Fistler

• Anbefaler at gynekologiske fistler behandles av personell med spesiell kompetanse innen feltet. I Norge finnes dette ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler, Gynekologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, Bergen.
• Foreslår at nyoppstått fistel som komplikasjon til kirurgi eller annet traume kan vurderes operert innen ett til to døgn, ellers bør man vente til inflammasjon er borte. Bruk av avlastende stomi vurderes individuelt.
• Anbefaler innleggelse av kateter med hevertprinsipp i påvente av operasjon for blærefistel. Hiprexprofylakse anbefales når man har kateter.
• Foreslås at lokalt østrogen gis til postmenopausale pasienter, spesielt før/etter operasjon.
• Anbefaler antibiotikaprofylakse ved enterofisteloperasjon.
• Anbefaler at fistulerende inflammatorisk tarmsykdom primærbehandles medikamentelt.

En patologisk kommunikasjon mellom genitalia og urinveier, tarm, hud eller abdominalhulen (det siste er meget sjeldent og vil ikke bli omtalt nærmere).

• Urogenitale fistler: fra ureter, blære eller uretra til uterus eller vagina.
• Enterogenitale fistler: fra tynntarm, tykktarm, rektum eller anus (nedenfor dentatalinjen, ca 3 cm fra analåpningen) til uterus, vagina eller perineum.
• Vaginokutane fistler: fra vagina til perineum (sjeldent til bukvegg).

Perianale fistler (fra analkanalen til hud) som ikke er oppstått etter obstetrisk/gynekologisk inngrep vil vanligvis behandles av gastrokirurger (blir ikke klassifisert som gynekologisk tilstand).

Obstetriske fistler er sjeldne i Norge og rammer 16/100 0001. Hyppigere forekomst i land med utilstrekkelig svangerskaps- og fødselsomsorg, der 2/1000 kvinner lever med fistel2.

I industrialiserte land forekommer gynekologiske fistler med en årlig insidens på 6/10 0003, oftest som komplikasjon til kirurgi4. I Skandinavia er insidens av gynekologiske fistler 1/1000 og 0,1/1000 etter henholdsvis laparoskopisk og abdominal hysterektomi5.

Forekomst er vesentlig høyere ved cancerkirurgi, opptil 3/1006.

Inflammatorisk tarmsykdom er den nest vanligste årsak til enterogenitale fistler. Ved divertikulitt har tidligere hysterektomerte kvinner tre ganger så stor risiko for å utvikle fistel som ikke-hysterektomerte7.

Etter strålebehandling for cervixcancer oppstår vesikovaginal fistel hos 0,6-2 %, og rektovaginal fistel hos 1-2 % av pasientene avhengig av sykdomsstadium89. Etter preoperativ strålebehandling ved rektumcancer er enterogenitale fistler rapportert hos opptil 17 %10.

Traumatisk

• Obstetrisk: obstruert fødsel med trykknekrose (utviklingsland), uterusruptur, blære- og ureterskade etter keisersnitt og annen kirurgi i svangerskapet, enterogenitale fistler etter skade av bekkenbunnen (traumatisk forløsning).

• Kirurgisk: skader etter kirurgi i bekkenet som hysterektomi (vaginalt, laparoskopisk eller abdominalt), blære- eller tarmkirurgiske inngrep, vaginal kirurgi for prolaps/inkontinens, evt. senskader av nett-/båndimplantat med suturering inn i urinveier/tarm. Traumatiske fistler blir sjeldent erkjent peroperativt.
  • Dårlig oversikt, blødning og teknisk krevende prosedyrer (omfattende cancerkirurgi), postoperativ infeksjon og nedsatt ernæring- og almenntilstand øker risiko for utvikling av fistel.
  • Kvinner som tidligere er hysterektomerte synes å ha større risiko for fistel i forbindelse med divertikulitt7.
  • Røyking gir dårlig sårtilheling og øker risiko for fistel etter traume og strålebehandling11.
  • Stråledose og ledsagende kjemoterapi/kirurgi øker risiko for fistler ved kreftbehandling.
• Vold og traumer mot genitalia (sjeldent).

Cancer

• Tumorgjennombrudd.
• Stråleskade.

Inflammasjon

• Inflammatorisk tarmsykdom: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt.
• Infeksjonstilstander: colondivertikulitt, uretradivertikkulitt, bartholinitt, perineale-fistler og -abscesser og postoperativ- og postpartuminfeksjon.

