Reaktiv artritt
Forord
Prosedyren om reaktiv artritt er utarbeidet av Irina Midtgard, Nordlandssykehuset, som er hovedforfatter. Prosedyren har blitt revidert av arbeidsgruppen høsten 2024.
Det er i løpet av 2020 opprettet en arbeidsgruppe som består av
- Irina Midtgard, Nordlandssykehuset
- Berit Grandaunet, St Olavs hospital
- Rikke Alsing, Haukeland universitetssykehus (til vår -24)
- Karstein Haldorsen Haukeland universitetssykehus (fra høst -24)
- Maria Mjaavatten, Diakonhjemmet sykehus
- Erlend Holm-Nordli, Diakonhjemmet sykehus (fra høst -24)
For spørsmål kontakt redaktør i fagrådet: Solvor Olaisen
Bakgrunn og nomenklatur
Kort beskrivelse av sykdommen
Reaktiv artritt er en type spondyloartritt assosiert med koeksisterende eller nylig gjennomgått enterokolitt eller urogenital infeksjon.
Definisjon og avgrensning
Aktuelle agens er:
Enterokolitt
- Campylobacter
- Salmonella
- E. coli
- Yersinia
- Clostridioides difficile 1
Urogenital infeksjon
- Chlamydia trachomatis
Mer usikker sammenheng: Chlamydia pneumoniae2, mycoplasma genitalum, ureaplasma urealyticum.1
Tenk også på infeksjonsrelaterte artritter som post-streptokokkartritt, atypiske bakterielle artritter som borrelia- og gonokokkartritt, virale infeksjoner med artritt (f. eks. hepatitt B og C, hiv, parvovirus B19, rubella, coxsackie), importsykdommer virale infeksjoner med reiseanamnese (f.eks. Zika, Chikungunya, Dengue).
Man har i nyere tid også beskrevet mulige sammenhenger mellom reaktiv artritt og flere andre infeksiøse agens, blant dem SARS-CoV-2.2
Symptomer
Utvikles som regel 1-4 uker etter debut av infeksjon.
Asymmetrisk oligoartritt i underekstremitetene. Ofte samtidig aksial inflammasjon. Entesitt og daktylitt forekommer også.
Ekstraartikulære manifestasjoner
- Allmennsymptomer:utmattelse og feber.
- Mukokutane manifestasjoner: keratoderma blennorrhagica, circinat balanitt, psoriasislignende neglelesjoner, orale ulcera.
- Øyemanifestasjoner: konjunktivitt, anterior uveitt.
- Genitale symptomer: dysuri, utflod med flere.
Diagnostikk
Generelt
- Diagnosen bygger på anamnese, kliniske funn, laboratorieprøver samt målrettet serologi og prøvetaking ved mistanke om forutgående infeksjon.
Anamnese
- Forutgående infeksjonssymptomer, utenlandsopphold, ubeskyttet sex, spesielt ved risikoatferd.
Leddstatus
- Vurder både perifer og aksial affeksjon
- Daktylitt og entesitt
Andre undersøkelser
- Øye: konjunktivitt, uveitt, episcleritt
- Hals: ulcera
- Hud -/ negleforandringer
- Genitale lesjoner
Ultralyd av ledd
- Synovitt, entesitt, daktylitt.
Leddvæskeundersøkelse
- Vurder utseende, viskositet. Undersøk celletall, eventuelt forekomst av krystaller. Send leddvæske til dyrkning. Vurder PCR ved f.eks. sterk mistanke om gonokokker eller borrelia.
MR
- Behov for undersøkelsen avgjøres etter symptomer/funn. Aktuelt ved mistanke om aksial affeksjon. Gjør kloke valg.
RTG av ledd: Liten diagnostisk verdi. Kan vurderes med tanke på diff. diagnoser.
Laboratorieprøver
- Hb, hvite med diff., trombocytter, kreatinin, ALAT, CRP, SR.
