Hulfot nevrogen

Nevrogen hulfot, eller pes cavus, er en deformitet som skyldes ubalanse i fotens muskler, som ofte er forårsaket av en underliggende nevrologisk tilstand. Blant de vanligste årsakene hos barn er Charcot-Marie-Tooth (CMT) sykdom, myelomeningocele (MMC), og andre nevromuskulære lidelser som påvirker muskelkontrollen. Nevrogen hulfot kan enten være medfødt eller gradvis utvikle seg med alder, avhengig av den nevrologiske tilstanden. Det er viktig å skille mellom stabile og progredierende tilstander, da dette påvirker behandlingsstrategi og prognose.

Målet med behandlingen er å bremse utviklingen av deformiteten, opprettholde fotens fleksibilitet og balanse, og hindre ytterligere funksjonstap. Tidlig og grundig utredning er avgjørende for å etablere en effektiv behandlingsplan.

Barn som utvikler cavusfot gradvis når de blir eldre må utredes i forhold til nevrologisk sykdom. Okkult dysrafisme, perifer nevropati eller intraspinal patologi kan være en årsak til gradvis økende cavusfot og må derfor utredes for før man kan legge en ortopedisk behandlingsplan. Det vil være av stor betydning om tilstanden er stasjonær eller progredierende. Den mest kjente årsaken til ervervet hulfot er Charcot-Marie-Tooth (CMT).

Hovedregelen for barn med nevrologisk cavusfot er at man så tidlig som mulig bør forsøke å korrigere de deformerende kreftene på foten for å forsinke deformitetsutviklingen. Grundig nevrologisk utredning og forståelse for og kunnskap om bakgrunnen for deformitetsutviklingen vil derfor være avgjørende for et godt behandlingsforløp. Spesielt viktig vil det være å avvente benet kirurgi, og avstivning av ledd spesielt, for å unngå vekstforstyrrelse, tap av fleksibilitet, og påføring av ytterligere deformitet.

Det tilstrebes at foten korrigeres for deformitet, at foten holdes fleksibel og at muskelbalansen opprettholdes. På illustrasjonene under ser man henholdsvis en fot med normal muskelbalanse og en cavusfot med patologisk muskelbalanse.

Familien må få informasjon om at foten ved progredierende tilstander vil trenge gjentatte behandlinger og kirurgi for å holde foten så funksjonell som mulig. Jevnlige kontroller er derfor viktig for monitorering av tilstanden og deformitetsutviklingen.

Det vanligste er derfor først å gjøre bløtdelsbalansering, senetransposisjoner og konservative tiltak, som gipsinger, bruk av en støttende fotseng for fordeling av trykk og stabilisering av hælen for å unngå overtråkk. Bløtdelsbalanseringen kan innebære plantar fasciotomi, eventuelt med tillegg av utløsning av alle mediale strukturer,

Fotdeformiteten karakteriseres ved for høy lengdebue (cavus), økt plantarfleksjon av 1. stråle som medvirker til pronasjon av forfoten og varus i bakfoten. I tillegg kan det forekomme adduksjonsstilling av forfoten. Ved testing avklares om bakfotvarus er rigid eller fleksibel.

Manglende dorsalfleksjonskraft gir droppfot med påfallende gange med høye kneløft. I verste fall har pasienten problemer med å gå på grunn av manglende stabilitet i føttene, kraftsvikt, spissfot, droppfot og redusert balanse.

Pasienten kan fortelle om:

• overtråkk pga supinasjonsstilling av foten
• smerter langs laterale fotrand pga økt belastning
• callositeter pga punktvis belastning, typisk under 1. MTP og basis av 5. MT
• Plantar fasciitt
• Plager fra klotær pga trykk mot skosåle og overlær.

Et konvensjonelt røntgenbilde front/side av foten vil gjøre det mulig å gjøre de målinger som er nødvendig i forbindelse med en korrigerende operasjon.

Det anbefales å gjøre målinger av:

• Calcaneus' stigningsvinkel
• Talo-1.MT vinkel i sideplan

Coleman block test avslører om varusstillingen i hælen er rigid eller fleksibel. Dersom en plantarflektert 1. stråle vrir hælen over i varus vil testen vise om subtalus-leddet er fleksibelt (bevegelig) eller ikke. Hælen og subtalusleddet er rigid dersom hælen fortsetter å stå i varus etter avlastning av 1. stråle.

Kort akillessene er ofte et problem fordi tilstanden medfører økt forfotsbelastning og smerter. Ved bruk av Silvferskiolds test skiller man mellom stramhet i triceps med strakt og bøyd kne for å teste om stramheten sitter i gastrocnemius eller ikke.

