Endokarditt

Endokarditt er en endokardial infeksjon på hjerteklaffer eller tilgrensende vev/kardiale implantater. Staphylococcus aureus, viridans-streptokokker og enterokokker vanligste etiologi. Feber, hjertebilyd, septiske embolier og immunologiske fenomener er viktige symptomer/funn. Blodkulturer, ekkokardiografi og kliniske kriterier viktige for diagnosen. Empirisk, intravenøs antibiotika startes på mistanke og gis målrettet ved påvist agens.

Definisjon 
Endokardial infeksjon med mikroorganismer i blodbanen som affiserer hjerteklaff og/eller tilgrensende vev, eventuelt kardiale implantater (se avsnitt om Pacemaker/ICD infeksjoner under).

Klassifikasjon

• Endokarditt på nativ (egen) klaff.
• Proteseendokarditt, inkluderer også kateterimplanterte klaffeproteser og annet fremmedmateriale brukt til reparasjon av hjerteklaffer og andre intrakardielle strukturer.
• Høyresidig endokarditt hos personer som injiserer rusmidler.
•  Infeksjon i relasjon til intrakardiale elektroniske fremmedlegemer (pacemaker/ICD-elektroder) (se også avsnitt om Pacemaker/ICD-infeksjoner).

Forekomst og risikofaktorer 

• Insidensrate er antatt å være 10-14 per 100.000 innbyggere per år i Norge, og ser ut til å være økende.
• Kardiale risikofaktorer er tidligere gjennomgått endokarditt, medfødte og ervervede hjertefeil, klaffeprotese og elektroniske kardiale implantater (pacemaker, ICD; CIED).
• Ikke-kardiale risikofaktorer er injiserende bruk av rusmidler, hemodialysebehandling, immunsuppresjon, nylig tannbehandling og intravasale katetre.

Etiologi

• Stafylokokker (Staphylococcus aureus cirka 30%; koagulase-negative stafylokokker ca. 5%).
• Streptokokker
  • Viridans-streptokokker (alfa-hemolytiske, ca. 25%).
  • Betahemolytiske streptokokker, pneumokokker (sjelden).
  • Abiotrophia og Granulicatella spp. (streptokokklignende bakterier, sjelden).
  • Enterokokker (cirka 18%).
• HACEK-gruppen (Haemophilus spp., Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) (cirka 2%).
• Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp., Cutibacterium acnes, Tropheryma whipplei, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriales og andre bakterier kan en sjelden gang forekomme.
• Candida spp. (sjelden).

• Feber.
• Generelle symptomer og funn: nedsatt allmenntilstand, nattesvette, vekttap.
• Infeksjon eller sepsis uten kjent fokus.
• Symptomer og tegn til septiske embolier i hud, negler, munnhule, nyre, hjerne, skjelett, milt/ lever etc. Ved høyresidig endokarditt og infeksjon i relasjon til pacemaker/ ICD ses ofte multiple lungeinfiltrater/abscesser.
• Nyoppstått bilyd.
• Nyoppstått hjertesvikt eller ledningsforstyrrelser i forbindelse med infeksjonen.
• Immunologiske fenomener: Osler-knuter (ømme), petekkier, Roth-flekker (øyebunn).

Mikrobiologisk diagnostikk

• Blodkulturer: Tas alltid før antibiotikabehandling startes. Tre sett blodkulturer innen en time før oppstart av antibiotikabehandling er anbefalt.  
  Langtidsinkubering av blodkulturer kan være aktuelt, kontakt mikrobiolog for diskusjon. Hvis antibiotika har vært brukt siste 2 uker: 2 sett blodkulturer daglig i 2 –3 dager hvis behandlingsstart kan utsettes.
• Blodkulturer, hvis positive, bør kontrolleres (hver dag / hver 2. dag) etter oppstart med antibiotika fram til første negative kultur.
• Dyrkning, mikroskopi og påvisning av bakterielt DNA (PCR og sekvensering) av klaffemateriale etter kirurgi eller obduksjon.
• Ved negative blodkulturer og hvis epidemiologiske forhold tilsier det kan serologi for følgende agens kan være aktuelt: Coxiella burnetii, Bartonella spp. og Brucella spp. Diagnostikk for Tropheryma whipplei bør også vurderes (PCR, utføres på St. Olav).
• Vekst av «typiske» endokardittbakterier som f.eks. gule stafylokokker, viridans-streptokokker, HACEK-bakterier og Enterococcus faecalis i minst 2 blodkultursett indikerer videre utredning med tanke på endokarditt. Hos pasienter med kunstig klaff, annet fremmed materiale eller ICD/pacemaker gjelder dette også ved vekst av koagulase-negative stafylokokker og Cutibacterium acnes.
• Dyrkningsprøver fra andre foci (f.eks. fra urin eller infiserte sår) kan også ha verdi, spesielt ved fravær av positive blodkulturer. 

