Kjemiske skader på hånden

Kjemiske brannskader (etsninger) på hender er ganske sjeldne. I litteraturen angis disse å utgjøre ca. 1% av forbrenninger hos barn og 6% hos voksne. Brannskadeavsnittet (BSA) ved Haukeland universitetssykehus (HUS), som har landsfunksjon for avansert brannskadebehandling, mottar 2-3 pasienter med kjemiske skader for innleggelse årlig.

Pasienter med isolerte skader på hendene konfereres med Håndkirurgisk bakvakt, Ortopedisk avdeling ved UNN Tromsø. Større skader tas enten imot ved UNN Tromsø av plastikkirurgene, hvor håndskadene ivaretas av håndkirurgene, eller viderehenvises til Brannskadeavsnittet ved Haukeland universitetssykehus. Ved mistanke om ledsagende øyeskade skal øyelege kontaktes. Behandlingen er oftest skylling, som bør igangsettes snarest mulig og aller helst allerede på skadestedet. Kontakt Giftinformasjonssentralen (telefonnummer 22591300 – døgntjeneste) for informasjon om hvordan man i detalj skal behandle skader med det aktuelle kjemikaliet. Pasienten tas til egnet rom, hvor avkledning og skylling kan foregå. Pasienten bør oppfordres til å medbringe emballasjen eller annen produktinformasjon om kjemikaliet.

Mange kjemikalier brukes i vid utstrekning i vanlige husholdninger, i industrien og i landbruket. Virkningsmekanismen på hud og/eller slimhinner avhenger av det spesifikke agens' form, pH, konsentrasjon, styrke og eksponeringstid. Syreetsningene er smertefulle. Syre forårsaker et koagel på kontaktoverflaten som hemmer ytterligere syre å trenge ned i vevet. Baseetsningene er derimot smertefri initialt. Ofte merker ikke pasienten noe før han/hun tar av eventuelle hansker. Basen trenger seg uten behandling videre ned i vevet. Det typiske er våt sement, sterke kjemikalier for rengjøring eller maursyre som benyttes i silo. Skaden kan også forårsakes av ekstravasal injisering av cytostatika. Det kan gå opptil en uke før skadedybden demarkerer seg endelig og en kan bedømme om det er indikasjon for operasjon. Omfanget av skaden bestemmes av lengden på eksponeringen, hvilket område som er eksponert, type agens, samt volum og konsentrasjon av kjemikaliet.

For å kunne iverksette korrekt behandling av kjemiske skader er følgende viktig å vite:

1. Hvilket kjemikalie dreier det seg om (form, konsentrasjon og pH)?
2. Hvor/hvordan ble pasienten eksponert?
3. Hvor lenge var pasienten eksponert?
4. Hvor store mengder var pasienten utsatt for?
5. Hva har vært igangsatt av tiltak?

Skaden vurderes på samme måte som et brannsår:

1. Areal av forbrenningen
2. Hudens farve, kapillærrespons og sensibilitet

Væskeresuscitasjon kan bli nødvendig ved kjemiske skader, på samme måte som for brannskader.

Deles i Grad I-IV som Brannskader på hånden forøvrig.

Behandlingen starter allerede på skadestedet. En forsinkelse på så lite som 15 minutter fra eksponeringen kan skade epidermis.

Beskyttelse av behandlende personell

Ved håndtering av kjemiske skader bør behandlingspersonell bruke hansker, frakk, øyebeskyttelse og ha tilgang til åndedrettsvern. Behandlingen er å fortynne eller aller helst nøytralisere kjemikaliet. Først av alt fjernes tilsølt tøy. Dernest starter kontinuerlig skylling med rikelige mengder vann i 1-2 timer for syreetsninger og lenger ved baseetsninger. En veiledning for varighet er smertenivået, men dette er ikke et helt pålitelig estimat siden noen kjemikalier, som f.eks. fenol, demyeliniserer nervene og gir smertefritt sår. Rasjonale for skyllingen er at syrer og især baser, beveger seg gjennom vevet ved diffusjon. Fjerner man stoffet fra hudoverflaten ved skylling, reverseres diffusjonsretningen fra dypet opp mot hudoverflaten. Temperaturen på vannet er underordnet, men må være slik at pasienten finner det behagelig (30-35 ºC). Det er ikke behov for nedkjøling som ved brannskader.

Skylling

Baseetsninger er klinisk mer latent enn syreetsningen. Etsningen kan fortsette i flere dager med uttalt vevsdestruksjon. Skaden kan også gå dypere enn kun i huden. Denne etsningen skylles til vevets pH-verdi er normalisert. Dette tar minst 4-5 timer. Målingen foretas med lakmuspapir eller urinstix med pH-angivelse på den skadde hudoverflaten – ikke av skyllevannet! Siden baseetsningen kan fortsette i dypet, utføres målingen etter ca. 15 minutters skyllepause. Når sårets pH er normalisert og holder seg normal også etter 30 minutters skyllepause, kan skyllingen opphøre. Er det fortsatt smerter kan skyllingen eventuelt fortsette.

Det kan være persisterende kjemikalier under neglen. Det kan bli behov for fjerning av hele eller deler av negleplaten for å komme til med skylling.

