Tarsale koalisjoner

Ordet koalisjon kommer fra latin; coalescere, som betyr å gro eller vokse sammen. Sammenvoksningen kan være benet, brusket eller fibrøs. Sammenvoksning av tarsale knokler medfører redusert bevegelighet i de affiserte leddene, av og til ledsaget av smerter.

Selv om tilstanden trolig er arvelig vil den hos de fleste ikke gi plagsomme symptomer.

Koalisjoner er trolig underrapportert, og en kadaverstudie påviste koalisjoner i så mange som 9 % av populasjonen. Insidensen anslås av mange til under 1%, men andre mener forekomsten kan være så hyppig som 10-12%.

Den vanligste koalisjonen er calcaneonavikular med ca halvparten av alle koalisjoner, deretter talocalcaneal med ca 30-40%.

I en del litteratur kalles tilstanden peroneal spastisk plattfot, og dette skyldes at tarsal koalisjon ses samtidig med spastiske peroneussener.

I ca halvparten av tilfellene affiserer koalisjonen begge føtter. Det er hevdet at tilstanden er medfødt og har en genetisk årsak. Det er ossifiseringen som gir plager, og ettersom føttene i tidlige barneår er myke og ettergivende uansett, så komme plagene først når føttene stivner til i forbindelse med ossifiseringen av koalisjonene.

Tarsal koalisjon er en tilstand hvor to eller flere bein i foten er sammenvokst, ofte gjennom en fibrøs, brusket eller ossifisert forbindelse. Dette fører til nedsatt bevegelighet i de affiserte leddene og kan gi smerter, spesielt når koalisjonen ossifiseres og blir mer rigid. Insidensen varierer, og prevalensestimatene ligger mellom 1 % og 12 %, men opp til 76 % av tilfellene kan være asymptomatiske.

To hovedtyper av tarsale koalisjoner er:

Calcaneonavikular koalisjon (ca. 50 % av tilfellene)

Talokalkaneal koalisjon (30-40 % av tilfellene)

Tilstanden er ofte arvelig og assosieres med rigid, spastisk plattfot. Koalisjoner er vanligvis bilaterale (50 % av tilfellene). Symptomer oppstår som regel når barnet er mellom 8 og 13 år, når beinene ossifiseres og fotens fleksibilitet reduseres.

Den typiske pasienten med tarsal koalisjon er en ungdom tidlig i tenårene med økende plager fra foten, ofte etter et ubetydelig traume mot foten. Pasienten klager over smerter, problemer med å gå og løpe, og det kan være peroneal spasme uten at dette blir erkjent. Pasienten får typisk smerter ved inversjon av foten, og årsaken til den peroneale spasmen, som pronerer foten, er trolig en avverge-mekanisme i forhold til smerter.

Det kan foreligge en deformitet, vanligvis en stiv planovalgus-deformitet, hvor fotbuen ikke bedres ved toe-raise-test og hvor hælen ikke beveger seg fra valgus til varus i bevegelsesbanen.

I sjeldne tilfeller kan det foreligge motsatt deformitet – avhengig av smertemønsteret – med inversjonsstilling i foten og spasme i tibialis postikus.

Barnet/ungdommen plages av en stiv fot som er spesielt plagsom ved gange/løping på ujevnt underlag.

Klinisk vil foten være stivere subtalart. Dette fremkommer ved talar tilt test og er tydelig ved unilateral koalisjon, som her på høyre side (bildet under):

Den vanligste formen for tarsal koalisjon er den kalkaneo-navikulære koalisjonen. Foten utvikler over tid en rigid calcaneovalgusdeformitet med pronasjon av forfoten og smerter ved supinasjon/inversjon. Et typisk tegn på kalkaneo-navikular koalisjon er ”maurslukernesen” (engelsk: the anteater’s nose) mellom kalkaneus og navikulare. Dette tegnet sees best på et 45° skrått sidebilde av bakfoten. Man kan da se helt eller delvis sammenvoksing av knoklene. Ved inkomplett sammenvoksing av knoklene finnes fibrotisk vev, ofte med delvis mineralisering. Over tid kan mineraliseringen øke og koalisjonen bli komplett.