Ekkokardiografi 

• Transtorakal ekkokardiografi (TTE) bør utføres først ved mistanke om endokarditt, men har begrenset sensitivitet med tanke på typiske endokardittforandringer (vegetasjoner, abscesser, paravalvulær løsning/lekkasje i relasjon til klaffeprotese).

• Transøsofageal ekkokardiografi (TØE) har høyere sensitivitet for påvisning av vegetasjoner og paravalvulær affeksjon (abscess, pseudoaneurisme, fistel), særlig ved mistanke om proteseendokarditt. TØE bør gjennomføres ved berettiget klinisk mistanke om endokarditt.

Annen bildediagnostikk

• CT cor er spesielt egnet til å påvise intrakardiale abscesser og pseudoaneurismer.

• [18F] FDG PET/CT med hjerteprotokoll, ev. leukocytt SPECT-CT (scintigrafi), kan vurderes ved mistanke om proteseendokarditt eller pacemaker/ICD infeksjon og samtidig inkonklusiv ekkokardiografi (TTE + TØE). Kontakt nukleærmedisiner og kardiolog for diskusjon.

• MR caput bør vurderes gjennomført hos alle, spesielt ved hodepine og nevrologiske utfall.

• Det bør også være lav terskel for CT toraks og abdomen med tanke på embolisering og infeksjonsfokus i andre organer, spesielt i lunger, nyre og milt. [18F] FDG PET/CT kan være aktuelt med tanke på septiske embolier. 

Klinisk-kjemiske laboratorieprøver

• Hb, SR, hvite med diff., CRP, kreatinin, urinstoff, ASAT, ALAT, LD, revmatoid faktor (RF). Merk: normal SR og CRP er nærmest uforenlig med ubehandlet infeksiøs endokarditt.

• Urin-stiks og -mikroskopi.

• Vurder utredning med tanke på Libman-Sacks (ikke-infeksiøs endokarditt) ved dyrkningsnegativ endokarditt: ANA, C3, C4, anti-kardiolipinantistoffer, lupus antikoagulans og beta 2 glykoprotein.

Det er den kliniske vurderingen som avgjør om det skal startes og kontinueres behandling for endokarditt, siden strukturerte diagnostiske kriterier kun er veiledende.

Modifiserte Duke og ESC (European Society of Cardiology) kriterier opererer begge med major og minor (hoved- og bi-) kriterier for endokarditt.

For detaljer henvises det til  2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) Criteria.

Hovedkriterier («Major kriterier»)
Mikrobiologiske  

• «Typisk» endokardittmikrobe i to eller flere separate blodkultursett.
  eller 
• En enkelt positiv blodkultur for Coxiella burnetii eller antifase I IgG-antistoff-titer ≥1:800.
  eller
• «Atypisk» endokardittmikrobe i tre eller flere separate blodkultursett.

Positive bildediagnostiske funn

• Typiske endokardittfunn ved TTE/TØE, [18F] FDG PET/CT, leukocytt SPECT/ CT eller CT cor.

Patologiske

Påvist mikroorganisme og eller inflammasjon i ekstrahert klaffevev

Bikriterier («Minor kriterier»)
•    Predisponerende tilstand med høy risiko for endokarditt.
•    Feber > 38°C.
•    Tegn til septiske embolier; klinisk eller ved billeddiagnostikk.
•    Immunologiske fenomener.
•    Positiv blodkultur med mikrobe som ikke fyller majorkriteriet eller serologiske holdepunkter for aktiv infeksjon med mikrobe som kan gi endokarditt.

Sikker endokarditt

Ved følgende kombinasjoner:
•    2 hovedkriterier oppfylt.
•    1 hoved- og 3 bikriterier oppfylt.
•    5 bikriterier oppfylt.
 
