Endokarditt

01.08.2022Versjon 2.5Forfatter: Torgun Wæhre, Gry Klouman Bekken og Trygve Husebye

Definisjon 

Endokardiell infeksjon, oftest septisk forløpende, med mikroorganismer i blodbanen, affiserer hjerteklaff og /eller tilgrensende vev, eventuelt kardiale implantater (se kapittel om Pacemaker/ICD infeksjoner).

Forekomst 

Insidensrate antatt å være 5-10 per 100.000 innbyggere pr år i Norge. Pasienter i hemodialyse, med intravenøst stoffmisbruk, tidligere endokarditt, revmatisk klaffefeil og klaffeprotese har betydelig høyere forekomst.

Etiologi 

  • Stafylokokker (Staphylococcus aureus ca 30%; hvite stafylokokker ca 10%)
  • Streptokokker, oftest viridans-streptokokker (alfa-hemolytiske) (ca 20%). Abiotrophia og Granulicatella er penicillintolerente alfa-hemolytiske streptokokker som vokser dårlig på standardmedia. Pneumokokker og betahemolytiske streptokokker forekommer.
  • Enterokokker (ca 10%).
  • HACEK-gruppen (Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) (ca 2%; særlig hos ventilopererte)
  • Pseudomonas aerginosa, Coxiella burnetii, Bartonella, Cutibacterium acnes , Candida, chlamydia pneumoniae og andre bakterier kan forekomme.

Predisponerende tilstander 

  • Tidligere gjennomgått endokarditt
  • Medfødte og ervervede hjertefeil
  • Klaffeprotese
  • Intravenøst stoffmisbruk
  • Diabetes mellitus, hemodialyse
  • Intravasale kateter, pacemakerelektroder, ICD etc.
  • Alder >80 år

Inndelinger 

  • Endokarditt på nativ (egen) klaff
  • Proteseendokarditt
  • Endokarditt hos IV stoffmisbrukere (oftest høyresidig)
  • Infeksjon i relasjon til intrakardiale fremmedlegemer (pacemaker, ICD-elektroder) (se kapittel om Pacemaker/ICD infeksjoner)

Klinikk 

  • Feber (kan være afebrile)
  • Generelle symptomer/ funn: nedsatt allmenntilstand, svette, frysninger, vekttap, slapphet, muskel-/skjelettsmerter, anemi, høy SR/ CRP
  • Nyoppstått bilyd forenlig med klaffeinsufficiens
  • Nyoppstått hjertesvikt eller ledningsforstyrrelser ved samtidig infeksjon
  • Infeksjon eller sepsis uten kjent fokus
  • Tegn til perifere embolier; hud, nyre, hjerne, muskel/skjelett, milt/ lever oa. Ved høyresidig endokarditt og infeksjon i relasjon til pacemaker/ ICD ses ofte multiple lunge-infiltrater/-abscesser
  • Immunologiske fenomener (Osler knuter [er ømme], petekkier, øyenbunn: Roth flekker, hematuri/proteinuri, positiv RA faktor)

Tverrfaglig vurdering 

Spesialister i infeksjonssykdommer, hjertesykdommer (ekkokardiografi, pacemakerteam, generell kardiologi), thoraxkirurgi og radiologi bør samarbeide om pasienter med endokarditt. Behandlende lege bør etablere tidlig kontakt med andre spesialiteter. Dette gjelder særlig pasienter med komplisert infeksjon, proteseendokarditt og pasienter med pacemaker/ ICD. Pasienten kan gjerne presenteres på "hjertemøtet" hvor kardiologer og thoraxkirurger møtes hver morgen. Kontakt overlege ved Ekkosenteret i forkant.

 

Pasienter med alvorlig arytmi og hjertesvikt skal ligge på Hjertemedisinsk overvåkning. Andre pasienter bør som regel ligge på Infeksjonsmedisinsk sengepost.

