Bruk av prokalsitonin til antibiotikastyring

Prokalsitonin (PCT) er et prohormon for kalsitonin, og syntesen er begrenset til neuroendokrine celler i tyroidea ved fravær av systemisk inflammasjon.

Hos friske personer finnes PCT derfor i svært lave konsentrasjoner i blod.

 

Ved systemisk inflammasjon forårsaket av bakteriell infeksjon, vil PCT dannes i nesten alle celler og skilles ut i blodbanen. Jo mer alvorlig bakteriell infeksjon, desto høyere er som regel konsentrasjonen av PCT. Analysen brukes derfor som en tidlig infeksjons- og sepsismarkør. Konsentrasjonen øker raskt ved bakteriell infeksjon og synker relativt raskt ved vellykket behandling av infeksjonen.

Stigning av PCT kan i mange tilfeller påvises allerede 4-6 timer etter sykdomsdebut. PCT stiger i liten grad ved mindre alvorlige, lokaliserte bakterielle infeksjoner (f.eks. cystitt, tonsillitt, sinusitt, ukompliserte hudinfeksjoner og abscesser) og ved virale infeksjoner, men PCT-økning kan også sees ved enkelte virusinfeksjoner. PCT kan også øke ved ikke-bakterielle infeksjoner som systemiske soppinfeksjoner og ved malaria. PCT øker også i visse situasjoner uten at det foreligger infeksjon, f.eks. postoperativt, etter større traumer, alvorlige brannskader, de første dagene etter fødsel, hos nyfødte og ved småcellet lungecancer, tyroideacancer og carcinoid.

 

Nyresvikt kan gi økt PCT, mens hemodialyse kan føre til rask reduksjon av PCT-konsentrasjonen.

 PCT anses som et verktøy for antibiotikastyring, etter modell fra Oslo Universitetssykehus, Ullevål, som i 2017 utførte en Mini-metodevurdering (1). En tommelfingerregel er derfor at PCT kun skal bestilles dersom et PCT-resultat lavere enn beslutningsgrensen fører til at man unnlater å starte med antibiotika eller seponerer antibiotika.

PCT resultatet må alltid vurderes sammen med pasientens kliniske tilstand og resultat fra andre undersøkelser. Den klareste indikasjonen er for styring av seponering av antibiotika på intensivavdelinger.

 

PCT-styrt seponering av antibiotika bør ikke benyttes for pasienter med immunsvekkelse (f.eks. nøytropeni) eller ved spesielle infeksjoner hvor det er etablert at det er nødvendig med lang behandlingstid (f. eks. endokarditt). Dersom pasientens tilstand ikke tillater at man kan avslutte antibiotika er hovedregelen at man ikke bør bestille PCT. Når formålet er styring av seponering av antibiotika vil det i mange tilfeller være nødvendig å bestille PCT tidlig i forløpet for å definere topp‐punktet. Enkelte randomiserte kontrollerte studier indikerer at rekvirering av PCT og oppfølging av PCT resultater på pasienter der det ikke foreligger mistanke om infeksjon, kan føre til økt sykelighet og antibiotikabruk (2). I tillegg er PCT en kostbar analyse, og et overforbruk vil kunne gå utover laboratoriets tilbud på andre områder.

1. Voksne intensivpasienter

PCT-styrt seponering av antibiotika kan redusere varigheten av antibiotikabehandling og anses som trygt forutsatt at det også gjøres en klinisk vurdering. Seponering av antibiotika vurderes når PCT har falt med minst 80% fra toppverdi eller til < 0,50 µg/L (i henhold til kriterier fra De Jong et al (3) og retningslinjer som benyttes på Intensivavdelingen ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

 

PCT-styrt oppstart av antibiotika for intensivpasienter med mistenkt infeksjon er kontroversielt. Det har liten effekt på antibiotikabruk og kan medføre høyere dødelighet (2). PCT bør derfor som hovedregel ikke brukes til å vurdere oppstart av antibiotikabehandling hos intensivpasienter.

 

2. Voksne pasienter utenfor intensivavdeling

PCT kan være nyttig til å styre seponering av antibiotika ved samfunnservervet pneumoni eller mistanke om pneumoni. PCT anbefales da vanligvis målt ved diagnosetidspunkt og deretter annenhver dag.

 

Styring av oppstart av antibiotika ved samfunnservervet pneumoni er mer kontroversielt og bør reserveres for de minst syke pasientene. Lav PCT tilsier at pneumoni er mindre sannsynlig, men utelukker det ikke. PCT stiger vanligvis betydelig ved sepsis, men det er gjort få studier på pasienter med sepsis eller spørsmål om sepsis utenfor intensivavdelinger. Forøvrig er det viktig å være klar over at PCT ikke nødvendigvis øker betydelig ved alle typer bakterielle infeksjoner, f.eks. atypiske pneumonier. PCT er derfor lite egnet som en generell infeksjonsmarkør til å utelukke bakteriell infeksjon. Ved bruk av PCT bør det foreligge en definert mistanke om en bestemt type infeksjon der det er kjent at PCT stiger, og det bør finnes en godt etablert beslutningsgrense.

 

I randomiserte kontrollerte studier der man har sett på diagnostikk og oppfølging av bakteriell luftveisinfeksjon utenfor intensivavdelinger blir antibiotika vanligvis tilrådet ved verdi >0,25 µg/L og sterkt anbefalt ved >0,5 µg/L (4). Ved verdi < 0,25 µg/L blir antibiotika frarådet og ved verdi < 0,1 µg/L sterk frarådet. PCT bør i slike tilfeller gjentas etter 6-24 timer.

3. Barn
Nytteverdien av PCT er best dokumentert ved spørsmål om sepsis for nyfødte barn eldre enn tre dager. Nyfødte har normalt økt PCT de tre første levedøgn (5).

 

Figuren er hentet fra (6).

Det finnes svært lite dokumentasjon for nytteverdien av PCT på intensivavdelinger for barn eldre enn nyfødtalder. For barn utenfor intensivavdelinger er det mulig at PCT kan være nyttig i diagnostikk av samfunnservervet pneumoni. Som for voksne gjelder det at PCT ikke kan oppfattes som en generell infeksjonsmarkør som er egnet til å utelukke bakteriell infeksjon generelt, men PCT-styrt seponering av antibiotika kan redusere varigheten av antibiotikabehandling (7).

 

3.4 Figur som oppsummerer evidens for nytteverdi av PCT ved ulike diagnoser (8).