Mulig endokarditt

Ved følgende kombinasjoner:
•    1 hoved- og 1 bikriterium oppfylt.
•    3 bikriterier oppfylt.

Endokardittdiagnosen forkastes hvis
•    Kriteriene for "mulig endokarditt" ikke er oppfylt.
•    Ingen tegn på tilbakefall av sykdomstegn etter seponering av antibiotika hvis pasienten har fått < 4 døgn med antibiotikabehandling.
eller
•    Man har en overbevisende alternativ diagnose som forklaring på symptomene.
eller
•    Det ikke er patologisk-anatomisk tegn til endokarditt ved autopsi eller kirurgi hos en pasient som har vært behandlet med antibiotika i ≤ 4 dager.

Tverrfaglig vurdering

• Spesialister i infeksjonssykdommer, hjertesykdommer, torakskirurgi, mikrobiologi og radiologi bør samarbeide om pasienter med endokarditt. Behandlende lege bør etablere tidlig kontakt med andre aktuelle spesialiteter. 
• Stabile pasienter kan ligge på sengepost, behov for telemetriovervåkning vurderes individuelt. Behov for behandling på overvåkningsavdeling/intensiv vurderes individuelt utfra det kliniske bildet.
• Behandlingsperioden kan deles i to:
  • En innledende fase på 14 dager hvor det alltid gis intravenøs antibiotikabehandling med baktericide midler. Ekstraksjon av eventuelle fremmedlegemer, drenasje av abscesser, sanering av infeksjonsfokus i tenner/munnhule, og eventuell tidlig hjertekirurgi skjer i denne fasen.
  • En kontinueringsfase, som omfatter de to til fire siste ukene. Flertallet av pasientene fortsetter intravenøs antibiotikabehandling i denne fasen, eventuelt som hjemmebehandling hvis forholdene ligger til rette for dette. Egnede pasienter kan vurderes for peroral kombinasjonsbehandling (se under). 

Antibiotikabehandling

Generelt

• Penicilliner er førstevalg, eventuelt i kombinasjon med aminoglykosider. Ved empirisk behandling mot mistenkt proteseendokarditt/CIED-infeksjoner bør også vankomycin inkluderes i antibiotikaregimet.
• Ved indikasjon for kombinasjonsbehandling med gentamicin gis alltid 3 mg/kg x 1 (lavere dose enn ved andre indikasjoner). S-gentamicin nullprøve måles minst 2 ganger pr uke og bør være <1 mg/L. I tillegg monitoreres kreatinin jevnlig.

Valg av antibiotika

• Se tabellen under. Antibiotikavalg og dosering er i samsvar med Nasjonale antibiotikretningslinjer i sykehus,  Endokarditt (Antibiotikabruk i sykehus HDIR). Antibiotikabehandling må alltid baseres på resistenstesting av aktuelle mikrober.
• Ved kultur-negativ endokarditt bør valg av antibiotika alltid diskuteres med infeksjonsmedisiner.

Behandlingsvarighet 

• Behandlingsvarighet regnes fra første negative blodkultur og er avhengig av klaffematerialet som er infisert:
  • Endokarditt på nativ klaff: minst 4 uker. Eneste aktuelle unntak er hvis det gis 2 ukers kombinasjonsbehandling ved ukomplisert infeksjon forårsaket av streptokokker.
  • Endokarditt på kunstig klaff: minst 6 uker.
  • Behandlingsvarighet hvis det utføres kirurgi under pågående antibiotikabehandling:
    • Hvis infeksjonen er begrenset til den fjernede klaffen, dyrking av klaffematerialet er negativ: 4 (nativ klaff) eller 6 (protese) uker etter første negative blodkultur, men minst 2 uker postoperativt. 
    • Hvis infeksjonen er mer utbredt med abscessdannelse, hvis dyrkning av klaffematerialet er positiv eller hvis det foreligger stafylokokk-etiologi: fortsett igangsatt behandling i ytterligere 4 – 6 uker. Vanligvis trenger man ikke å skifte antibiotikaregime postoperativt. 
    • Det er ikke nødvendig å legge til rifampicin i en slik postoperativ fase.

Empirisk og agensspesifikk antibiotika

Peroral vedlikeholdsbehandling
Kan brukes hos pasienter med endokarditt med viridansstreptokokker eller Enterococcus faecalis som vurderes egnet for oral vedlikeholdsbehandling. Dette kan f.eks. gjelde pasienter som egner seg for poliklinisk oppfølging og sykehjemspasienter der parenteral antibiotikabehandling er spesielt utfordrende.  