Diagnostikk 

Bakteriologi

  • Blodkulturer: Taes før AB-behandling: 3 sett blodkulturer med 20-30 min.intervall, ved fulminant forløp få min.intervall. Hvis AB siste 2 uker: 2 sett blodkulturer daglig i 2 –3 dager.
  • Dyrkning, mikroskopering og bakterielt DNA-påvisning (PCR) av klaffer etter kirurgi eller obduksjon.
  • Dyrkning fra septiske embolier.
  • Eventuelt ved negative blodkulturer: Serologi for Coxiella (Folkehelseinstituttet), Bartonella (Statens Serum Institut, København).
  • Vekst av typiske endokardittbakterier som gule stafylokokker, viridans-streptokokker, HACEK bakterier og enterokokker i flere blodkulturer er indikasjon for videre utredning med tanke på endokarditt. Hos pasienter med kunstig klaff og ICD/pacemaker gjelder dette også ved vekst av koagulase-negative stafylokokker og Cutibacterium acnes.

 

Andre prøver

  • Hb, SR, hvite med diff. CRP. Merk: normal SR og CRP er nærmest uforenlig med ubehandlet endokarditt
  • Kreatinin, Urinstoff, ASAT, ALAT, LD
  • (ANA, kardiolipinantistoffer, lupus antikoagulans, beta 2 glykoprotein, RA faktor ved dyrkningsnegativ endokarditt)
  • Urin stix, mikro, dyrkning

 

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi skal utføres ved mistanke om endokarditt og kan påvise spesifikke forandringer forenlig med endokarditt: vegetasjoner, abscess, partiell løsning av eller ny paravalvulær lekkasje i relasjon til klaffeprotese. Transøsofagus ekkokardiografi (TØE) har høyere sensitivitet for påvisning av abscesser og vegetasjoner enn transtorakal ekkokardiografi, særlig ved mistanke om proteseendokarditt.

 

Annen bildediagnostikk

  • MR caput bør vurderes hos alle, spesielt ved cerebrale symptomer.
  • CT thorax og abdomen med tanke på embolisering og infeksjonsfokus i andre organer.
  • CT cor kan påvise intrakardiale abscesser og pseudoaneurismer.
  • [18F] FDG PET/CT kan være aktuelt med tanke på septiske embolier. [18F] FDG PET/CT med hjerteprotokoll kan vurderes ved mistanke om proteseendokarditt eller pacemaker/ICD infeksjon og samtidig inkonklusiv ekkokardiografi (TTE + TØE). Kontakt nukleærmedisiner og kardiolog for diskusjon.

Duke 

Modifiserte Duke’s kriterier (egnet som en mal for diagnostisk tenkning, men kun rettledende!)

 

Hovedkriterier («Major kriterier»)

  • Mikrobiologiske
    • Typisk endokarditt-mikrobe (viridans-streptokokker, S aureus, enterokokker, HACEK) i to separate blodkulturer uten annet påvist primærfokus.
    • En enkelt positiv blodkultur for Coxiella burnetii eller antifase I IgG antistoff-titer ≥1:800
  • Positive bildediagnostiske funn:
    • Vegetasjon, abscess, pseudoaneurisme, intrakardial fistel, nytilkommet proteseløsning eller paravalvulær lekkasje ved klaffeprotese påvist ved ekkokardiografi (TTE eller TØE)
    • Spesifikke funn i relasjon til klaffeprotese eller pacemaker/ICD ved [18F] FDG PET/CT eller radiomerket leukocytt SPECT-CT
    • Definitiv paravalvulær lesjon på CT cor

 

Bikriterier («Minor kriterier»

  • Predisponerende hjertesykdom eller intravenøst misbruk.
  • Feber > 38° C
  • Vaskulære fenomener (påvist klinisk eller ved MR / CT): arterielle embolier, septisk lungeinfarkt, mykotisk aneurysme, intrakraniell blødning, konjungtival blødning, Janeway lesjoner (”splinter nails” og petekkier er ekskludert)
  • Immunologiske fenomen: glomerulonefritt, Osler knuter, Roth flekker, RA faktor.
  • Mikrobiologiske “holdepunkter”; dvs positiv blodkultur, men ikke typisk mikrobe for endokarditt; eller serologiske holdepunkter for aktiv infeksjon med mikrobe som kan gi endokarditt.

