Sepsis

• Mer enn to tredjedeler av sepsistilfeller sees hos pasienter ≥ 65 år
• Viktige risikofaktorer er høy alder, immunsuppresjon, kronisk alvorlig endeorgansykdom og lokale risikofaktorer for infeksjon (brudd i hud- og slimhinnebarrierer, kateterbruk etc.)
• Insidensen av sepsis stiger betydelig med alderen
• Dødeligheten av sepsis med organdysfunksjon og septisk sjokk er henholdsvis > 10-15 % og > 30-40 % i sykehus, og eldre har dårligere prognose enn yngre

• Sepsis er definert som en potensielt livstruende organdysfunksjon forårsaket av en ubalansert vertsrespons på infeksjon
• NB! Verken mikrobiologiske funn eller kliniske skåringssystemer inngår i selve definisjonen av sepsis, men brukes som diagnostiske og prognostiske hjelpemidler

• Husk alltid at kliniske skåringssystemer er supplementer til, og ikke erstatninger for godt klinisk skjønn
• Quick Sequential Organ Failure Score (qSOFA)
  • En ”bedside” skår med tre kliniske parametere
    • Respirasjonsfrekvens ≥ 22 per minutt
    • Akutt endring i mental status, med Glasgow Coma Scale (GCS) < 15
    • Systolisk blodtrykk ≤ 100 mm Hg
  • Utviklet for å identifisere pasienter med et potensielt alvorlig forløp av sepsis, der ≥ 2 kriterier oppfylt indikerer dette
  • Husk at det kan være utfordrende å vurdere endring i mental tilstand ut fra GCS ved etablert kognitiv svikt. I slike tilfeller kan f.eks.  4AT være et nyttig hjelpemiddel
  • qSOFA har dårlig sensitivitet, men god spesifisitet
• NEWS2
  
  • Spesielt egnet til å følge sykdomsforløpet ved sepsis, og bruk av NEWS2 er godt innarbeidet blant sykehjemspersonell 
  • En del sykehjemspasienter har høye "basisverdier" for NEWS2, og hos disse er akutte endringer av verdien det mest interessante 

• Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom (SIRS)-kriterier
  • Inngår ikke lenger i definisjonen av sepsis
  • Meget dårlig spesifisitet
  • Bruk av qSOFA og NEWS2 anbefales fremfor SIRS-kriteriene 

• NB! Eldre pasienter kan mangle feber ved alvorlig infeksjon
• Blodgassanalyse er som hovedregel ikke mulig å utføre i sykehjem
• Analyse av leukocytter kan som regel ikke tilbys i akuttdiagnostikken ved sykehjem

• Cirka 1/3 av sepsispasienter har bakteriemi, 1/3 mikrobiologiske funn fra annen lokalisasjon, og hos cirka 1/3 finner man ikke mikrober
• Aerobe gram negative staver (for eksempel E.coli og Klebsiella spp) er hyppigst forekommende, deretter gule stafylokokker, streptokokker og pneumokokker

Identifikasjon av infeksjonsfokus

• Nedre luftveier hyppigst, dernest urinveier, abdominalorganer og hud/bløtvev

Generelle symptomer/funn

• Feber/hypotermi, frostanfall, takykardi, forøket respirasjonsfrekvens, blodtrykksfall, endring i mental status, redusert diurese
• Akutt funksjonssvikt (spesielt ved kjent kognitiv svikt)
  • Delirium (aktivt/stille), redusert gangfunksjon og fall, urininkontinens, dehydrering
• NB! Lokale symptomer/funn kan mangle, men glem aldri
  • Grundig klinisk undersøkelse av hjerte, lunger, abdomen, hud og bløtvev og vurdering av eventuell nakkestivhet

Hos pasienter der innleggelse i sykehus er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

• Mistenkt sepsis er en hastesak, der kortest mulig tid til første antibiotikadose er prognostisk viktig
• Ikke bruk tid på mikrobiologisk diagnostikk, start ikke behandling med antibiotika i sykehjem, da transporttiden til sykehus i Bergen Kommune er kort
• Ved sykehjem i kommuner med lang transporttid kan det være aktuelt å ta mikrobiologiske prøver, inkludert blodkultur der dette er tilgjengelig, og starte antibiotikabehandling under transport
• Legg pasienten omgående inn i sykehus, bruk ”rød respons”

Hos pasienter der innleggelse i sykehys ikke er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

• Vurder om det er riktig med videre diagnostikk og behandling av akutt, alvorlig infeksjon for de aller skrøpeligste, for eksempel dem med alvorlig demens, langt fremskreden kreft eller annen alvorlig endeorgansykdom
  • NB! God kommunikasjon med pasient og pårørende er viktig ved behandlingsunnlatelse – bruk beslutningsskjema i journalsystemet GBD (sykehjemsleger i Bergen kommune)
• Dersom man forsøker behandling av sepsis lokalt
  • Forsøk å identifisere og eventuelt sanere primærfokus, for eksempel drenasje av overflatisk abscess
  • Utfør mikrobiologisk diagnostikk fra tilgjengelig infeksjonsfokus- hyppigst urinveier eller hud/sår
  • Start empirisk antibiotikabehandling
    • Rådføring med erfaren kollega anbefales dersom mulig 
    • Dekning mot både gram positive og gram negative bakterier anbefales, i alle fall initialt 
      • Cefotaksim 2 g x 3 i.v. 
      • For eventuell anaerob dekning anbefales Metronidazol
        • Ladningsdose 1.5 mg, deretter 1 g x 1 i.v. 
  • Start parenteral væskebehandling
    • Målsetning er cirka 20-30 ml/kg Ringer Acetat i løpet av første 2 timer
    • Bruk skjønn, spesielt ved alvorlig hjertesvikt og fare for akutt lungeødem