Sårrevisjon

Etter at kjemikaliet er fjernet, må sårene revideres. Ikke-viabelt vev og blemmer fjernes siden de kan inneholde rester av kjemikaliet. Overfladiske skader dekkes med Jelonet eller Mepitel og kompresser (fuktige kompresser innerst og deretter et tykt lag med tørre kompresser). I starten skiftes bandasjen daglig grunnet mye eksudat. Etter 2-3 dager skifter man over til Polymem eller annen bandasje som tillater bevegelse av fingrene. Denne kan ligge på i noen dager. Pasienter med dypere skader bør hospitaliseres. Den dype skaden eksideres og hudgraftes tidlig og behandles slik som angitt for Brannskader på hånden. Dypere skader kan kreve en lokal eller fri lapp.

Ledsagende øyeskade?

Hvis det er mistanke om at kjemikalier også kan ha skadet øyne tilkalles øyelege. Det bør legges inn skyllelinse og kobles til kontinuerlig skylling med NaCl 0.9 mg/ml. Øyelege vurderer tilstanden, varigheten av skyllingen og videre behandling.

Ellers anvendes de samme prinsippene som ved termiske skader, med elevasjon, immobilisering og tetanusimmunisering. Ved disse skadene kan pasienten utvikle kompartmentsyndrom, og pasienten må overvåkes med tanke på dette og det gjøres fasciotomi ved behov.

Det er flere spesifikke unntak fra skyllingen nevnt over.

Flussyre (hydrogenfluorid)

Flussyre benyttes innen elektronikkindustrien, ved produksjon av glass og i metallrens. Flussyre er ekstremt etsende. Hypokalsemi og hypomagnesemi kan medføre arytmi selv ved beskjeden hudskade. Behandles med skylling i minst 30 minutter, klipp av negler, inaktivering av frie fluorider ved påsmøring av kalsiumglukonat-gel, kalsiumglukonat-injeksjon i sår og eventuelt intraarteriell infusjon ved systemisk påvirkning. Tidlig eksisjon av det affiserte omådet skal vurderes.

Fenol

Fenol benyttes innen plastindustrien og til desinfeksjon. Fenol er giftig etsende. Er dessuten lokalbedøvende på hud. Fenol er en svak syre, men har stor hudpenetrans og har i likhet med fluss stor metabols toksisitet. Kan gi CNS-, lever- og nyreskader. Behandles med skylling og organspesifikk understøttende behandling. Kontakt eventuelt Giftinformasjonssentralen (telefonnummer 22591300 – døgntjeneste).

Sement

Våt sement inneholder en kaustisk base med pH opp til 12,9. Virkningene kan være uspesifikke. Det er oftest ingen smerte initialt, slik at skaden ofte forblir uoppdaget i flere timer. Behandlingen er langvarig skylling med vann. Sluttresultatet kan være en fullhudskade, som skal behandles kirurgisk med transplantasjon. Tilhelingen tar lengre tid enn vanlig.

Bensin

Bensin inneholder alkaner, sykloalkaner og karbonhydrider. Kan medføre skade på endotelceller, som medfører skade på lunger, lever, milt og nyrer. Ved akutt eksponering skylles det med mild såpe og vann.

Fosfor

Forekommer i et militært miljø. Hvit fosfor kan tennes spontant når det utsettes for luft. Brennende fosfor slukkes med vann. Partikler av fosfor som er brent fast i huden fortsetter å brenne når hånden tas ut vannet. Fortsett skylling, og fjern synlige partikler ved manuell rensing. Fosfor er sterkt fettløselig og skaden forsterkes om en har oljer/fett på såret (unngå bruk av jelonet).

Som øvrige brannskader, se Brannskader på hånden. Følges til såret tilheler og videre dersom det er behov for arrbehandling. Se Kjemiske skader på hånden (Etterbehandling).

Det er viktig at pasienten får veiledning og begynner med passive og aktive øvelser av fingre og hånd på et tidlig stadium.

Termiske skader som ikke tilheler i løpet av 2 uker tilheler med arrvev. Ergoterapeut tar derfor mål til Mainat® hanske for skader som har tilhelet først etter 2-3 uker for å redusere risikoen for arrhypertrofi. Dette gjelder også hvis pasienten har vært operert med hudtransplantasjon. Hansken skal brukes i 1 år etter skaden. Pasienter med mindre skader får tilpasset prefabrikerte kompresjonshansker for arrforebygging. Ved mindre sårområder benyttes kun Coban.

Det anbefales å smøre det skadde området med Aloe Vera krem flere ganger daglig inntil 1 år etter skaden. Avivir® svir minst av de ulike Aloe Vera kremene på markedet.

Det kan være behov for behandling med ortoser for tøyning av stramme arrdrag, samt silikonprodukter (f.eks. selvklebende Cica-care® eller Theraputty® i håndflata) som kombineres med Coban eller kompresjonsplagg (se Adheranser og Arrproblemer).

Det er behov for langvarig oppfølging. Man ser senfølger i form av leddstivhet, arrkontrakturer og webspace- deformiteter. Det kan bli behov for operativ korreksjon av arrkontrakturer med ulike plastikker eller fullhudstransplantasjon. Se forøvrig kapittelet om Brannskader på hånden.

Barn følges ut oppveksten.

Dype sårskader, infeksjoner , amputasjon av ekstremitetsdel, og i verste fall død. Arrkontrakturer og leddstivhet.

Store kjemiske skader er forbundet med langvarige sykehusinnleggelser og dårlig sårtilheling. Etseskader kan bruke flere dager på å demarkere seg. Pasientens prognose avhenger av skadens omfang, pasientens fysiologiske reserver vurdert ut i fra alder, komorbiditet og bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler.