Fraktursekveler

De viktigst brudd-sekveler er infeksjon (som omtales annet sted), pseudartroser, feilstilling og sekundære artroser. Sekveler relatert til bløtvev er muskelnekroser etter compartmentskade, (som omtales annet sted), dystrofi (som omtales annet sted), kontrakturer, pareser, hudproblemer og annet. Inficerte pseudartroser omtales likevel her.

Vanligst årsak til at brudd ikke gror sammen er instabilitet, dårlig blodforsyning til fragmenter og infeksjon. Pseudartroser blir i regelen operert i vår del av verden. Operasjonen går ut på å fjerne callus og fibrøst vev rundt pseudartrosen slik at blødende "brudd"flater kommer i kontakt, og å fiksere disse tilstrekkelig stabilt, helst med noe kompresjon. Dertil transplantasjon av autolog spongiøs benvev, oftest fra hoftekam. Metode for fiksering avhenger av hvilken knokkel som er involvert, og hvor i knokkelen. Vanligst forekomst av pseudartroser er diafysært i tibia, humerus, ulna, radius, clavicula, fibula, femur (særlig pertrochantært). Kondylære pseudartroser er ellers skjeldne.

Inficerte pseudartroser. Hvis det foreligger et implantat (margnagle, plate, skruer) kan dette være årsak til infeksjonen, og vil i hvert fall medvirke til å vedlikeholde denne, og bør fjernes. Samtid foretas fjerning av nekrotisk benvev (sekvestre), utskraping av inficert vev (curettage), rikelig skylling og trykkspyling og eventuell legges inn Gentamysin-kuler i det inficerte område. Margboring kan være en god metode til å få fjernet inficert og eventuell devitalisert vev intramedullært og i pseudartrosen. Pseudarthrosen må deretter fikseres midlertidig eller med tanke på fusjon, og ekstern fiksasjon er vanligvis best til dette, i noen tilfeller med gips. Etter en infeksjonsfri periode og normalisering av alle parametere, kan pseudartrosen angripes på ny med intern fiksering og bentransplantasjon, men det kan og være aktuellt å beholde den eksterne fiksasjon, transplantere ben, og håpe på fusjon. Teknikk ved ekstern fiksasjon er omtalt under kapittel om åpne frakturer, og det vises til dette.

Atrofiske pseudartroser krever bentransplantasjon og stabil intern fiksasjon, og margnagling er klart beste metode ved diafysære tibia-pseudartroser, likeså ved de sjeldnere diafysære femurpseudartroser.

Hypertrofiske pseudartroser har god prognose og bentransplantasjon kan i regelen unngås hvis disse kan margnagles. Teknikk ved margnagling er omtalt under kapittel om åpne frakturer, og det vises til dette.

Pseudartroser i radius, ulna, clavicula, fibula og andre mer sjeldne steder behandles etter de ovennevnte generelle prinsipper og vanligvis intern fiksering med plate. Ved diafysære humeruspseudartroser anbefales fiksering med margnagle, men platefiksering er et alternativ, blant annet fordi en må åpne opp og foreta bentransplantasjon ved disse pseudartroser. De pertrochantære pseudartroser er det vanskelig å gi generelle retningslinjer for.

Artodese i ankelledd

Indikasjon er invalidiserende smerter tross konservativ behandling pga. artrose etter feil tilhelet fraktur i ankelleddet eller annen skade, samt primær artrose og artritt. (ved RA velges oftest protese). Inngrepet er stort, rekonvalesensen er lang og sluttresultatene er ikke alltid gode. Dette må tas i betraktning når en foreslår operasjonen.

