infeksjoner). Risiko ved bruk ved aktiv eller latent tuberkulose er ukjent.

 

Depresjon og suicidalitet

Psykiatriske lidelser som depresjon, selvmordstanker og suicidal atferd inkl. selvmord er rapportert hyppigere under belimumabbehandling.

 

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)

PML er rapportert. Legen skal være spesielt oppmerksom på symptomer som kan tyde på PML og som pasienten ikke nødvendigvis legger merke til (f.eks. kognitive, nevrologiske eller psykiatriske symptomer).

 

Malignitet og lymfoproliferative sykdommer

Immunmodulerende legemidler kan øke risiko for malignitet. Forsiktighet bør utvises når det vurderes belimumabbehandling ved tidligere malignitet, eller når fortsatt behandling vurderes hos pasienter som utvikler malignitet.

Undersøkelser før oppstart 

Før første infusjon:

  • Hb, Lkc med diff.telling, trc, SR, CRP, kreatinin, eGFR, ALAT, ALP, albumin, IgG, IgA, IgM, C3, C4, ANA/CTD screen, antifosfolipid antistoffer (lupus antikoagulant, anticardiolipin, antiβ2-glykoprotein), kvantitering av B-celler .
  • Ustix, evt albumin/kreatinin ratio.
  • HBV, HCV, TBC screening (anamnese og IGRA test, f.eks QuantiFERON), HIV.
  • Rtg thorax.

Monitorering 

Ved påfølgende infusjoner: Hb, Lkc med diff.telling, trc, SR, CRP, kreatinin, eGFR og ALAT samt ustix.

 

Ifølge svenske retningslinjer anbefales lab.prøver ved intravenøs adminitrasjon før hver infusjon de første 6 måneder, deretter individuell kontrollhyppighet. Ved subkutan administrasjon anbefales lab. prøver månedlig første 3 måneder, deretter hver 3. måned

Svangerskap og amming 

Belimumab skal seponeres 4 måneder før konsepsjon.

Belimumab skal ikke benyttes i svangerskap eller under amming.

Det foreligger ingen holdepunkter for fosterskade ved paternell bruk av belimumab.

Kirurgi 

  • Infusjon: Hofte- og kneproteseoperasjoner anbefales 4 uker etter siste belimumab behandling (13).
  • c. injeksjon: det finnes ikke data eller retningslinjer, men basert på halveringstid og doseringsintervall, samt praksis ved andre bDMARD bør det gå minst 1 uke etter siste injeksjon med belimumab.
  • Etter kirurgi kan behandling med bDMARD generelt gjenopptas når operasjonssår er grodd, alle suturer og stifter er fjernet, og det ikke er tegn til infeksjon (ca 2uker) (13).

Viktige interaksjoner 

Levende vaksiner. Andre immunosupressive medikamenter.

Vaksinering 

Levende vaksiner skal ikke gis samtidig eller < 30 dager før behandling, da belimumab pga. sin virkningsmekanisme kan interferere med immunrespons, og klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Effekten av vaksinering under behandling er ukjent. Begrensede data antyder at belimumab ikke i betydelig grad påvirker evnen til å opprettholde en beskyttende immunrespons ved immunisering som ble utført før behandling. Bl.a har en liten studie vist at belimumab ikke påvirker antistoffrespons på pneumokokkvaksine (15).

Referanser 

  1. Februar 21.
  2. Navarra SV, Guzman RM, Gallacher AE et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011;377:72131.
  3. Furie R, Petri M, Zamani O et al. A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2011;63:391830.
  4. Manzi S, Sánchez-Guerrero J, Merrill JT, Furie R, Gladman D, Navarra SV, et al. Effects of belimumab, a B lymphocyte stimulator-specific inhibitor, on disease activity across multiple organ domains in patients with systemic lupus erythematosus: combined results from two phase III trials. Ann Rheum Dis. 2012;71(11):1833-8.
  5. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, Aringer M, Bajema I, Boletis JN, et al. 2019 Update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the rheumatic diseases. 2019;78(6):736-45.
  6. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, Anders HJ, Aringer M, Bajema I et al.
    2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ER-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis
    Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First:27 March 2020. doi:1136/annrheumdis-2020-216924
  7. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, Malvar A, Teng YKO, Contreras G, et al. Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. N Engl J Med. 2020;383(12):1117-28.
  8. De Vita S, Quartuccio L, Seror R, et al. Efficacy and safety of belimumab given for 12 months in primary Sjögren's syndrome: the BELISS open-label phase II study. Rheumatology (Oxford) 2015; 54:2249.
  9. Mariette X, Seror R, Quartuccio L, et al. Efficacy and safety of belimumab in primary Sjögren's syndrome: results of the BELISS open-label phase II study. Ann Rheum Dis 2015; 74:526.
  10. Manuel Ramos-Casals, Pilar Brito-Zerón, Stefano Bombardieri, Hendrika Bootsma, Salvatore De Vita, Thomas Dörner et. al EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies
    Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 31 October 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216114
  11. Svensk Reumatologisk Förening, Provtagning och kontroller vid antireumatisk behandling, utgitt mars 2020.
  12. St Olav «Veileder i svangerskap og revmatisk sykdom» Februar 2021.
  13. Goodman SM, Springer B, Guyatt G, Abdel MP, Dasa V, George M, et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32(9):2628-38.
  14. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, Agmon-Levin N, van Assen S, Bijl M, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Annals of the rheumatic diseases. 2020;79(1):39-52.
  15. Nagel J, Saxne T, Geborek P, Bengtsson AA, Jacobsen S, Svaerke Joergensen C, et al. Treatment with belimumab in systemic lupus erythematosus does not impair antibody response to 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Lupus. 2017;26(10):1072-81.