Endokarditt er en endokardial infeksjon på hjerteklaffer eller tilgrensende vev/kardiale implantater. Staphylococcus aureus, viridans-streptokokker og enterokokker vanligste etiologi. Feber, hjertebilyd, septiske embolier og immunologiske fenomener er viktige symptomer/funn. Blodkulturer, ekkokardiografi og kliniske kriterier viktige for diagnosen. Empirisk, intravenøs antibiotika startes på mistanke og gis målrettet ved påvist agens.
Definisjon
Endokardial infeksjon med mikroorganismer i blodbanen som affiserer hjerteklaff og/eller tilgrensende vev, eventuelt kardiale implantater (se avsnitt om Pacemaker/ICD infeksjoner under).
Klassifikasjon
Forekomst og risikofaktorer
Etiologi
Mikrobiologisk diagnostikk
Ekkokardiografi
Transtorakal ekkokardiografi (TTE) bør utføres først ved mistanke om endokarditt, men har begrenset sensitivitet med tanke på typiske endokardittforandringer (vegetasjoner, abscesser, paravalvulær løsning/lekkasje i relasjon til klaffeprotese).
Transøsofageal ekkokardiografi (TØE) har høyere sensitivitet for påvisning av vegetasjoner og paravalvulær affeksjon (abscess, pseudoaneurisme, fistel), særlig ved mistanke om proteseendokarditt. TØE bør gjennomføres ved berettiget klinisk mistanke om endokarditt.
Annen bildediagnostikk
CT cor er spesielt egnet til å påvise intrakardiale abscesser og pseudoaneurismer.
[18F] FDG PET/CT med hjerteprotokoll, ev. leukocytt SPECT-CT (scintigrafi), kan vurderes ved mistanke om proteseendokarditt eller pacemaker/ICD infeksjon og samtidig inkonklusiv ekkokardiografi (TTE + TØE). Kontakt nukleærmedisiner og kardiolog for diskusjon.
MR caput bør vurderes gjennomført hos alle, spesielt ved hodepine og nevrologiske utfall.
Det bør også være lav terskel for CT toraks og abdomen med tanke på embolisering og infeksjonsfokus i andre organer, spesielt i lunger, nyre og milt. [18F] FDG PET/CT kan være aktuelt med tanke på septiske embolier.
Klinisk-kjemiske laboratorieprøver
Hb, SR, hvite med diff., CRP, kreatinin, urinstoff, ASAT, ALAT, LD, revmatoid faktor (RF). Merk: normal SR og CRP er nærmest uforenlig med ubehandlet infeksiøs endokarditt.
Urin-stiks og -mikroskopi.
Vurder utredning med tanke på Libman-Sacks (ikke-infeksiøs endokarditt) ved dyrkningsnegativ endokarditt: ANA, C3, C4, anti-kardiolipinantistoffer, lupus antikoagulans og beta 2 glykoprotein.
Det er den kliniske vurderingen som avgjør om det skal startes og kontinueres behandling for endokarditt, siden strukturerte diagnostiske kriterier kun er veiledende.
Modifiserte Duke og ESC (European Society of Cardiology) kriterier opererer begge med major og minor (hoved- og bi-) kriterier for endokarditt.
For detaljer henvises det til 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) Criteria.
Hovedkriterier («Major kriterier»)
Mikrobiologiske
Positive bildediagnostiske funn
Patologiske
Påvist mikroorganisme og eller inflammasjon i ekstrahert klaffevev
Bikriterier («Minor kriterier»)
• Predisponerende tilstand med høy risiko for endokarditt.
• Feber > 38°C.
• Tegn til septiske embolier; klinisk eller ved billeddiagnostikk.
• Immunologiske fenomener.
• Positiv blodkultur med mikrobe som ikke fyller majorkriteriet eller serologiske holdepunkter for aktiv infeksjon med mikrobe som kan gi endokarditt.
Sikker endokarditt
Ved følgende kombinasjoner:
• 2 hovedkriterier oppfylt.
• 1 hoved- og 3 bikriterier oppfylt.
• 5 bikriterier oppfylt.
Mulig endokarditt
Ved følgende kombinasjoner:
• 1 hoved- og 1 bikriterium oppfylt.
• 3 bikriterier oppfylt.
Endokardittdiagnosen forkastes hvis
• Kriteriene for "mulig endokarditt" ikke er oppfylt.
• Ingen tegn på tilbakefall av sykdomstegn etter seponering av antibiotika hvis pasienten har fått < 4 døgn med antibiotikabehandling.
eller
• Man har en overbevisende alternativ diagnose som forklaring på symptomene.
eller
• Det ikke er patologisk-anatomisk tegn til endokarditt ved autopsi eller kirurgi hos en pasient som har vært behandlet med antibiotika i ≤ 4 dager.