Føtter (og ankler) skal vurderes systematisk. Det kan være nyttig å bruke følgende kriterier for observasjon, undersøkelse og vurdering:

• Deformitet – belastet og ubelastet – statisk og dynamisk.
• Fleksibilitet – kontraktur, stabilitet, lar foten seg rettstille, osv?
• Muskelbalanse – kraft, selektiv motorisk kontroll, evne til å rettstille – dynamisk/statisk.

• Dorsal fleksjonsevne – passivt, aktivt
• Talar tilt test – hælens posisjon og bevegelsesmønster
• ROM i alle fotens segmenter – passivt og aktivt
• Kraft i alle fotens segmenter, spesielt med tanke på muskulær imbalanse.

Differensialdiagnoser

• Idiopatisk hulfot: kan oppstå uten nevrologisk årsak.
• Spastisk pes cavus: forårsaket av cerebral parese.
• Posttraumatisk cavusfot: etter alvorlig skade i fot eller ankel.

Nevrogen hulfot klassifiseres gjerne etter graden av stivhet, deformitet og den underliggende årsaken:

• Fleksibel/ridig: Avgjør muligheten for korrigerende behandling uten behov for artrodese.
• Grad av deformitet: Enkeltstående cavus, bakfotvarus, forfot adductus og klotær.
• Nevrologisk årsak: Klassifisering basert på type og alvorlighetsgrad av underliggende nevrologisk tilstand.

Første tiltak vil være å gjøre konservative tiltak, som gipsinger, bruk av en støttende fotseng for fordeling av trykk og stabilisering av hælen for å unngå overtråkk, deretter bløtdelsbalansering og senetransposisjoner.

Bløtdelsbalanseringen kan innebære plantar fasciotomi, eventuelt med tillegg av utløsning av alle mediale strukturer, såkalt Steindler-stripping.

Vanlige seneoperasjoner er akillesforlengelse og anticus- eller posticus-transposisjon – helt eller delvis - til lateralsiden av foten, samt transposisjon av peroneus longus til peroneus brevis. Distalt på foten kan man bedre dorsalløftet ved å transponere ekstensor hallucis longus (EHL) til hodet av 1. metatars, den såkalte Jones’ prosedyren.

Senere i forløpet, og ved uttalt pes cavus, kan det være aktuelt og gjøre korrigerende osteotomier, for eksempel lateralisering av tuber calcanei eller dorsalflekterende osteotomi av enten 1. cuneiforme eller 1. metatars. Det er også mulig å gjøre en lukket kileosteotomi gjennom hele tarsus (Cole) for å gi et samlet løft av forfoten der hvor bløtdelsbalansering ikke har effekt, for eksempel ved rigid og uttalt cavusfot.

Røntgenbildene under viser en hulfot før og etter korreksjon med Cole-osteotomi.

Artrodeser, spesielt trippelartrodese, er vist å gi dårligere resultater, og bør kun brukes som en salvage prosedyre når alle andre tiltak er forsøkt og har vært mislykket.

• Vurder spesialsko, men mange vil ha utmerket funksjon med kommersielle, lette sko som gir tilstrekkelig støtte. Fotsenger for trykkavlastning vil ofte være indisert.
• Bruk av AFO kan være indisert og må vurderes individuelt. AFO kan særlig være aktuelt ved instabilitet, droppfot, kraftsvikt og redusert balanse.
• Oppfølging fra lokal fysioterapeut kan være indisert i noen tilfeller - vurderes individuet. Fokus på normalisering av gange, styrke, muskelkontroll, balanse, osv.

• Regelmessige kontroller ved ukomplisert hulfot er neppe indisert, men ettersom tilstanden ofte er progredierende må man forvente gjentatte vurderinger med tanke på evt kirurgi eller nye hjelpemidler.
• Postoperativ kontroll gjøres som regel 6-8 uker etter osteotomier og seneflyttinger, 8 uker etter atrodeser.
• Vurder kontroll ca 4 mndr etter tilheling for å vurdere resultatet etter operasjonen og eventuelle tiltak/hjelpemidler.

Vanlige komplikasjoner inkluderer:

• Perioperative komplikasjoner: infeksjon, forsinket tilheling og stivhet.
• Vekstforstyrrelser: Risikoen for vekstforstyrrelser øker ved kirurgiske inngrep i vekstsonene.
• Gjenværende deformitet: Tilbakefall av deformiteten eller behov for ytterligere kirurgi.
• Muskulær ubalanse: Økt risiko for droppfot og svakhet i fotleddet.

Prognosen for nevrogen hulfot varierer med den underliggende årsaken. Barn med stabile nevrologiske tilstander kan oppnå god funksjon etter tidlig behandling, mens progredierende tilstander som CMT ofte krever gjentatte inngrep for å opprettholde funksjon. Pasienten må forvente jevnlige behandlinger og tilpasninger i takt med sykdomsutviklingen.