- Autoantistoffer: Anti-CCP, RF, ANA/CTD screen.
- HLA-B27 (positiv hos 30-50 % av pasienter, styrker diagnose).
- Eventuelt blodkultur.
Serologi
- AST, streptokokk anti-DNase, HIV, EBV, Hepatitt B og C, Parvovirus B19, borreliaserologi ev. annen mikrobespesifikk serologi etter mistanke.
- Serologisk testing for patogene tarmbakterier er generelt ikke inidisert pga. begrenset spesifisitet.
- Vurder å konferere med infeksjonsmedisiner ved reiseanamnese med hensyn til spesifikke tester.
Hals
- Stuarts medium (eks. streptokokker, gonokokker), streptokokk hurtigtest dersom tilgjengelig.
Urogenitalt
- Chlamydia PCR prøver tas:
- Hos menn i form av urinprøve (første del av urinstrålen og blæren bør ikke ha vært tømt de siste 2 timer)
- Hos kvinner i form av penselprøve som de selv tar fra vagina. Ved gynekologiske symptomer anbefales å ta prøven fra cervix ved gynekologisk undersøkelse.
- Ved reseptivt analt samleie kan PCR-test tas som selvtest fra anus. Halsprøve er av begrenset verdi med hensyn til chlamydiainfeksjon i motsetning til gonoré.3
- Hvis pasienten har vedvarende plager genitalt, uten at man har påvist annet seksuelt overført agens bør man anbefale ny undersøkelse med testing for Mycoplasma genitalum.
Fæces
- Patogene tarmbakterier – Fecal transwab eller lignende prøve tas til PCR-undersøkelse av avføringen dersom pasienten har diaré.
Differnesialdiagnoser
- Debut av kronisk revmatisk sykdom
- Post-streptokokkartritt, virale infeksjoner med artritt (f. eks. hepatitt B og C, hiv, parvovirus B19, rubella, coxsackie), importsykdommer (f.eks. Zika, Chikungunya, Dengue)
- Akutt sarkoidose
- Malignitet.
- Septisk artritt
- Krystallartritt
- Andre infeksiøse artritter
- Borreliainfeksjon (Lyme disease): Serologi ved mistanke og leddvæske til PCR (Sørlandet sykehus, evt Haukeland).
- TBC: Dyrkning + PCR + direkte mikroskopi av leddvæske.
- Gonokokk-infeksjon i ledd
- Immunterapi-induserte artritter
Behandling
Baseres på alvorlighetsgrad, sykdomsaktivitet og varighet av artrittsykdom.
Akutt
- NSAIDs/COX II-hemmere
- Intraartikulære kortisoninjeksjoner
- Peroral glukokortikoidbehandling
Kronisk
- DMARDs ved langvarig forløp: methotrexate, evt. sulfasalazin
- Pasienter som ikke har effekt av NSAID, kortikosteroider, eller som ikke responderer på DMARD, eventuelt har kontraindikasjoner mot disse medikamenter, kan forsøke biologisk behandling med TNF-alfahemmer
- Biologisk behandling kan forsøkes tidligere i forløpet ved alvorlige/invalidiserende tilfeller.
Verifisert chlamydia genitalis-infeksjon skal alltid behandles. Husk at diagnostiserende lege har ansvar for at smitteoppsporing blir gjennomført, eksempelvis av pasienten selv eller ved skriftlig beskjed til kommuneoverlege.4
Fysioterapi
- Vurderes spesielt ved aksialt engasjement.
Prognose
- God. Spontan remisjon opptrer innenfor 6-12 måneder.
- Kronisk utvikling ses hos 15-20 % avhengig av utløsende agens (referanser). Kronisitet spesielt ved Shigella, Salmonella.
- Økt forekomst av kronisk utvikling hos HLA B27-positive pasienter.
Oppfølging/kontroll
- Kontakt ved behov for nye glukokortikoidinjeksjoner.
- Vurderes individuelt.