Medfødte misdannelser (sjeldent)

De fleste medfødte uro- og enterogenital fistler oppdages og behandles i tidlig barnealder, men enkelte blir diagnostisert senere, også i voksen alder.

Symptomer

• Ved urogenitale fistler sees ofte kontinuerlig lekkasje av urin (både dag og natt). Ved større blærefistler opphører normal vannlatning. Ved ureterfistler er det kontinuerlig lekkasje i tillegg til vanlig vannlatning.
• Ved enterogenitale fistler er det lekkasje av luft fra vagina som ikke er stillingsavhengig, som oftes merkes ved garrulitas. I tillegg soiling/ avføring fra vagina, særlig ved løs avføring.
• Ved traumatisk fistel oppstår gjerne lekkasje av urin eller luft/avføring fra skjeden eller perineum like etter fødsel eller operasjon på bekkenorgan.
• Strålefistler kan oppstå flere år etter strålebehandlingen.
• Inflammatoriske fistler ledsages ofte av smerter.

Gynekologisk undersøkelse

• Se etter fistelåpninger på fremvegg/vaginaltopp med renning av urin, på bakvegg/perineum hvor brunlig utflod/faeces kan eksprimeres. Evt. se etter urindermatitt i vulva (sjeldent i norsk setting).
• Fistelåpninger kan forsøkes sondert med tynn sonde.
• Blåfarge (Methylenblått): Ved mistanke om urogenital fistel installeres 3 ampuller methylenblått blandet i 300 ml NaCl med Lofric-kateter til blæra. Kateteret seponeres deretter og man inspiserer etter blåfargegjennomgang til vagina. Ved mistanke om små fistler kan det være nødvendig å legge inn rene tupfere i vagina og be pasienten gå omkring en stund før man tar henne tilbake. Ved negativ blåfargetest, men fuktig fargeløs tupfer, mistenkes ureterfistel.
• Ved små mengder klar væske i vagina kan eksempelvis kreatininbestemmelse utføres for å påvise urin.
• Ved mistanke om enterovaginal fistel kan 1 ampulle ufortynnet methylenblått injiseres via tynn veneflon i suspekte åpninger i bakvegg/perineum etter at ren tupfer er lagt i anus. Alternativt kan methylenblått blandet i xylocaingel settes i rektum og tupfer legges i vagina. Blåfargegjennomgang til rektum/vagina/hud bekrefter enterogenital fistel.

Cysto-/urethraskopi eller ano-/rektoskopi

• Er ofte nødvendig for å kartlegge omfanget av fistelen.

Undersøkelse i narkose

• Vil ofte være nødvendig som ledd i operasjonsplanleggingen men noen ganger også for sikkert å påvise eller utelukke små og høye fistler og forgreninger (ureter- eller tykk- og tynntarmsfistler). Da vil man samtidig kunne gjøre cystoskopi, urethraskopi og sondere ureteres eller utføre ano-/rektoskopi.

Biopsi

• Er indisert ved cancerdiagnose/residivmistanke.

Bildediagnostikk

• Ultralyd kan visualisere fistel direkte, evt. ledsagende abscesser ved enterofistler. Ved urinveisfistler kan påvisbar ureterjet bidra til å avkrefte ureteraffeksjon.
• CT/MRI urinveier (med iv kontrast) ved mistenkt ureterlesjon eller affeksjon av uterus/cervix.
• CT cystografi (med kontrast installert i urinblæra via kateter) er mulig ved mistanke om blærefistel men cystoskopi ansees bedre mhp å kunne vurdere operabilitet/ureternærhet.
• CT/MRI bekken (med drikkekontrast) ved høye tarmfistler, mistenkt uterus/cervixaffeksjon og ved cancer- og strålefistler12.
• Fistulografi med kontrast injisert i fistelåpning er et alternativ til direkte sondering/blåfargeinjeksjon ved GU under generell anestesi.

• Stress- og urgeinkontinens.
• Vaginitt.
• Sekretstagnasjon ved anatomisk endret vaginalakse etter rektumamputasjon.
• Tubecancer.
• Vulvainfeksjoner (bartholinitt, follikulitt).
• Kroniske sinus i genitalområdet.
• Perianale fistler.
• Analinkontinens.

Gynekologiske fistler er sjeldne, har relativ høy risiko for residiv og har størst suksessrate ved første behandlingsforsøk. Fra 2012 er Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler etablert ved Gynekologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, for å sikre alle pasienter tilbud om kompetent behandling uavhengig av bosted. Ved sterk mistanke om eller bekreftet fistel bør senteret kontaktes slik at plan for behandling kan legges og dokumenteres.