For valg av antibiotikaregimer se Endokarditt, oral vedlikeholdsbehandling (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Ved utskrivelse må man sørge for gode rutiner for poliklinisk oppfølging. Følgende kriterier bør være oppfylt:

• Infeksjon på nativ klaff eller kunstig klaff med viridansstreptokokker eller infeksjon på nativ klaff med Enterococcus faecalis.
• Intravenøs antibiotika er gitt i minst 14 dager eller minst 7 dager etter klaffekirurg.
• Pasienten er klinisk stabil.
• Eventuelle infeksjonsrelaterte komplikasjoner som abscesser, septiske embolier og annet er under kontroll.
• Infeksjonskontroll er oppnådd med CRP fall til <25% av høyeste nivå og leukocytter < 15x 10⁹/L.
• Ingen tegn til operasjonskrevende tilstand vurdert ved ekkokardiografi (TØE) innen 2 døgn før overgang til oral behandling.
• Resistensbestemmelse for de aktuelle antibiotika viser full følsomhet («S»-kategori).
• Antatt god etterlevelse og god tarmabsorbsjon (ikke kvalme, diare, korttarm eller BMI >40 kg/m²).
• Toleranse for det orale antibiotikaregimet.
• Total behandlingsvarighet er den samme som hvis behandlingen gis intravenøst i hele perioden.

Antikoagulasjon

Hos pasienter som bruker orale antikoagulantia vurderes fortsatt antikoagulasjonsbehandling individuelt, særlig hvis det foreligger cerebrale embolier som har risiko for blødning eller der det kan bli aktuelt med kirurgi i akuttfasen. 

For pasienter med mekanisk klaffeprotese og/eller som skal behandles med rifampicin kan man vurdere midlertidig overgang til lavmolekylært heparin.

Antikoagulasjon som profylakse ved atrieflimmer vurderes tverrfaglig (infeksjonsmedisiner og kardiolog), der faren for intracerebral blødning må veies mot faren for embolisering.

• Diskuteres alltid med kardiolog, torakskirurg og infeksjonsmedisiner. Indikasjon og eventuelt tidspunkt for kirurgi vurderes individuelt.
• De vanligste indikasjonene for kirurgi i akuttfasen vil være hjertesvikt, manglende infeksjonskontroll og høy embolifare pga. store vegetasjoner.
• Ved alvorlige arytmier kan anlegging av (temporær) pacemaker være aktuelt.

Akutt (< 24 timer)

• Kardiogent sjokk / refraktært lungeødem som skyldes akutt klaffeinsuffisiens / obstruksjon / fistler som ikke stabiliseres på medisinsk behandling.

Snarlig 

• Vedvarende hjertesvikt med dårlig hemodynamisk toleranse som skyldes alvorlig aorta- eller mitral-insuffisens eller klaffeobstruksjon.
• Proteseendokarditt med løsning av klaffeprotese / alvorlig paravalvulær lekkasje.
• Paravalvulær abscess, pseudoaneurisme, fistulering eller nytilkommet AV-blokk som følge av slike perivalvulære komplikasjoner. 
• Økende vegetasjonsstørrelse kan være indikasjon for kirurgi.
• Store vegetasjoner > 10 mm (venstre side) eller > 20 mm (høyre side) med emboliseringsrisiko.

I forløpet av infeksjonen 

• Manglende effekt av antibakteriell behandling (positive blodkulturer i mer enn 7-10 dager) tross adekvat kontroll av eventuelle ekstrakardielle infeksjonsfoci.
• Manglende infeksjonskontroll er ofte et resultat av perivalvulær infeksjon med mikrober som kan være vanskelig å behandle.
• Under forløpet / planlagt (etter minst 1-2 uker med antibiotikabehandling):
  • Alvorlig klaffesykdom uten hjertesvikt.
  • Manglende mulighet for adekvat antibiotikabehandling ved endokarditt med multiresistente bakterier.

Etter behandling av endokarditt

• Alvorlig klaffesykdom som krever kirurgi, f.eks. betydelig aorta/mitralinsuffisiens eller alvorlig aortastenose.

Invasiv MRSA sykdom er nominativt meldepliktig.