Pasientinformasjon
Sykehusenes felles database for pasientinformasjon (Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten, FNSP) har pasientinformasjon utarbeidet av ulike sykehusavdelinger. Disse tekstene er tilgjengelig for alle sykehus, feks til bruk på avdelingenes nettsider. Pasientinformasjonen er utarbeidet uavhengig av forfattergruppene av prosedyrekapitlene. Det er allikevel et mål at det skal være samsvar mellom pasientinformasjon og denne prosedyren.
Helse Bergen har laget informasjonstekst om reaktiv artritt Innspill til pasientinformasjonen bes sendt direkte til avdelingen som har utarbeidet og har revisjonsansvar for pasientinformasjonen, til Elisabeth Stakkeland som er redaktør for FNSP, eller til Maria Boge Lauvsnes som er redaksjonsmedlem i FNSP
Generelle referanser
| 5. | Mimiaga, M. J., et al. (2008). "Asymptomatic gonorrhea and chlamydial infections detected by nucleic acid amplification tests among Boston area men who have sex with men." Sex Transm Dis 35(5): 495-498. | |
| 6. | Petersel, D. L. and L. H. Sigal (2005). "Reactive arthritis." Infect Dis Clin North Am 19(4): 863-883. | |
| 7. | S, v. R. M. (2014). "Spontaneous pharyngeal Chlamydia trachomatis RNA clearance. A cross-sectional study followed by a cohort study of untreated STI clinic patients in Amsterdam, The Netherlands." Sex Transm infect 2015: 157-164. | |
| 8. | Schachter, J., et al. (2008). "Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men." Sex Transm Dis 35(7): 637-642. | |
| 9. | Sieper Joachim, Rudwaleit Martin, Braun Jürgen, Heijde Dèsirèe van der(2002) Diagnosing reactive arthritis, Arthritis and Rheumatology Volume 46, issue 2, pages 319-327. | |
| 10. | Braun, J., et al. (2000). "On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999." J Rheumatol 27(9): 2185-2192. | |
| 11. | Townes, J. M. (2010). "Reactive arthritis after enteric infections in the United States: the problem of definition." Clin Infect Dis 50(2): 247-254. | |
| 12. | Vassilopoulos, D. (2008). "Virally assosiated arthritis 2008: clinical, epidemiologic, and pathophysiologic considerations. | |
| 13. | Leirisalo-Repo, M., et al. (2003). "Microbial factors in spondyloarthropathies: insights from population studies." Curr Opin Rheumatol 15(4): 408-412. | |
| 14. | Flores, D., et al. (2003). "Reactive arthritis: newer developments." Rheum Dis Clin North Am 29(1): 37-59, vi. | |
| 15. | Clegg, D. O., et al. (1996). "Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of reactive arthritis (Reiter's syndrome). A Department of Veterans Affairs Cooperative Study." Arthritis Rheum 39(12): 2021-2027. | |
| 16. | Flagg, S. D., et al. (2005). "Decreased pain and synovial inflammation after etanercept therapy in patients with reactive and undifferentiated arthritis: an open-label trial." Arthritis Rheum 53(4): 613-617. | |
| 17. | Meyer, A., et al. (2011). "Safety and efficacy of anti-tumor necrosis factor alpha therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis." Arthritis Rheum 63(5): 1274-1280. | |
| 18. | Kvien, T. K., et al. (2004). "Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study." Ann Rheum Dis 63(9): 1113-1119. | |
| 19. | Hannu, T. (2011). "Reactive arthritis." Best Pract Res Clin Rheumatol 25(3): 347-357. | |
| 20. | Fox, R., et al. (1979). "The chronicity of symptoms and disability in Reiter's syndrome. An analysis of 131 consecutive patients." Ann Intern Med 91(2): 190-193. | |
| 21. | Hart, H. H., et al. (1986). "Reiter's syndrome: chronicity of symptoms and employment." Aust N Z J Med 16(4): 452-456. |