 

Sikker endokarditt ved følgende kombinasjoner

  • 2 hovedkriterier oppfylt
  • 1 hoved- og 3 bi-kriterier oppfylt
  • Alle 5 bi-kriterier oppfylt

 

Mulig endokarditt ved følgende kombinasjoner

  • 1 hoved- og 1 bi-kriterium oppfylt
  • 3 bi-kriterier oppfylt

 

Endokardittdiagnosen forkastes hvis:

  • kriteriene for ”mulig endokarditt” ikke er oppfylt,
  • det er bortfall av sykdomstegn etter < 4 døgns antibiotikabehandling,

eller

  • man har en overbevisende alternativ diagnose som forklaring for symptomene

eller

  • det ikke kan gis en patologisk-anatomisk bekreftelse ved autopsi eller kirurgi, for en pasient som har vært behandlet med antibiotika i ≤ 4 dager.

 

Merk: Det er den kliniske vurderingen som avgjør om det skal startes behandling for endokarditt uavhengig av denne klassifikasjonen, som kun er veiledende.

Generelt om antibiotikabehandling 

Som hovedregel brukes parenterale baktericide midler.

  • Penicilliner er førstevalg. Ved ikke-IgE-mediert penicillinallergi eller penicillinresistens gis et kefalosporin. Ved IgE-mediert betalaktamallergi eller betalaktamresistens velges vankomycin, eventuelt kan man vurdere hyposensibilisering.
  • Daptomycin, meropenem og ciprofloksacin kan brukes i spesielle situasjoner (primært ved påvist multiresistente mikrober).
  • Aminoglykosid doseres alltid 3 mg/kg x 1 (lavere dose enn ved andre indikasjoner).
  • Bakteriostatiske midler (tetracykliner, makrolider, klindamycin) skal ikke brukes ved endokarditt
  • Peroral behandling etter minst 10 dagers intravenøs initialbehandling kan vurderes hos utvalgte stabile pasienter. Det må alltid gis kombinasjonsbehandling. Se for eksempel svenske retningslinjer

Spesifikt om antibiotikabehandling 

Anbefalingene er i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus som er revidert i 2021. Behandlingsvarighet er avhengig av agens; ved native klaff minimum 4 uker, ved kunstig klaff vanligvis 6 uker.

 

Ved kultur-negativ endokarditt bør behandlingen diskuteres med infeksjonsoverlege, taes opp i plenum. I hovedregel gis ved infeksjon på native klaffer IV behandling minimum 4 uker (betalaktam i 4 uker, de 2 første uker i kombinasjon med gentamicin). Behandlingsvarighet for proteseendokarditt er minimum 6 uker.

 

Behandling ved ukjent etiologi (native og kunstige klaffer)

Native klaffer

Kloksacillin 2 g x 6 + gentamicin 3 mg/kg x 1

Kunstig klaff

Vankomycin 15 mg/kg x 2 + Kloksacillin 2 g x 6 + gentamicin 3 mg/kg x 1

Alternativ: Vankomycin 15 mg/kg x 2 + Ceftriakson 2 g x 1

 

Behandling native klaffer og kjent etiologi

Streptokokker

Viridans-streptokokker, penicillin MIC≤0,125 mg/L

Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 4 uker

-Ved ukompliserta og uten kontraindikasjon mot aminoglykosid

Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 2 uker + gentamicin 3 mg/kg i 2 uker

-Penicillin-allergi (ikke type-1); evt som alternativt poliklinisk regime

Ceftriakson 2 g x 1 4 uker

-Betalaktam-straksallergi

Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 4 uker

Beta-hemolytiske streptokokker og penicillinfølsomme pneumokokker

Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 4 uker

-Penicillin-allergi

Som for andre streptokokker (se over)

S viridans og S bovis (med penicilin MIC >0,125 ≤2 mg/L), samt Abiotrophia og Granulicatella Benzylpenicillin 1,2 g x 6 i 4 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker
-Penicillin-allergi (ikke type 1); evt som alternativ ved høy MIC for penicillin Ceftriakson 2 g x 1 i 4 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker

