Sikre og optimalisere håndteringen av gravide hvor placenta er implantert i nærheten av og over indre mormunn

Svangerskap hvor placenta er implantert i nedre uterinsegment

Gynekolog og ultralydjordmor

Definisjoner:

• Placenta previa: Placenta implantert i nedre uterinsegment, slik at den helt eller delvis dekker indre mormunn.
• Lavtliggende placenta: Placenta implantert < 2 cm fra indre mormunn

Forekomst: 0,4 % ved forløsningstidspunkt

Risikofaktorer: Stigende maternell alder, multiparitet, røyking, flere spontanaborter, flerlinger, IVF/ICSI, tidligere sectio (RR 1,5-2,0). Vedvarende placenta previa gir økt risiko for: Veksthemming, malpresentasjon, blødning, preterm fødsel, blodtransfusjon, peripartum hysterektomi,

placenta accreta (10%), perinatal dødelighet (3-4 x økt)

Undersøkelse:

Ved rutine UL:

• Placentas avstand < 0,5 cm eller overlapp < 2 cm av indre mormunn: Kontroll i uke 32 til UL-jordmor eller lege. Vurder vaginal UL.
• Dersom overlapp placenta ≥ 2 cm av indre mormunn er det større risiko for persisterende placenta previa: Kontroll i uke 32 med vaginal ultralyd og planlegging av forløsning hos lege.

Pasientinfo placenta previa ved rutineultralyd.pdf

Uke 32:

• Placenta overlapper indre mormunn ≥ 2 cm: Elektivt sectio i uke 37
• Avstand placenta < 0,5 cm eller overlapp < 2 cm over indre mormunn: Ny kontroll i uke 36.
  • Angi placentas beliggenhet (fremre eller bakre), avstand til indre mormunn og evt blødning
  • Transvaginal ultralyd: sensitivitet 87,5 %, spesifisitet 98,8 %.
  • Transabdominal ultralyd: Falsk positiv rate på 25 %
  • Ved symptomatisk placenta previa og tidligere sectio: Ekstra undersøkelse ca uke 32 for vurdering av placenta accreta hos gynekolog med ultralydkompetanse. Vurder henvisning til OUS for second opionion ved mistanke om invasiv placenta.

Forløsningsmetode ved placentas avstand til indre mormunn:

• >2 cm: Ingen tiltak, vaginal fødsel
• 1-2 cm: Stor sannsynlighet for vaginal fødsel, men økt beredskap og individuell vurdering. Sectio bør vurderes ved tidligere sectio, tykk placentakant og gjentatte blødningsepisoder
• < 1 cm: Elektivt sectio i uke 36.0-37.6

Håndtering:

• Det finnes ingen data som viser en profylaktisk effekt av å unngå samleie, mosjon, løfting eller sengeleie.
• Ut fra sunn fornuft anbefales forsiktighet i slutten av graviditeten, spesielt hos gravide med vaginalblødning.
• Er kvinnen Rh neg skal hun ha Humant anti-D immunglobulin: Rhophylac 1500 IE / IU/ AE / 2 ml im innen 48 timer etter første blødning, jmf prosedyre Alloimmunisering mot erytrocytt-antigener. Føde/barsel SSHF

Oppstår en frisk vaginal blødning skal den gravide innlegges:

• Vurder sectio ved en hemodynamisk påvirket pasient eller vedvarende CTG forandringer.
• Celeston® ved gestasjonslengde 24 – 34 uker.
• Ved mindre blødninger, utskrivelse 48 timer etter siste blødningsepisode.
• Ved mer enn 2 blødningsepisoder bør innleggelse til forløsning overveies.
• Immobilisering kun ved frisk, pågående blødning.
• Tokolyse kan gis ved behov før uke 34 for å oppnå celeston effekt, men ikke ved mistanke om placentaløsning
• Tranexamsyre (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) 1 gram iv. Etterfulgt av 1 g x 4 per os ved større vaginal blødninger.

Vurdering av forløsning:

• Forløsning er indisert hvis det er en livstruende maternell blødning, vedvarende CTG forandringer eller ved kraftige og gjentagende blødninger etter uke 34.
• Timing av elektivt sectio må relateres til både risikoen for maternell blødning og til modenheten til fosteret.

Forløsning med sectio pga placenta previa:

• 2 – 4 enheter SAG bør være ferdig screenet før operasjonsstart.
• Den gravide skal ha Tranexamsyre (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) 1 gram iv 10 min før forløsning.
• Oxytocin drypp som ved atoniprofylakse (10 IE Oxytocin (Oxytocin®) i 100ml NaCl 0,9 %) bør være ferdig blandet før operasjonsstart.
• Man bør tilstrebe en elektiv forløsning med best mulig beredskap.
• Man bør tilstrebe spinal anestesi som gir mindre blødning enn narkose.
• Operasjonen utføres/assisteres av overlege
• Rask avnavling hvis en må gjennom placenta.
• Lav terskel for atoniprofylakse etter forløsning.
• Forløsning av placenta med moderat drag i navlesnoren etter at Oxytocin® er gitt.
• Ved tegn på fastsittende placenta, bør den tolkes som en accreta og etterlates in-situ og navlesnoren klippes tett inntil placenta.

Gjentakelsesrisiko 4 - 8%

Alloimmunisering mot erytrocytt-antigener. Føde/barsel SSHF

Post partum blødning Føde/Barsel SSHF

Placenta previa og lavtliggende placenta (Fødselshjelp (NGF))