Behandlingen består i første omgang av immobilisering i gips (eller stiv ortose) i 4-8 uker. Smertene vil da vanligvis avta og forsvinne. Dersom smertene kommer tilbake etter fjerning av gipsen kan det være indikasjon for operasjon. Operasjonen går ut på vid reseksjon av brodannelsen mellom knoklene med interposisjon av fettvev eller brevismuskelen, som normalt ligger rett over koalisjonen. Det er avgjørende å hindre dannelse av ny koalisjon ved at reseksjonen er bred nok og at man fyller defekten med bløtvev. Brevismuskelen kan eventuelt trekkes ned i defekten ved hjelp av en rett nål som trekkes ut plantart og den resorbèrbare tråden festes til en knapp. Etter en slik reseksjon kan man imidlertid ikke forvente at bevegeligheten kommer tilbake. Det kan også være indikasjon for korreksjon av fotdeformiteten, for eksempel kalkaneusforlengelse, for å bring hælen i rett stilling igjen.

En mindre vanlig form for koalisjon er den talo-kalkaneale hvor den midtre subtalare leddfasetten er sammenvokst - partielt. Koalisjonen kan være vanskelig å se på vanlig røntgen, men man bør se etter Lateur’s C-tegn på laterale røntgenbilder av foten som er et tegn på talo-kalkaneal koalisjon.

Også her kan det forsøkes med en gipseperiode for å se om smertene forsvinner. Ved manglende effekt på smertene kan man vurdere operasjon med reseksjon av koalisjonen. Dersom koalisjonen er 50 % eller større av leddflaten er sjansene små for at pasienten vil ha nytte av en operasjon. Større valgusdeformiteter bør korrigeres samtidig, enten ved hjelp av kalkaneus-forlengelse eller - aller helst - medialisering av hælen, ettersom subtalar-leddet er stivt kan kalkaneusforlengelsen være ineffektiv. Man skal også huske på at fotsmertene kan ha annen årsak enn koalisjonen, og at fotsmertene i noen tilfeller forsvinner når koalisjonen har blitt komplett og leddet er helt avstivet. Reseksjoner av talo-kalkaneale koalisjoner er mer uforutsigbare enn kalkaneo-navikulare koalisjoner og man bør derfor være noe mer tilbakeholden med kirurgi av disse pasientene.

Diagnostikk starter med standard røntgenbilder av foten, med særlig vekt på:

Calcaneonavikular koalisjon: Synliggjøres på 45° skrått sidebilde av bakfoten. Typisk er anteater-tegnet, som viser en forlenget calcaneal prosess.

Talokalkaneal koalisjon: Lateral røntgen kan vise det såkalte C-tegnet i hælen, som indikerer sammenvoksning i subtalarleddet.

CT-skanning er gullstandarden for detaljert visualisering av koalisjoner, spesielt ved vurdering av operative inngrep. MR kan også brukes, men har ikke vist seg å være mer sensitiv enn CT.

Konvensjonelle røntgenbilder vil i mange tilfeller gi diagnosen. Her en calcaneo-navikular koalisjon.

Indirekte radiologiske tegn på tarsal koalisjon kan være:

1. C-sign eller ringformet tegn på lateralbilde av bakfot/ankel (Lateur)
2. "Horn" eller dorsal osteofytt på talushodet
3. Det midtre calcaneo-talare fasettleddet synes ikke på rtg-bilde
4. "Maursluker"-tegnet (anteater nose sign)
5. avsmalning av det bakre subtalare leddet
6. avrundet laterale prosess på talus
7. kort, skål-formet talus-hals
8. stress-fraktur eller non-union av mediale malleol
9. "ball-in-socket" deformitet av ankelleddet
10. hypotrofi av laterale malleol
11. valgusstilling av talus i ankelgaffelen

CT av foten, helst med rekonstruksjoner, vil kunne påvise koalisjon i foten.