Tverrfaglig vurdering
Antibiotikabehandling
Generelt
Valg av antibiotika
Behandlingsvarighet
Empirisk og agensspesifikk antibiotika
Behandling ved ukjent etiologi (native og kunstige klaffer) | |
Native klaffer | Kloksacillin 2 g x 6 + Ampicillin 2 g x 6 +gentamicin 3 mg/kg x 1 Ved penicillinallergi: Cefazolin 2 g x 3+ Vankomycin 15 mg/kg x 2+ gentamicin 3 mg/kg x 1 Ved alvorlig betalaktamallergi: Vankomycin 15 mg/kg x 2+ gentamicin 3 mg/kg x 1 |
Kunstig klaff | Vankomycin 15 mg/kg x 2 + Kloksacillin 2 g x 6 + gentamicin 3 mg/kg x 1 Alternativ: Vankomycin 15 mg/kg x 2 + Cefotaksim 2 g x 3 Ved penicillin straksallergi: Vankomycin 15 mg/kg x 2+ gentamicin 3 mg/kg x 1 |
Behandling kjent etiologi | |
Streptokokker (native og kunstige klaffer) | |
Streptokokker, følsomhetskategori S | Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
- ukompliserta og uten kontraindikasjon mot aminoglykosid | Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 2 uker + gentamicin 3 mg/kg i 2 uker (kun på nativ klaff) |
-Penicillin-allergi | Ceftriakson 2 g x 1 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
-Ved alvorlig betalaktamallergi | Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
Streptokokker med nedsatt følsomhet for penicillin | Ceftriakson 2 g x 1 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
-Ved alvorlig betalaktamallergi | Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
Viridans-streptokokker med påvist betalaktamresistens | Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 4-6 uker + evt. gentamicin 3 mg/kg i 4-6 uker |
Gule stafylokokker (samt S lugdunensis), nativ klaff | |
Venstresidig endokarditt, meticillinfølsomme S. aureus (MSSA) | Kloksacillin 2 g x 6 i 6 uker |
Ved påvist følsomhet for penicillin (20-30% av tilfellene) | Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 6 uker |
Ved meticillinresistente S. aureus (MRSA)
| Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 6 uker Alternativ: Daptomycin 10 mg/kg x 1 |
Ved samtidig hjerneabscess, infeksiøst aneurisme eller dyrkningspositiv meningitt | Cefotaksim 3 g x 4 (CNS-dosering) kan erstatte kloksacillin de 10 første dagene av total 6 ukers behandlingslengde |
Penicillinallergi | Cefazolin 2 g x 3 i 6 uker |
Høyresidig endokarditt, ukomplisertb | Kloksacillin 2 g x 6 i 4 uker Ved penicillinallergi: Cefazolin 2 g x 3 i 4 uker Ved alvorlig betalaktamallergi: Vankomycin 15 mg/kg x 2 |
Stafylokokker, kunstig klaff | |
Penicillinasedannende stafylokokker (ikke MRSA/MRSE) | Kloksacillin 2 g x 6 i 6 uker + rifampicinc 600 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker |
Ved påvist følsomhet for penicillin | Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 6 uker + rifampicinc 600 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker |
Penicillinallergi | Cefazolin 2 g x 3 i 6 uker +rifampicinc 600 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker |
MRSA/MRSE eller alvorlig betalaktamallergi | Vankomycin 15 mg/ kg x 2 + rifampicinc 600 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker |
Enterokokker (samme behandlingslengde for native og kunstige klaffer) | |
Standard | Ampicillin 2 g x 6 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker |
Ampicillinresistens eller penicillinallergi | Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker Alternativ: daptomycin |
Høygradig aminoglykosid-resistens (MIC >128 mg/L) eller kontraindikasjon mot aminoglykosid, | Ampicillin 2 g x 6 + ceftriakson 2 g x 2d i 6 uker
|
HACEK-gruppene (native og kunstige klaffer) | |
Før resistenssvar foreligger og ved ampicillin-resistens | Ceftriakson 2 g x 1 i 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
Ampicillin-følsomhet | Ampicillin 2 g x 6 i 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
Ved penicillin straksallergi |
Ciprofloksacin 400 mg x 2 IV eller 500 mg x 2 PO i 4 uker, 6 uker ved kunstig klaff |
a 2 uker penicillin + gentamicin kan brukes hos pasienter < 65 år med ukomplisert nativklaffeendokarditt: ingen septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess, god behandlingsrespons etter 1 uke b Uten embolisering, med god behandlingsrespons, ikke empyem, ikke kardiale komplikasjoner, ikke nyresvikt, vegetasjon < 2 cm, ikke svær immunsvikt c Rifampicin startes etter 5-7 dager dKombinasjonsbehandling ampicillin + ceftriakson har kun dokumentasjon ved infeksjon med E faecalis (ikke E faecium) eHaemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae |
Peroral vedlikeholdsbehandling
Kan brukes hos pasienter med endokarditt med viridansstreptokokker eller Enterococcus faecalis som vurderes egnet for oral vedlikeholdsbehandling. Dette kan f.eks. gjelde pasienter som egner seg for poliklinisk oppfølging og sykehjemspasienter der parenteral antibiotikabehandling er spesielt utfordrende.
For valg av antibiotikaregimer se Endokarditt, oral vedlikeholdsbehandling (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).
Ved utskrivelse må man sørge for gode rutiner for poliklinisk oppfølging. Følgende kriterier bør være oppfylt:
Antikoagulasjon
Hos pasienter som bruker orale antikoagulantia vurderes fortsatt antikoagulasjonsbehandling individuelt, særlig hvis det foreligger cerebrale embolier som har risiko for blødning eller der det kan bli aktuelt med kirurgi i akuttfasen.
For pasienter med mekanisk klaffeprotese og/eller som skal behandles med rifampicin kan man vurdere midlertidig overgang til lavmolekylært heparin.
Antikoagulasjon som profylakse ved atrieflimmer vurderes tverrfaglig (infeksjonsmedisiner og kardiolog), der faren for intracerebral blødning må veies mot faren for embolisering.
Akutt (< 24 timer)
Snarlig
I forløpet av infeksjonen
Etter behandling av endokarditt
Invasiv MRSA sykdom er nominativt meldepliktig.