Åpen operasjon. Langsgående snitt i forkant av fibula. Distalt svinges snittet noe forover. Bløtdelene frigjøres fra forsiden/lateralsiden av tibia/fibula. Det lages osteotomi på fibula 3-5 cm proksimalt for leddet. Distale fragment holdes bakover slik at en får tilgang til leddet. Bruskflatene på tibia og talus meisles bort, men kongruensen i leddflatene beholdes. Deretter presses tibia og talus mot hverandre med leddet i 10 grader spissfot hos menn og 15-20 grader spissfot hos kvinner. Arthrodesen fikseres med en krampe fortil, en lateralt og en baktil. Fibula deles på langs med anteroposteriør snittflate. Mediale del fjernes mens laterale dels snittflate passes til og legges mot en dekortikert tibia og talus, og fikseres med skruer til disse. Oppskåret sirkulær gips fra tærne til proksimalt på leggen.

Artroscopisk ankelartrodese er blitt mer vanlig. Mindre blottlegging og stripping av knoklene gir mindre sårkomplikasjoner og bedre tilheling i artrodesen. Dersom implantater må fjernes (lateralt og medialt), går noe av denne fordelen tapt. Deformering er derimot bare relativ hindring mot artroscopisk artrodese. Det opereres i ryggleie med mulighet for rtg.-gjennomlysing i 2 plan, og med calcaneusstrekk gjennom K-pinne og bøyle, og blodtomhet. Scopet føres inn i leddspalten forfra, og leddet freses ut med kulefres og liknende, og bruskvevet skylles ut. Deretter trimmes leddflatene i tibia og talus til størst mulig kontaktflate, og benven som freses løs lar en ligge i leddet som en bengrøt. Foten innstilles som ovenfor, og artrodesen fikseres med to skruer på skrå (i kryss) fra tibia til talus, i det en unngår å afficere subtalusleddet. Sjekk med rtg.-gjennomlysning.

Etterbehandling. Pasienten avlaster med krykker i ca 6 uker. Deretter byttes til gågips med full belastning i 6 uker. Tiden i gips forlenges evt. i 4 uker om gangen inntil klinisk og røntgenologisk tilheling. For å unngå store belastninger på artrodesen skal det brukes sko med tilbaketrukket rulle-såle (Löscher-såle) det første halvåret. Ved manglende tilheling må en vurdere å reoperere etter 4-6 mndr.

Trippelartrodese

Indikasjon er invalidiserende smerter tross konservativ behandling pga. artrose etter feil tilhelet fraktur i subtalusleddet (calcaneusfraktur / talusfraktur) eller i Choparts ledd, primær artrose og artritt, inkludert RA, meddfødte og utviklede fotdeformiteter, drop-foot og annet. Selv om Choparts ledd er uafficert, foretas ved trippleartrodese avstiving av dette samtidig, fordi artrodesen i subtalusleddet gir feilstilling i talonavikular- og calcaneocubiod-ledd, dvs. Choparts ledd, noe som legger grunnlag for sekundær artroseutvikling i disse ledd. Se under subtalusartrodese, nedenfor.

Operasjonsmetode. Insisjon anterolateralt fra laterale begrensing av talonavikularleddet i lateral/dorsal retning til like plantart for spissen av fibula. Sener, kar og nerver på fotryggen spares, trekkes til side. Løft periost fra calcaneus. Festet av extensor brevis-musklene og innholdet i sinus tarsi frigjøres fra calcaneus og talus i distal retning. Kapselen åpnes i calcaneo-cuboid-leddet. Processus articularis ant. calcaneii meisles bort parallelt med taket i sinus tarsi (benet spares til evt. senere bruk). Fjern leddflatene i calcaneo-cuboid-leddet med meisel. Talo-navicular-leddet åpnes. Caput tali amputeres ved overgangen mot leddflaten, vinkelrett på collum tali. Leddflaten på os naviculare, på sustentaculum tali calcaneii og fremre talare leddfasett meisles bort. Kapselen i subtalarleddet åpnes. Fremre kant av bakre talare leddfasett meisles bort parallelt med overflaten av calcaneus. Fjern så leddflatene i subtalarleddet. Det tas ut kile i leddene for å korrigere deformiteter. Ved denne korreksjon må en forsøke å ta minst mulig av talus, mens det ofte, særlig ved sequele etter fractur, er nødvendig å fjerne mye av calcaneus fortil. Det kan evt. benyttes egen medial tilgang for å nå talo-navicular-leddet. Lag størst mulig kongruens mellom flatene og legg benspon i defektene. Foten holdes nøyaktig i den ønskede stilling og artrodesen fikseres med en krampe over hvert av leddene. Bløtdelene trekkes tilbake til sinus tarsi og sutureres fast. Oppklippet gips fra tærne til proksimalt på leggen. Rtg. kontroll postoperativt. Benet må ligge høyt til hevelsen gir seg.