Urogenitale fistler

Traumatiske fistler

• Ved fistulerende skade (urin/tarmperforasjon til genitalia) påvist innen ett-to døgn etter traume eller kirurgisk skade kan man vurdere umiddelbar operasjon.
• Forøvrig er urinkateter primærbehandling ved urogenitale fistler. Ca. 10 % kan tilhele i løpet av 4-12 uker uten kirurgi1314. Silikonkateter innlegges så fort diagnosen er bekreftet. Kateterposen må henge lavt (under kneet/nedenfor sengekanten) for å sikre god drenasje (hevertprinsipp).
• Kirurgisk behandling er nødvendig hos de 90 % der urinveisfistelen ikke lukker seg med kateter.
• Optimalt tidspunkt for operasjon er når all lokal inflammasjon er borte og pasienten er i god almenntilstand.
• Ved ureterfistel forsøkes innleggelse av J-J-stent eller ureterkateter. Ved hydronefrose avlastning med pyelostomikateter
• Antibiotikaprofylakse er ikke indisert15, men bruk metenaminhippurat (Hiprex®) så lenge pasienten har kateter16 da dette reduserer risikoen for urinveisinfeksjoner17.
• Østrogen (lokalt eller systemisk) vil kunne bidra til best mulige slimhinneforhold hos postmenopausale kvinner.

• Vaginal fistelplastikk utført av kyndig operatør gir godt resultat for blære- og uretrafistler1318. Vaginal prosedyre foretrekkes, hvis mulig, da det for de fleste gir mindre kirurgisk traume, mindre blødninger og kortere hospitalisering, i forhold til abdominal prosedyre.
• Hvis fistelen(e) er forårsaket av bånd eller nett må dette fjernes for å oppnå god tilheling. Dette er teknisk krevende og bør gjøres ved en spesialavdeling.
• Abdominal eller laparoskopisk prosedyre19 (ureterreimplantasjon) vurderes ved høye urogenitale fistler (ureter- og uterusfistler)14.
• Etter vaginal fistelplastikk kan pasienten oftest utskrives første postoperative dag når vaginaltampong med østrogenkrem er fjernet, kateteret fungerer godt og pasienten er blitt fortrolig med hevertprinsippet.
• Kateterdrenasje (hevertprisnipp, se over) i 7-14 dager postoperativt20.

Cancer

• Fistel pga. cancerinnvekst eller stråleskade krever tverrfaglig team-arbeid, som inkluderer urolog og onkolog. Beste behandlingsalternativ er ofte permanent deviasjon (pyelostomi/Brickerblære)1321. Hyperbarmedisinsk behandling kan forsøkes som tilleggsbehandling der det er påvist stråleskadet blære eller tarm11.

Inflammasjon

• Fistel til urinveiene pga inflammasjon er sjeldent. Kateterbehandling og sanering av inflammasjon/infeksjon er primærbehandling. Kirurgisk lukning utføres dersom sanering av infeksjon/ inflammasjon og kateterbehandling ikke fører til spontan lukning.

Medfødte misdannelser

• Kirurgisk lukning når diagnosen er stilt og omfanget av misdannelsen tilstrekkelig kartlagt. Ofte er abdominal tilgang nødvendig (eks. ektopisk ureter).

Enterogenitale fistler

Traumatiske / kirurgiske/ obstetriske fistler

• Ved traumatisk fistel som oppdages innen ett-to døgn kan man lukke i akuttfasen.
• Ved postoperativ eller obstetrisk fistel med nekrose eller inflammasjon i vevet bør man vente med fistelplastikk til infeksjon og inflammasjon er sanert, ofte 4-12 uker.
• Avlastende stomi kan vurderes der man forventer komplisert lukning av fistelen pga høy, stor, eller sirkumferensiell fistel, eller residiv med mye arrvev (sjeldent i norsk setting).
• Østrogen preoperativt kan tilbys for å optimalisere slimhinner.
• Flytende føde i to døgn og tømning kvelden før operasjon er vanlig forbehandling.
• Vaginal fistelplastikk utført av kyndig operatør gir godt resultat for enterogenitale fistler11322.
• Abdominal prosedyre vurderes ved høye tarmfistler (kolon/tynntarm).
• Antibiotikaprofylakse preoperativt er indisert2324.
• Etter vaginal fistelplastikk kan pasienten oftest utskrives første postoperative dag når vaginaltampong med østrogenkrem er fjernet.
• Kontinuere bløtgjørende postoperativt.

