Hyperkalemi

Falsk forhøyet prøve (pseudohyperkalemi)

• Venøs stase ved blodprøvetakingen.
• Uttalt leukocytose ( > 100 x 10⁹/L) eller trombocytose ( > 500 x 10⁹/L).

Redusert renal ekskresjon av kalium

• Redusert nyrefunksjon.
• Binyrebarksvikt: primær binyrebarksvikt og isolert hypoaldosteronisme.
• Legemidler: kaliumsparende diuretika, ACE-hemmere/angiotensin II-reseptorantagonister, NSAIDs, trimetoprim, takrolimus og heparin.
• Hyporenin hypoaldosteronisme (type IV renal tubulær acidose).
• Interstitiell nefritt (f.eks. pyelonefritt eller skadevirkninger fra legemidler som betalaktamantibiotika, sulfapreparater, fenytoin, cimetidin, NSAID eller andre kjemiske substanser).

Redistribusjon av kalium (kaliumskifte fra intracellulært til ekstracellulært væske)

• Metabolsk acidose med normalt anion gap (pH fall med 0,1 enhet gir en stigning i p-kalium på 0,2–0,7 mmol/L).
• Insulinmangel, hyperglykemi og hyperosmolalitet.
• Celleskade: rabdomyolyse, forbrenninger, hemolyse, tumorlysesyndrom, indre blødning, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC).
• Hyperkalemisk periodisk paralyse (sjelden autosomalt dominant tilstand som preges av anfall med muskelsvakhet).
• Legemidler: digitalisintoksikasjon, adrenerge betareseptorantagonister, suksametonium.

Økt inntak av kalium ved samtidig redusert urinproduksjon/renal ekskresjon av kalium

Nevromuskulære symptomer i form av muskulær svakhet, bortfall av senereflekser, pareser og paralyser. Hjertearytmi. Uro og forvirring kan forekomme.

Symptomer og tegn ved hyperkalemi

Baseres på anamnesen og klinisk undersøkelse. Det er viktig å avdekke underliggende tilstand og utelukke pseudohyperkalemi.

• Pseudohyperkalemi: Dersom pasienten er upåvirket og det ikke foreligger EKG-forandringer, bør man måle plasma-kalium (arteriell blodgass) og serum-kalium samtidig. Ved pseudohyperkalemi overstiger serum-kalium, plasma-kalium med > 0,5 mmol/L.
• Bruker pasienten legemidler som kan føre til hyperkalemi? Har pasienten hatt høyt kaliuminntak?
• EKG: Initialt forekommer økt amplitude av T-bølge og S-takk samt reduksjon av R-takkens amplitude. Senere kan breddeøket QRS-kompleks og forlenget PR-intervall med økt risiko for ventrikkeltakykardi, bradykardi og asystoli. Ved uttalt hyperkalemi kan små EKG-forandringer raskt progrediere til alvorlige arytmier.
• Blodprøver: Leukocytter, trombocytter, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, glukose, og arteriell blodgass. CK ved mistanke om rabdomyolyse. Øvrige prøver avhengig av anamnese og kliniske funn.
• Plasma-kalium (blodgass) er den reelle kaliumverdien. Serum-kalium kan være opptil 0,5 mmol/l høyere da det frigjøres litt kalium fra trombocytter ved koagulering. Samtidig hyponatremi og/eller hypokalsemi kan forsterke den kardiotoksiske effekten av hyperkalemi.
• Urinprøver (spotprøve): Kalium.
  • U-kalium ≤ 20 mmol/L taler for svekket renal kaliumekskresjon.
  • U-kalium > 20 mmol/L taler for renal ekskresjon av kalium, noe som normal respons ved hyperkalemi og tyder på høyt inntak av kalium (peroralt eller intravenøst) og/eller svekket celleopptak av kalium.

Ved serumkonsentrasjoner ≥ 7,0 mmol/L og/eller forekomst av EKG-forandringer og/eller alvorlig muskulær svakhet, bør akutt behandling skje under hjerterytmeovervåking.

