Reaktiv artritt

07.02.2024•Versjon 1.5

Forord

Prosedyren om reaktiv artritt er utarbeidet av Irina Midtgard, Nordlandssykehuset, som er hovedforfatter. Prosedyren har blitt revidert av arbeidsgruppen våren 2020.

Det er i løpet av 2020 opprettet en arbeidsgruppe som består av

Irina Midtgard, Nordlandssykehuset
Berit Grandaunet, St Olavs hospital
Rikke Alsing, Haukeland sykehus
Maria Mjaavatten, Diakonhjemmet sykehus

Hensikt

Tilby pasienter med mistenkt reaktiv artritt (ReA) diagnostikk, behandling og oppfølging etter best mulig dokumentert vitenskapelig kunnskap.

Omfang og ansvar

Gjelder leger og samarbeidende helsepersonell som behandler aktuelle pasienter.

Grunnlagsinformasjon

Reaktiv artritt er artritt, assosiert med koeksisterende eller nylig gjennomgått infeksjon oftest med:

Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalum
Mycoplasma pneumoniae
Patoogene tarmbakterier: Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E.coli.
Clostridium difficile1
Chlamydia pneumoniae2
Streptokokker gr. A
Obs- tenk også infeksjonsrelaterte artritter for evt differensialdiagnoser (Zika, Chikungunya, Dengue) og de øvrige virale infeksjoner: Hepatitt B og C. Parvovirus B19, HIV,Human T-cell lymphotropic virus type 1, rubella, EBV, coxsackie3

Symptomer

Utvikles som regel 1-4 uker etter debut av infeksjon.1

Ekstraartikulære manifestasjoner

Allmennsymptomer.
Kutane manifestasjoner: keratoderma blennorrhagica, circinate balanitt, psoriasislignende neglelesjoner, orale ulcera.
Øyemanifestasjoner: konjunktivitt, anterior uveitt.
Gentale symptomer: dysuri, utflod med flere.

Arbeidsbeskrivelse

Generelt

Diagnosen bygger på anamnese, kliniske funn, laboratorieprøver samt målrettet serologi og prøvetaking ved mistanke om forutgående infeksjon.

Anamnese

Forutgående infeksjonssymptomer, utenlandsopphold, ubeskyttet sex, spesielt ved risiko atferd.

Leddstatus

Sjekk både perifert og aksialt engasjement

Andre undersøkelser

øye : konjunktivitt, uveitt , episcleritt
hals : ulcera
hud -/ negleforandringer
genitale lesjoner

Ultralyd av ledd

Synovitt, entesitt, dactylitt.

Leddvæskeundersøkelse

Vurder utseende, viskositet. Undersøk celletall, eventuelt forekomst av krystaller. Send leddvæske til dyrkning.

Behov for undersøkelsen avgjøres etter symptomer/funn. Gjør kloke valg

RTG av ledd: har liten diagnostisk verdi. Kan vurderes med tanke på diff. diagnoser.

Laboratorieprøver

Hb, hvite med diff., trombocytter, kreatinin, ALAT, CRP, SR.
Autoantistoffer: Anti-CCP, RF, ANA/CTD screen.
HLA-B27 (positiv hos 30-50 % av pasienter, styrker diagnose).4
Eventuelt blodkultur.

Serologi

AST, streptokokk anti-DNase, HIV, CMV, EBV, hepatitt A, B, C, parvovirus B19.
Serologisk testing for patogene tarmpatogener generelt ikke er inidisert pgda den begrensede spesifisitet av denne testing Diagnosing reactive arthritis
Borrelia serologi

Hals

Stuarts medium (Streptokokk), streptokokokk hurtigtest dersom tilgjengelig.

Urogenitalt

Chlamydia PCR prøver tas:
hos menn urinprøve ( første del av urinstrålen og blæren bør ikke ha vært tømt de siste 2 timer)
hos kvinner ved en penselprøve som de selv tar fra vagina hos symptomatiske kvinner. Ved gynekologiske symptomer anbefales å ta prøven fra cervix ved gynekologisk undersøkelse.
Hvis pasienten har vedvarende plager genitalt, uten at man har påvist annen seksuelt overført agens , bør man anbefale ny undersøkelse med testing for Mycoplasma genitalum.
Man bør ta prøven fra anus og hals hos homofile menn.

Fæces

Patogene tarm -bakterier – rectal swab dersom pasienten har diarè.

