Sepsis

• Mer enn to tredjedeler av sepsistilfeller sees hos eldre ≥ 65 år
• Viktige risikofaktorer er høy alder, immunsuppresjon, kronisk alvorlig endeorgansykdom og lokale risikofaktorer for infeksjon (brudd i hud- og slimhinnebarrierer, kateterbruk etc.)
• Insidensen av sepsis i den generelle befolkningen i Norge er 1,4 tilfeller per 1000 personer per år, og stiger betydelig med alderen
• Dødeligheten av sepsis med organdysfunksjon og septisk sjokk er henholdsvis 15 og 40 % i sykehus, og eldre har dårligere prognose enn yngre

• Sepsis er fra 2016 definert som en potensielt livstruende organdysfunksjon forårsaket av en ubalansert vertsrespons på infeksjon
• NB! Verken mikrobiologiske funn eller kliniske skåringssystemer inngår i selve definisjonen av sepsis, men brukes som diagnostiske og prognostiske hjelpemidler

• Husk alltid at kliniske skåringssystemer er supplementer til, og ikke erstatninger for godt klinisk skjønn!
• Quick Sequential Organ Failure Score (qSOFA)
  • En ”bedside” skår med tre kliniske parametere
    • Respirasjonsfrekvens ≥ 22 per minutt
    • Akutt endring i mental status, med Glasgow Coma Scale (GCS) < 15
    • Systolisk blodtrykk ≤ 100 mm Hg
  • Utviklet for å identifisere pasienter med et potensielt alvorlig forløp av sepsis, der ≥ 2 kriterier oppfylt indikerer dette
  • Studier sår tvil om spesielt sensitivitet av qSOFA som diagnostisk og prognostisk verktøy ved sepsis
• Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom (SIRS)-kriterier
  • SIRS-kriteriene inngår ikke lenger i definisjonen av sepsis
  • Består av tre kliniske kriterier + leukocytter i perifert blod
    • Feber > 38° C eller hypotermi < 36 ° C
    • Puls > 90 per minutt
    • Respirasjonsfrekvens > 20 per minutt eller hypokapni med pCO2 < 4,3 kPa i blodgass
    • Leukocytose > 12 x 109/L eller < 4 x 109 /L, eller > 10 % umodne leukocytter
  • De kliniske SIRS-kriteriene er fremdeles nyttige i diagnostikk og oppfølging av potensielt alvorlige infeksjoner. Husk likevel at pasienter i sykehjem ofte fyller kriteriene ved annen akutt inflammasjon eller infeksjoner som lar seg behandle i sykehjem
• NEWS2
  • Spesielt egnet til å følge sykdomsforløpet ved sepsis. 
• NB! Eldre pasienter kan mangle feber ved alvorlig infeksjon. Blodgassanalyse er ikke mulig å utføre i sykehjem. Analyse av leukocytter kan ikke inngå i akuttdiagnostikken ved sykehjem

• Cirka 1/3 av sepsispasienter har bakteriemi, 1/3 mikrobiologiske funn fra annen lokalisasjon, og hos cirka 1/3 finner man ikke mikrober
• Hos eldre dominerer aerobe gram negative staver (for eksempel E.coli), stafylokokker, streptokokker og pneumokokker

Identifikasjon av infeksjonsfokus

• Nedre luftveier hyppigst, dernest abdominalorganer, urinveier og hud/bløtvev

Generelle symptomer/funn

• Feber/hypotermi, frostanfall, takykardi, forøket respirasjonsfrekvens, blodtrykksfall, endring i mental status, redusert diurese
• Akutt funksjonssvikt (spesielt ved kjent kognitiv svikt)
  • Delirium (aktivt/stille), redusert gangfunksjon og fall, urininkontinens, dehydrering
• NB! Lokale symptomer/funn kan mangle, men glem aldri
  • Grundig klinisk undersøkelse av hjerte, lunger, abdomen, hud og bløtvev og vurdering av eventuell nakkestivhet

Hos pasienter der innleggelse i sykehus er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

• Mistenkt sepsis er en hastesak, der kortest mulig tid til første antibiotikadose er prognostisk viktig
• Ikke bruk tid på mikrobiologisk diagnostikk, start ikke behandling med antibiotika i sykehjem, da transporttiden til sykehus i Bergen Kommune er kort
• Legg pasienten omgående inn i sykehus, bruk ”rød respons”

Hos pasienter der innleggelse i sykehys ikke er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

• Vurder om det er riktig med videre diagnostikk og behandling av akutt, alvorlig infeksjon
  • Hos de aller skrøpeligste, for eksempel med alvorlig demens, langt fremskreden kreft eller annen endeorgansykdom
  • NB! God kommunikasjon med pasient og pårørende er viktig ved behandlingsunnlatelse – bruk beslutningsskjema i GBD
• Dersom man forsøker behandling av sepsis lokalt
  • Forsøk å identifisere og eventuelt sanere primærfokus, for eksempel drenasje av overflatisk abscess
  • Utfør mikrobiologisk diagnostikk fra tilgjengelig infeksjonsfokus- hyppigst urinveier eller hud/sår
  • Start empirisk antibiotikabehandling
    • Empirisk standardbehandling bør inneholde penicilliner (Penicillin G, Kloxacillin eller Ampicillin) dersom mulig
    • Gram negativ og eventuell anaerob antibiotikadekning bør diskuteres med mer erfaren kollega, teamoverlege eller infeksjonsmedisiner
  • Start parenteral væskebehandling
    • Målsetning er cirka 20-30 ml/kg Ringer Acetat i løpet av første 2 timer
    • Bruk skjønn, spesielt ved alvorlig hjertesvikt og fare for akutt lungeødem