Encefalitt

Encefalitt er inflammasjon i hjernevev som kan ha infeksiøs eller ikke-infeksiøs årsak. Svært mange infeksiøse agens kan forårsake encefalitt enten som akutt infeksjon og/eller som post-infeksiøs manifestasjon. Herpes simplex virus type I (HSV-I) og Varicella zoster virus påvises oftest. Bakterier (for eksempel Mycobacterium tuberculosis og Listeria monocytogenes), spiroketer (f.eks. Borrelia burgdorferi) og parasitter kan også gi encefalitt. Autoimmun encefalitt kan klinisk ikke skilles fra infeksiøs encefalitt og forårsaker 20-30% av alle tilfeller av encefalitt (f.eks. NMDA-reseptor encefalitt) eller som ledd i paraneoplastiske syndromer (teratomer, karsinomer) og bør utredes parallelt. I rundt halvparten av tilfellene lykkes man ikke i å påvise etiologisk agens ved encefalitt.

Typisk for encefalitt er endring i bevissthet, kognitiv funksjon (f. eks hukommelse) og/eller personlighet. Symptomene kan variere fra mild encefalopati til dypt koma.
I tillegg sees ofte feber, hodepine, lysskyhet og ev. nakkestivhet (meningoencefalitt). Symptomer som ataksi, kramper og pareser kan forekomme. Eldre og immunsupprimerte kan ha mindre uttalte/mer subtile symptomer.

Kliniske kriterier for encefalitt:
Encefalopati (endret/redusert bevissthet og/eller personlighet) >24 timer uten annen årsak OG ≥2 bikriterier:

• feber ( >37,5 ^oC),
• kramper,
• fokal nevrologiske utfall,
• >5 x 10⁶/ml leukocytter i CSF,
• EEG funn forenelig med encefalitt
• CT/MR funn forenelig med encefalitt.

Anamnese

Forutgående og evt. pågående sykdom, inkl. herpes labialis eller genitalis, herpes zoster, mononukleose, febril utslettssykdom, symptomer fra luftveier eller mage-tarm (diare). Reiseanamnese. Flåtteksponering. TB eksponering/historikk. Immunstatus (inkludert hiv). Vaksinestatus.

Spinalpunksjon
Bør utføres på alle pasienter hvor det ikke foreligger kontraindikasjon.
For absolutte og relative kontraindikasjoner for spinalpunksjon, se Spinalpunksjon

Typiske funn er moderat lymfocyttær pleocytose (ofte 100-200 x10⁶/L), men normale verdier utelukker ikke encefalitt (spesielt tidlig i forløpet). Vanligvis normal glukoseratio. Reversert glukoseratio (CSF-glu/s-glu < 0,4) kan tyde på bakteriell genese (f.eks. TB). Proteinnivå oftest forhøyet.

CT caput

Symptomene ved encefalitt overlapper med mange differensialdiagnoser (cerebral blødning, tumor etc). Derfor bør CT (helst med kontrast) vurderes før spinalpunksjon ved redusert bevissthet (GCS < 8-10, eller raskt fall i GCS), nyoppståtte kramper, eller nyoppståtte fokal nevrologiske funn). For kontraindikasjoner til akutt spinalpunksjon, se Spinalpunksjon.

MR caput

MR er mer sensitiv for encefalittforandringer enn CT, spesielt tidlig i forløpet. Høy spesifisitet ved HSV- encefalitt. MR innen 48-72 timer bør utføres hos alle pasienter der encefalitt mistenkes.

EEG

EEG bør gjøres hos alle pasienter med endret bevissthet, kramper eller mistanke om non-konvulsiv status epileptikus. EEG kan også være et nyttig supplement til diagnosen. Periodisk lateralisert epileptiform aktivitet kan peke i retning av HSV.

Andre undersøkelser

• Serologi: Hos alle: EBV/ CMV/ HIV/ Treponema pallidum/Borrelia. Supplerende serologiske analyser avhengig av anamnese (se tabell). Påvisning av antistoffer i serum er spesielt nyttig og kan være eneste diagnostiske metode ved f.eks. skogflåttencefalitt (TBE), vestnilfeber, japansk encefalitt, sandfluefeber, zikafeber og denguefeber.
• Luftveisprøve ved samtidige luftveissymptomer: Mycoplasma pneumoniae, Influensavirus A/B og SARS-CoV-2. Ved positiv prøve og klinikk forenelig med encefalitt, kontakt vakthavende mikrobiolog for å diskutere hvorvidt det er indikasjon for spesifikk PCR i CSF (se "Tabell 2 Spesielle analyser i CSF" nedenfor).
• Vesikkelinnhold ved vesikler: Herpes simplex virus 1,2 DNA, Varicella-zoster virus DNA og Enterovirus-RNA. Test for apekopper ved hiv-utløst immunsvikt hos msm.
• Avføringsprøve enterovirus: Avføringsprøve av alle tilfeller med sannsynlig viral meningitt/encefalitt med tanke på enterovirus. Prøvene sendes Mikrobiologisk avdeling, Ullevål. Ved funn av enterovirus videresendes iht. WHOs plan for polioeradikering prøver fra CSF og evt. avføringsprøve til FHI for dyrkning og typebestemmelse ved PCR/sekvensering av virus.