-Betalaktam-straksallergi

Vankomycin 4 uker + gentamicin 2 uker

Viridans-streptokokker med penicillin MIC >2 mg/L

Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 4-6 uker + 
evt. gentamicin 3 mg/kg i 4-6 uker

Gule stafylokokker (inkludert S lugdunensis)

Venstresidig endokarditt, MSSA Kloksacillin 2 g x 6 i 4-6 uker

-MRSA eller betalaktam-straksallergi

Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 6 uker

Alternativ: Daptomycin

-Med store cerebrale embolier Cefotaksim 3 g x 4 (CNS-dosering) kan erstatte kloksacillin de 10 første dagene
Høyresidig endokarditt, ukomplisertb Kloksacillin 2 g x 6 i 4 uker eller kloksacillin 2 g x 6 + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker
-MRSA eller penicillin straksallergi

Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 4 uker

Alternativ: Daptomycin

-Komplisert Som ved venstresidig endokarditt, se over

Hvite stafylokokker

 

Samme regimer som for S aureus

Enterokokker

Ampicillin MIC ≤4 mg/L

Ampicillin 2 g x 6 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker

Ampicillin MIC >4 mg/L

Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker

Alternativ: daptomycin

Høygradig aminoglykosid-resistens (MIC >128 mg/L) eller kontraindiksjon mot aminoglykosid

Ampicillin 2 g x 6 + ceftriakson 2 g x 2c i 6 uker

 

HACEK-gruppend

Før resistenssvar foreligger og ved ampicillin-resistens

Ceftriakson 2 g x 1 i 4 uker

Ampicillin-følsomhet

Ampicillin 2 g x 6 i 4 uker

Ved penicillin straksallergi

 

Ciprofloksacin 400 mg x 2 IV eller 500 mg x 2 PO i 4 uker

a 2 uker penicillin + gentamicin kan brukes hos pasienter < 65 år med ukomplisert nativklaffeendokarditt: ingen septiske embolier, vegetasjon < 5 mm, ingen rotabscess, god behandlingsrespons etter 1 uke

b Uten embolisering, med god behandlingsrespons, ikke pleuraempyem, ikke kardiale komplikasjoner, ikke nyresvikt, vegetasjon < 2 cm, ikke svær immunsvikt

c Kombinasjonsbehandling ampicillin + ceftriakson er kun dokumentasjon ved infeksjon med E faecalis (ikke E faecium)

dHaemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae

Ved annen etiologi behandles etter mikrobiologisk funn og resistensbestemmelse.

 

 

Behandling kunstige klaffer og kjent etiologi

Streptokokker

Som nativ klaff, men penicillin (evt ceftriakson eller vankomycin) gis i 6 uker

Stafylokokker (gule og koagulase-negative)

Penicillin-følsomme stammer

Benzylpenicillin 3 g x 6 i 6 uker + rifampicina 600 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Penicillin-resistente og meticillin-følsomme stammer

Kloksacillin 2 g x 6 i 6 uker + rifampicina 600 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker

MRSA og penicillin straksallergi

Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 6 uker + rifampicina 600 mg x 2 i 6 uker + gentamicin 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Enterokokker

Som nativ klaff, men gentamicin gis i hele behandlingsperioden (6 uker) hvis mulig

HACEK-gruppen

Som nativ klaff, men behandlingsvarighet 6 uker

Cutibacterium acnes

Standard

Benzylpenicillin 2,4 g x 6 i 6 uker

Penicillinallergi (ikke type 1)

Ceftriakson 2 g x 1 i 6 uker

Penicillin straksallergi

Vankomycin 15 mg/kg x 2 i 6 uker

a Rifampicin startes etter 5-7 dager

 

Ved annen etiologi behandles etter mikrobiologisk funn og resistensbestemmelse.

