Tung pust er vanlig i livets sluttfase ved mange sykdommer. Ca. 50 % med lungekreft plages med dette på slutten av livet, og de fleste KOLS-, hjertesvikt- og lungesykdomspasienter opplever tung pust i sykdomsforløpet.

Lungekreft eller metastaser fra andre kreftsykdommer, astma, KOLS, lungefibrose, pneumoni, hjertesvikt, hjertesykdom, lungeemboli, nyresvikt, anemi og nevrologiske sykdommer som ALS og MS.

Inngår i screeningsinstrumenter, f.eks. ESAS-r. Angst, redsel og stress spiller sterkt inn på opplevelsen av tung pust og det er ikke alltid samsvar mellom objektive funn og pasientens opplevelse. Derfor anbefales holistisk utredning.

Tung pust kan vurderes etter British Medical Research Council (BMRC)-kriterier som ofte brukes ved KOLS.

Generelt

• Behandle eventuelle reversible årsaker; infeksjon, pleuravæske, anemi, arytmi, lungeemboli, astma eller hypoksi.
• Optimaliser bestående behandling.
• Anerkjenn angst og redsel.

Lindring av akutt dyspné i terminal fase: se Den døende pasienten og Lindrende skrin.

Ikke-farmakologisk behandling

• Gi informasjon, omsorg og formidle trygghet for pasient og pårørende. Spesielt informer om hva vi kan gjøre ved forverring.
• Gunstig sengeleie (sitte opp/sideleie med hevet overkropp), eventuelt sitte fremoverbøyd med god støtte, åpent vindu, vifte, kulde mot ansikt, kjølig klut mot panne.
• Instruksjon i pusteteknikk og avspenning. Ofte god hjelp av lungefysioterapi; leppepusteteknikk, PEP-fløyte, avspenningsøvelser etc.

Oksygen

• Oksygenbehandling har ikke vist seg å redusere dyspné hos palliative pasienter. Dette i motsetning til ved akutt tilstander med hypoksi hvor høykonsentrert oksygen er en del av behandlingen. Oksygen skal derfor ikke brukes rutinemessig for tungpusthet hvis det ikke er hypoksi (SpO2 < 90 %). Lungesykdommer, som KOLS og lungefibrose, kan ha nytte av langtidsbehandling med oksygen i aktivitet.
• Noen pasienter opplever effekt av lufttilførsel (romluft på nese, maske eller vifte) og dette bør forsøkes først for å kunne sammenligne med ev. tilsetning av oksygen. En kort test (10–15 min oksygentilførsel) kan forsøkes for å vurdere subjektiv effekt. Grad av tungpusthet og ikke oksygenmetning (SpO₂) bør brukes som mål.
• Oksygenbehandling kan ha negative effekter; pasienten kan bli mindre mobil, det blir mer fokus på utstyr og intervensjon og det kan oppstå praktiske utfordringer som reduserer hjemmetid. Langtidsbruk kan gi sårhet i nesen.

Opioider

• Morfin i døgndoser på 10–30 mg p.o. for å redusere tungpust hos opioidnaive pasienter er godt dokumentert, selv om effekten ikke er stor (ca. 1 på NRS). Oksykodon er ikke funnet sikkert effektivt, men effekt er sannsynlig. Dette gjelder for kreftpasienter, hjertesviktpasienter og lungesykdomspasienter (f.eks. KOLS), men opioider hjelper i liten grad for anstrengelsesdyspné. Opioider anbefales derfor kun til pasienter med hviledyspné.
• Hos de som allerede står på opioider kan dosen økes med 20–50 % avhengig av symptombyrde og opioidbivirkninger.
• Inhalasjon av opioider anbefales ikke utenfor studier. Bronkospasme er en fryktet bivirkning av morfininhalasjon.

Tumorrettet behandling

Tumorrettet behandling for å redusere forsnevring hvis hensiktsmessig. Aktuelle behandlinger kan være kjemoterapi, strålebehandling, laser og kauteterisering (etsing eller brenning av vev).

*Valg av dose ved oppstart avgjøres ut fra sårbarhet. Eldre eller skrøpelige bør trolig ha en variant av langsom titrering.

Benzodiazepiner

• • Reduserer ikke tungpustethet i seg selv, men kan være viktig for behandling av angstkomponenten/betinget tungpusthet.
  • Studier har ikke vist sikker effekt og regnes derfor som 2. eller 3. linje medikament for tungpust.
  • Midazolam er det mest studerte medikamentet. Gis i doser på 1–20 mg/24 timer eller 1–2 mg s.c. ved behov opptil hvert 30. min. Alternativer er perorale midler som diazepam 2,5–10 mg x 3 p.o., eller oksazepam 5–15 mg inntil x3 p.o.
  • Brukes ofte i lav dose i kombinasjon med opioid og må da titreres sakte inn pga. potensering av den respirasjonsdempende effekten. Hos en opioidnaiv eller skrøpelig pasient er samtidig oppstart med benzodiazepin og opioid forbundet med økt risiko for respirasjonsstans.
  • I livets sluttfase er kombinasjonen av morfin og midazolam mer effektiv enn disse alene. Vanlig dosering av midazolam i denne sammenheng er 1–2 mg s.c. hver ½-1 time ved behov (titrering) eller 10 mg s.c./24 t. Sjeldent ytterligere effekt av doser > 20 mg. Se Lindrende skrin for detaljer.

Pleuravæske

Pleuravæske gir oftest dyspné, men kan også gi sirkulasjonsutfordringer. Typiske funn ved auskultasjon er asymmetrisk nedsatt respirasjonslyd basalt, samt manglende luftholdighet ved perkusjon. Pleuravæske skyldes oftest lekkasje eller væskeproduksjon i pleura som igjen er forårsaket av maligne celler (karsinomatose).

Tiltak

Pleuratapping

Utføres vanligvis av radiologer ved hjelp av ultralyd, og krever sykehuskontakt ev. innleggelse. Før planlagt pleuratapping må ev. antikoagulasjonsbehandling avklares for å hindre unødvendig oppmøte. Oftest anbefales det å kun tappe 1–1,5 l om gangen. Ved antatt persisterende behov anbefales et av to alternativer:

• Anleggelse av persisterende drenasje (f.eks. PleurX®). Drenet/PleurX® er et tunnelert silikonkateter som legges på radiologiske avdelinger og kan ligge lenge. Med minimal opplæring kan drenet håndteres i hjemmet av helsepersonell, pårørende eller ev. pasienten. Selve tapping tar ca. 15 min, se prosedyre for tapping av pleuravæske og ascites. Tappehyppighet styres etter symptomer. Ofte er annenhver dag anbefalt, men daglig tapping vs. annenhverdag øker sannsynligheten for spontan sklerosering (ca. 45 % vs. 15 %).
• Pleurodese (sklerosering). Dette krever drensinnleggelse på sykehus slik at lungen «står i vegg» før man installerer bleomycin, talkum, mepakrinhydroklorid eller doksysyklin. Talkum og torakoskopisk installasjon har best dokumentasjon, se prosedyre, OUS
• Spesielle forhold:
• Ved lokulamenter (væskefylte hulrom) som vanskeliggjør drenasje kan man vurdere streptokinase for å løse opp bindevevsdrag før ev. pleurodese/persisterende drenasje.
• For pasienter hvor man også ønsker å redusere produksjonen, kan man vurdere installasjon av kjemoterapi (mitoksantron). Mitoksantron er potensielt effektivt ved lymfom eller brystkreft.

Flytskjema for vurdering av drensinnleggelse

Figur utarbeidet av lindring i nord basert på Feller-Kopman et al., 2018.