Gode kliniske opplysninger på rekvisisjonen er viktig for optimal prioritering av prøvematerialet (immunsuppresjon, reiseanamnese, varighet av symptomer). Ved alvorlig klinikk og behov for rask avklaring, kontakt vakthavende mikrobiolog (tlf 18828) for Meningitt og encefalitt hurtigtest (FilmArray).

Sikre følgende CSF-prøver og umiddelbar forsendelse til Medisinsk biokjemi med portør. Husk samtidig serumglukose for ratiobestemmelse):

• 20 dråper (1 ml): HSV1/HSV2/VZV- og enterovirus- nukleinsyrepåvisning (PCR)
• 20 dråper (1 ml): Bakteriell dyrkning/evt. bakterie PCR
• 20 + 20 dråper (2 ml): Glukose, protein, maskinell celletelling. Sendes umiddelbart med portør
  Ved langvarige plager ( >7 dager) anbefales isoelektrisk fokusering (20+30 dråper).
• 20 dråper (1 ml): «Ekstraglass» til mikrobiologisk avd for frys og evt. etterrekvireringer.

For agensspesifikke analyser i serum og CSF, se tabeller nedenfor

Dersom man ikke identifiserer agens, vurder:

• Analyser mtp autoimmun encefalitt, paraneoplastiske antistoffer (CSF og serum) og isoelektrisk fokusering mtp differensialdiagnoser (kan etterrekvireres fra ekstraglasset).
• Dersom >7 dager fra symptomdebut rekvireres HSV-IgG og VZV-IgG i serum og CSF (kan etterrekvireres fra ekstraglasset).
• Repunksjon. Spesielt dersom første spinalpunksjon ble utført ≤3 dager fra symptomdebut. (HSV- og VZV PCR har høyest sensitivitet dag 3-7 fra debut av nevrologiske symptomer). Vurder behov for HSV-IgG og VZV-IgG i serum og CSF (se over). Kontakt gjerne mikrobiolog og nevrolog forut for repunksjon slik at man sikrer nok spinalvæske/glass til alle relevante analyser.

Dersom en planlegger behandling med immunoglobuliner, bør serum og CSF tas før behandlingsstart (merk prøven «til etterrekvirering»).

Ved manglende agens etter innledende analyser (tabell 1) kan ekstraglass benyttes til målrettede analyser iht. til anamnese og klinikk. For mengde CSF for de ulike analysene, se Meningitt og encefalitt.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Aciklovir

Alle pasienter som innlegges med mistanke om encefalitt og med påvist HSV encefalitt skal behandles med aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v.. Til unge (< 50 år) og nyrefriske pasienter kan man vurdere å gi 15 mg/kg x 3, men dette forutsetter god hydrering og overvåkning av nyrefunksjon.

VZV encefalitt gis (10)-15 mg/kg x 3 i.v. forutsatt god nyrefunksjon.

Hvis både HSV- og VZV-PCR er negativ i en spinalvæske tatt 3-7 dager etter debut av nevrologiske symptomer, kan behandlingen med aciklovir avsluttes under forutsetning at CT/MR ikke viser typiske forandringer, at pasienten er i bedring, og at pasienten ikke har vesikler og/eller tegn til vaskulopati på MR.

Behandlingens varighet

HSV- encefalitt behandles med intravenøs aciklovir i 14 dager. Behandlingen bør forlenges til 21 dager hvis HSV-1 PCR i CSF fortsatt er positiv ved dag 14. VZV encefalitt/vaskulitt behandles i 7-14 dager.

Antiepileptika

På liberal indikasjon.

Steroider

Usikker plass i behandlingen, men tegn til økt intracerebralt trykk, og mistanke om VZV vaskulitt styrker indikasjonen. Studier pågår mtp steroider ved HSV- encefalitt.

Ved autoimmun encefalitt skal nevrolog kontaktes for behandling. Før det gis høydose steroider må sannsynlighet for intracerebralt lymfom og behov for flowcytometrisk undersøkelse av CSF vurderes (se Spinalpunksjon).

Pasienter som skrives ut bør tilbys kontroll på infeksjonsmedisinsk poliklinikk innen 6-8 uker etter utskrivelse. Ved vedvarende kognitive symptomer på denne kontrollen bør pasientene tilbys nevropsykologisk testing i regi av Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (sekundær henvisning til FMR. Spesifiser «nevropsykologisk testing etter encefalitt» i adm. feltet).

Infeksjoner i sentralnervesystemet er meldepliktige. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.