Cancer

• Fistel pga cancerinnvekst eller stråleskade krever tverrfaglig samarbeid, som inkluderer gastrokirurg, onkolog, plastikkirurg og gynekolog11. Disse har dårligere tilheling og vil oftere kreve permanent avlastning (enterostomi)1322. Hyperbarmedisinsk behandling kan forsøkes som tilleggsbehandling dersom det er påvist stråleskadet blære eller tarm11.

Inflammasjon / inflammatorisk tarmsykdom

• Forutsetter tverrfaglig team, som inkluderer gastromedisiner, gastrokirurg og gynekolog, og som kan styre behandlingen over lang tid.
• Medikamentell behandling gir symptomlindring (redusert smerter/diaré) og kan få fistler til å gro og redusere fistelresidiv25.
• Avlastende enterostomi kan bli nødvendig tilleggsbehandling.
• Aktiv inflammasjonskontroll, setondrenasje for å unngå abscedering (se figur 1) og reduksjon av symptomer er vesentlig for å optimalisere evt. kirurgisk lukning av fistelen.

Figur 1: Setondrenasje, her illustrert ved 0-uresorberbare suturtråder trædd fra fistelens vaginalåpning (øverst i fig), ned gjennom til rektum og ut gjennom analåpningen (nederst i fig). Trådene er knyttet løst, disse sikrer drenasje og hindrer abscessdannelse mens medikamentell behandling reduserer underliggende inflammasjon.

Medfødte misdannelser

• Kirurgisk lukning, ofte i samarbeid med gastrokirurg, når diagnosen er stilt og omfanget av misdannelsen tilstrekkelig kartlagt.

Enterostomi

Kan være nødvendig som ledd i behandling ved høye fistler (kolon/ileum) samt ved fistler som er inflammatorisk betinget eller forårsaket av strålebehandling22. Ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler har vi erfaring for at stomibehandling alene kan sikre at fistler gror, også uten fistelplastikk13. Vurdering for når man skal anbefale stomi eller ikke må i stor grad individualiseres, både med henhold til pasient- og behandlers preferanse/erfaring, det er lite vitenskapelig evidens å støtte seg på.

Lokal injeksjonsbehandling

Det finnes ulike lokale behandlingsmodaliteter ved anorektale fistler. Fibrinlim og fistel «plugger» har vært forsøkt men suksessraten er lav (< 50 %) og residivraten høy.

• Autolog fettinjeksjon

Er en metode der pasientens fettvev høstes, spinnes ned og så injiseres rundt fistelgangen etter denne er skrapet grundig. Det er foreløpig få/små studier men det er rapportert tilheling hos 63-77 %26.

• Darvadstrocel (Alofisel®)

Dette er «ekspanderte» stamceller fra fettvev som har immunmodulerende og anti-inflammatoriske effekter. Statens Legemiddelkontroll fikk i 2018 gjort en hurtig metodevurdering og gitt tillatelse til slik behandling for kompleks fistulerende Morbus Crohn, der annen behandling har vært forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Dette gjøres p.t kun ved Nasjonalt kompetansesenter for Bekkenbunnssykdommer UNN (Tromsø) og ved Bekkensenteret Ahus (Lørenskog). Behandlingen er foreløpig svært kostbar.

Urogenitale fistler

• Seponering av urinkateter 10-14 dager postoperativt20.
• Ved Nasjonal Behandlingstjeneste for Gynekologiske Fistler er det praksis å cystoskopere i narkose i forbindelse med seponering av kateteret.
• Ytterligere kontroll etter 3 måneder, hvis pasienten ikke er symptomfri, kan avklare andre årsaker til urinlekkasje (overaktiv blære/stressinkontinens).

Enterogenitale fistler

• Kontrollundersøkelse i narkose etter 2-3 måneder. Hvis fistelen er grodd kan en stomi legges tilbake.

• Traumatiske (obstetriske og kirurgiske) fistler har god prognose ved kyndig behandling (18) i dedikerte sentra der 90-98 % oppnår lukning1132227 og gir pasienten økt livskvalitet28. Ved residivoperasjon er suksessraten lavere, 75 %142729.
• Inflammatoriske fistler er del av kroniske sykdomstilstander og lukning oppnås hos 46-78 %, men med risiko for sykdomsoppblussing; permanent enterostomi kan bli nødvendig2225. Røyking er vist å ytterligere øke risiko for fistelresidiv30.
• Strålefistler har minst suksess ved kirurgisk behandling og stor residivrisiko1321; hyperbar oksygenbehandling kan forsøkes som for- og etterbehandling ved slik kirurgi.