 

 

Etter kirurgisk behandling som er utført under pågående antibiotikabehandling gjelder følgende

Hvis infeksjonen er begrenset til den fjernete klaffen, per-operativ klaffdyrking er negativ, det ikke foreligger stafylokokk-etiologi og det gjenstår maks 2 uker av planlagt behandling: fortsett igangsatt behandlingen i ytterligere 2 uker

 

Hvis infeksjonen er mer utbredt med abscessdannelse, hvis per-operativ klaffdyrking er positiv eller hvis det foreligger stafylokokk-etiologi: fortsett igangsatt behandling i ytterligere 4 – 6 uker.

 

Vanligvis trenger man ikke å skifte antibiotika-regime postoperativt (f. eks. er det ikke nødvendig å legge til rifampicin hvis man opererer inn en mekanisk ventil).

Antikoagulasjon 

ASA anbefales ikke som adjuvant behandling ved endokarditt. Får pas. ASA for annen sykdom, er det imidlertid ikke indikasjon for seponering.

 

Hvis pasienten bruker warfarin eller direktevirkende orale antikoagulantia, vurderes fortsatt antikoagulasjonsbehandling individuelt. Hos pasienter med mekanisk klaffeprotese bør warfarin kontinueres under tett INR-kontroll, med mindre det foreligger cerebral blødning/embolier. Ved S. aureus endokarditt er faren for cerebral blødning ekstra stor og seponering av warfarin, med overgang til lavmolekylært heparin i 1-2 uker hos pas. med mekanisk klaffeprotese, er anbefalt. Kan også anbefales ved rifampicinbehandling pga interaksjoner. Antikoagulasjon som profylakse ved atrieflimmer vurderes tverrfaglig i hvert enkelt tilfelle hvor faren for intracerebral blødning må veies mot faren for embolisering.

Kirurgisk behandling 

Diskuteres alltid med kardiolog, thoraxkirurg og infeksjonslege, gjerne på hjertemøtet. Indikasjon og evt tidspunkt vurderes individuelt. Indikasjon for kirurgi vil kunne være hjertesvikt, manglende infeksjonskontroll og store vegetasjoner.

 

Akutt (< 24 timer):

Kardiogent sjokk / lungeødem som skyldes akutt klaffeinsuffisiens / obstruksjon / fistler som ikke responderer på medisinsk behandling.

 

Snarlig (< 2-3 dager):

Hjertesvikt

Vedvarende hjertesvikt med dårlig hemodynamisk toleranse som skyldes alvorlig aorta eller mitralinsuffisens eller klaffeobstruksjon. Protesendokarditt med løsning av klaffeprotese / alvorlig paravalvulær lekkasje.

 

Ukontrollert infeksjon

Manglende effekt av antibakteriell behandling (positive blodkulturer >7-10 dager) tross adekvat kontroll av eventuelle ekstrakardielle infeksjonsfoci. Ukontrollert infeksjon er ofte et resultat av perivalvulær infeksjon med mikrober som kan være vanskelig å behandle, eks proteseendokarditt med gule stafylokokker eller non-HACEK gram negative bakterier, evt multiresistente mikrober/ sopp. Paravalvulær abscess, pseudoaneurisme, fistulering, økende vegetasjonsstørrelse kan være indikasjon for kirurgi (untatt hvis små abscesser eller pseudoaneurismer med god infeksjonskontroll)

 

Emboliprofylakse ved venstresidig endokarditt

  • Vegetasjoner >10 mm + en eller flere emboliske episoder tross adekvat antibiotikabehandling.
  • Vegetasjoner >10 mm sammen med alvorlig klaffestenose eller insuffisiens og lav operativ risiko
  • Vegetasjoner >15 mm og uten annen operasjonsindikasjon (etter individuell vurdering!)

 

Under forløpet / planlagt (etter minst 1-2 uker med antibiotikabehandling):

Alvorlig klaffeinsufficiens uten hjertesvikt

 

Manglende mulighet for adekvat antibiotikabehandling ved multiresistente bakterier.

Meldingsplikt (pneumokokker, GAS og GBS, samt MRSA og andre multiresistente bakterier) 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).