Differensialdiagnoser

Debut av kronisk revmatisk sykdom
Infeksjonsrelaterte artritter for evt differensialdiagnoser (Zika, Chikungunya, Dengue) og de øvrige virale infeksjoner: Hepatitt B og C. Parvovirus B19, HIV,Human T-cell lymphotropic virus type 1, rubella, EBV, coxsackie3
Akutt sarkoidose
Malignitet.
Septisk artritt
Krystall -artritt
Andre infeksiøse artritter
Borreliainfeksjon- (Lyme disease): Serologi ved mistanke og leddvæske til PCR(- Sørlandet sykehus, evt Haukeland).
TBC: Dyrkning + PCR + direkte mikroskopi av leddvæske.
Gonokokk- infeksjon i ledd
Immunterapi induserte artritter

Behandling

Baseres på alvorlighetsgrad, sykdomsaktivitet og varighet av artrittsykdom.5

Akutt

NSAIDs/ COX II-hemmere
Intraartikulære kortisoninjeksjoner.
Peroral glukokortikoidbehandling.

Kronisk

DMARDs ved langvarig forløp: methotrexate, evt. sulfasalazin6
Pasienter som ikke har effekt av NSAID, kortikosteroider, eller som ikke responderer på DMARD, eventuelt har kontraindikasjoner mot disse medikamenter, kan forsøke biologisk behandling med TNF-alfahemmer.78

Verifisert chlamydia genitalis infeksjon skal alltid behandles. Husk å behandle alle partnere.

Fysioterapi

Vurderes spesielt ved aksialt engasjement.

Prognose

God. Spontan remisjon opptrer innenfor 6-12 måneder.9
Kronisk utvikling ses hos 15-20 % avhengig av utløsende agens (referanser). Kronisitet spesielt ved Shigella, Salmonella.10
Økt forekomst av kronisk utvikling hos HLA B27-positive pasienter.1112

Oppfølging/kontroll

Kontakt ved behov for nye glukokortikoidinjeksjoner.
Vurderes individuelt.

Generelle referanser

Hovedkilde: UpToDate.

Generelle referanser

Mimiaga, M. J., et al. (2008). "Asymptomatic gonorrhea and chlamydial infections detected by nucleic acid amplification tests among Boston area men who have sex with men." Sex Transm Dis 35(5): 495-498.
Petersel, D. L. and L. H. Sigal (2005). "Reactive arthritis." Infect Dis Clin North Am 19(4): 863-883.
S, v. R. M. (2014). "Spontaneous pharyngeal Chlamydia trachomatis RNA clearance. A cross-sectional study followed by a cohort study of untreated STI clinic patients in Amsterdam, The Netherlands." Sex Transm infect 2015: 157-164.
Schachter, J., et al. (2003). "Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis." J Clin Microbiol 41(8): 3784-3789.
Schachter, J., et al. (2008). "Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men." Sex Transm Dis 35(7): 637-642.
Sieper Joachim, Rudwaleit Martin, Braun Jürgen, Heijde Dèsirèe van der(2002) Diagnosing reactive arthritis, Arthritis and Rheumatology Volume 46, issue 2, pages 319-327.

Referanser

1. Braun, J., et al. (2000). "On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999." J Rheumatol 27(9): 2185-2192.

2. Townes, J. M. (2010). "Reactive arthritis after enteric infections in the United States: the problem of definition." Clin Infect Dis 50(2): 247-254.

3. Vassilopoulos, D. (2008). "Virally assosiated arthritis 2008: clinical, epidemiologic, and pathophysiologic considerations."

4. Leirisalo-Repo, M., et al. (2003). "Microbial factors in spondyloarthropathies: insights from population studies." Curr Opin Rheumatol 15(4): 408-412.

5. Flores, D., et al. (2003). "Reactive arthritis: newer developments." Rheum Dis Clin North Am 29(1): 37-59, vi.

6. Clegg, D. O., et al. (1996). "Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of reactive arthritis (Reiter's syndrome). A Department of Veterans Affairs Cooperative Study." Arthritis Rheum 39(12): 2021-2027.

7. Flagg, S. D., et al. (2005). "Decreased pain and synovial inflammation after etanercept therapy in patients with reactive and undifferentiated arthritis: an open-label trial." Arthritis Rheum 53(4): 613-617.

8. Meyer, A., et al. (2011). "Safety and efficacy of anti-tumor necrosis factor alpha therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis." Arthritis Rheum 63(5): 1274-1280.

9. Kvien, T. K., et al. (2004). "Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study." Ann Rheum Dis 63(9): 1113-1119.

10. Hannu, T. (2011). "Reactive arthritis." Best Pract Res Clin Rheumatol 25(3): 347-357.

11. Fox, R., et al. (1979). "The chronicity of symptoms and disability in Reiter's syndrome. An analysis of 131 consecutive patients." Ann Intern Med 91(2): 190-193.

12. Hart, H. H., et al. (1986). "Reiter's syndrome: chronicity of symptoms and employment." Aust N Z J Med 16(4): 452-456.