• Behandlingens mål er å redusere hjertetoksiske effekter av kalium samt å transportere kalium fra det ekstracellulære til det intracellulære rommet. Mer langsiktig strategi er å minske det gastrointestinale opptaket av kalium samt å øke urinutskillelsen av kalium.
• Ved insulininfusjon for hyperkalemi eller bikarbonattilførsel ved acidose, kan serumkaliumnivåene endres raskt, spesielt dersom totalmengden kalium i kroppen er normal eller redusert.
• Behandlingen er initialt uspesifikk og symptomatisk, men bør etter hvert rette seg mot underliggende årsak.

Kun ved alvorlig hyperkalemi og/eller EKG-forandringer

1. Antagonisere kaliums påvirkning på hjertet med kalsium

• Kalsiumglukonat (ev. kalsiumklorid) kun ved alvorlig hyperkalemi eller EKG-forandringer (forlenget PR-intervall og breddeforøkede QRS-komplekser, ev. ventrikkelflimmer eller annen arytmi). Pasienten må da være under EKG-monitorering. Relativt kontraindisert hos pasienter som bruker digitalispreparater og pasienter med hyperkalsemi.
• Dosering: Kalsiumglukonat 10 % (ampuller på 10 ml som inneholder 940 mg kalsiumglukonat = 2,25 mmol kalsium eller 0,23 mmol/ml): 20 ml (4,6 mmol) injiseres langsomt i.v. over 5–10 minutter ufortynnet i sentralt venekateter eller stor perifer vene (maks injeksjonshastighet: 4 ml (0,9 mmol)/minutt i.v.). Dette kan gjentas etter 5 minutter dersom det fortsatt foreligger EKG forandringer.
• Eventuelt kalsiumklorid (Calciumklorid 1 mmol/ml, har gått ut av produksjon og kan være utilgjengelig): 5 mmol injiseres langsomt i.v. over 5–10 minutter ufortynnet i sentralt vene eller stor perifer vene (maks injeksjonshastighet: 1 ml (1 mmol)/minutt. i.v. Dette kan gjentas etter 5 minutter dersom det fortsatt foreligger EKG forandringer.

Alle andre tilfeller

2. Redistribuere kalium inn i celler

• Førstevalg: Glukose-insulin-infusjon: 1000 ml glukose 50 mg/ml med 15 IE Novorapid. Infusjonshastighet 100–200 ml/time. Dette kan kontinueres inntil normokalemi (p-kalium < 5,0 mmol/L)
• Adrenerg beta₂-reseptoragonist: Ved kalium ≥ 7 eller utilstrekkelig effekt av glukose-insulin-infusjon. Dosering: 10–20 mg salbutamol (f.eks. Ventoline) i 4 ml NaCl 9 mg/ml på forstøverapparat i løpet av 10–15 minutter eller terbutalin-infusjon (Bricanyl) 0,5 mg i 100 ml glukose 50 mg/ml over 30–60 min. Kan gjentas etter 6–8 timer. Obs! Forsiktig hos pasient med koronar hjertesykdom, arytmifare.
• Natriumhydrogenkarbonat (500 mmol/l, 4,2 %): ved alvorlig acidose (pH < 7,10 eller BE > -10). Gi 250 ml over 2 timer, deretter kontroll syre- basestatus. Har minimal effekt dersom det ikke foreligger acidose.

3. Øke kaliumutskillelsen

• Natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma). Binder kalium gjennom hele mage-tarmkanalen og reduserer konsentrasjonen av fritt kalium i lumen i mage-tarmkanalen. Dette fører til senket serumkaliumnivå og økt fekal kaliumekskresjon, og forbedring av hyperkalemi. Dosering: 10 g x 3 daglig per oralt inntil normokalemi (p-kalium < 5,0 mmol/L). Ved kronisk nyresykdom kan en vedlikeholdsdose på 5-10 g x 1 daglig gis for å vedlikeholde normokalemi.
• Loop diuretika ved hypervolemi, f.eks. furosemid 30–40 mg i.v.

4. Redusere kaliuminntak

• Seponere ev. kaliumholdige intravenøse væsker og kaliumtilskudd.
• Kaliumfattig diett: unngå bananer, juice, visse grønnsaker, sjokolade, mineralsalt (Seltin) og kaffe.

5. Seponere legemidler som kan føre til økt kalium: Se over.

6. Dialyse

• Indisert dersom p-K ≥ 7 mmol/L, til tross for ovenstående behandling. Kan fjerne 30–50 mmol kalium/time.