MR-us kan også brukes for å påvise koalisjonen, selv om CT-us generelt sett er bedre. Under ser man MR av en calcaneo-navikular koalisjon.

Differensialdiagnoser

Tilstander som kan ha lignende symptomer inkluderer:

Medfødte fotdeformiteter som klubfot

Andre former for plattfot

Degenerative leddsykdommer

Juvenil artritt

Koalisjoner kan klassifiseres etter type sammenvoksning:

Fibrotisk: Forbundet med mykt vev.

Brusket: Inneholder brusk, gir moderat fleksibilitet.

Benet: Stiv koalisjon, ofte mer smertefull.

Generelt gjelder at kun et fåtall av pasienter med tarsale koalisjoner trenger eller vil ha nytte av kirurgisk behandling. 30-50% av de barna som har plager vil kunne bli bra ved hjelp av konservativ behandling, dvs ved observasjon, gipsbehandling eller bruk av fotsenger. Plagsomme koalisjoner skal behandles konservativt i minst 6 mndr før man vurderer kirurgi. Artrodeser vurderes som siste alternativ dersom reseksjon ikke fører frem.

Ved calcaneo-navikular koalisjon vil behandlingen i første omgang bestå av immobilisering i gips (eller stiv ortose) i 4-8 uker.

Smertene vil da ofte avta og forsvinne.

Dersom smertene kommer tilbake etter fjerning av gipsen kan det være indikasjon for operasjon.

Operasjonen går ut på vid reseksjon av brodannelsen mellom knoklene med interposisjon av fettvev eller brevismuskelen, som normalt ligger rett over koalisjonen. Det er avgjørende å hindre dannelse av ny koalisjon ved at reseksjonen er bred nok og at man fyller defekten med bløtvev. Brevismuskelen kan eventuelt trekkes ned i defekten ved hjelp av en rett nål som trekkes ut plantart og den resorbèrbare tråden festes til en knapp. Etter en slik reseksjon kan man imidlertid ikke forvente at bevegeligheten normaliseres.

Det kan også være indikasjon for korreksjon av fotdeformiteten, for eksempel kalkaneusforlengelse, for å bringe hælen i rett stilling igjen.

Kortvarig gipsbehandling ved kun reseksjon for å kunne tillate mobilitet i bakfot-segmentet og dermed hindre ny beindannelse og stivhet.

Ved talo-calcaneal koalisjon kan det forsøkes med en gipseperiode for å se om smertene forsvinner.

Ved manglende effekt på smertene kan man vurdere operasjon med reseksjon av koalisjonen.

Dersom koalisjonen er 50 % eller større er sjansene små for at pasienten vil ha nytte av en operasjon.

Større valgusdeformiteter bør korrigeres samtidig, enten ved hjelp av kalkaneus-forlengelse eller medialisering av hælen. Man skal også huske på at fotsmertene kan ha annen årsak enn koalisjonen, og at fotsmertene kan forsvinne når koalisjonen har blitt komplett og leddet er helt avstivet. Reseksjoner av talo-kalkaneale koalisjoner er mer uforutsigbare enn kalkaneo-navikulare koalisjoner og man bør derfor være noe mer tilbakeholden med kirurgi av disse pasientene.

• Ved observasjon er det naturlig å kontrollere funksjon, bevegelighet og smerter 1-2 ganger i året.
• Etter gipsbehandling anbefales klinisk kontroll med fjerning av gips etter 6-8 uker, deretter som ved observasjon.
• Etter kirurgi anbefales klinisk kontroll etter 4-6 uker for å tilse funksjon, smerter og bevegelighet.

Komplikasjoner inkluderer tilbakevendende smerter, redusert bevegelighet, ny koalisjon eller manglende smertelindring. Ved talokalkaneal koalisjon er risikoen for residiv høyere. Hos pasienter som får utført reseksjon uten interposisjon av bløtvev, kan det bli tilbakefall av koalisjonen.

Tilnærmingen er primært avventende eller konservativ, og de fleste trenger ikke behandling.

For barn og ungdom som trenger behandling vil ca 3 av 4 bli smertefrie og godt fungerende.