Etterbehandling. Gipsskifte med suturfjerning etter 14 dager. Avlaster i 6 uker. Derette kan pasienten belaste delvis med gågips. Gips brukes til klinisk og røntgenologisk tilheling, vanligvis ca. 12 uker. For å unngå store belastninger på artrodesen skal det brukes sko med tilbaketrukket rulle under sålen (Löscher) det første halvåret.

Artrodese i subtalusleddet

Indikasjon. Artrodese bare i subtalusleddet, (altså ikke samtidig Choparts ledd - se ovenfor) er ofte et bedre alternativ ved smertefull artrose etter calcaneus og talusfraktur. Inngrepet er mindre, og en beholder bevegeligheten i Choparts ledd. Ved store sekundærforandringer og deformering etter lang tid, bør likevel trippelartrodese utføres. Ved subtalusartrodese må det legges inn en benkloss i subtalusleddet slik at avstanden mellom talus og calcaneus opprettholdes.

Operasjonsmetode. Incisjon fra spissen av fibula og fremover. Festet av extensor brevis-musklene og innholdet i sinus tarsi frigjøres fra calcaneus og talus i distal retning. En meisler eller skraper ut med skarp skje i fremre og bakre del av leddet, og meisler et spor eller grop til benkloss i talus og calcaneus litt foran sinus tarsi. Det tas et størst mulig stykke fra hoftekam, trimmes og føres inn i disse gropene, og skal da sitte stødig. En bør unngå å sprike for mye i leddet. Benchips omkring og i spalten forøvrig. I tillegg fikseres med 2 kramper mellom talus og calcaneus. Gips. – Etterbehandling som for trippelartrodese.

Andre artrodeser (Skulder, albu, hofte, kne, tarsometatarsalledd) sjeldne, og faller utenfor rammen av en metodebok. Stortås grunnledd og håndledd omtales annet sted.

Korreksjon under behandling av brudd (før fusjon) omtales ikke her. Indikasjon for korreksjon av feilstilling-sekvele i brudd avhenger av grad, type (vinkel / sideforskyvning / kort / lang / rotasjon osv.), retning (varus / valgus osv.) og hviken knokkel. – Forkortning i clavicula gir bare unntaksvis indikasjon for kirurgi. Vinkelfeil kan en sjelden gang være så plagsom og skjemmende at osteotomi er berettiget. Incisjon over clavicula, fiksering med plate, evt. bentransplantat. - Humerus er ikke vektbærende knokkel, og alle tenkelige feilstillinger tåles rimelig godt. Det er sjelden indikasjon for korreksjon, og det gjelder og leddnære feilstillinger. En distal varus, valgus eller rotasjonsfeil kan en sjelden gang gi indikasjon for korreksjon. Pertrochantære frakturer fusjonerer ofte med komplekse feilstilinger, men korrigeres relativt sjelden. Dette kan være vanskelig å korrigere, og pasientene er ofte eldre og vil heller leve med sitt problem. Korreksjon kan gjøres med vinkelplate gjennom lateral tilgang, som ved operasjon for pertrochantær fraktur. Diafysære femurfrakturer blir i dag i regelen margnaglet, og fusjonerer ofte med noe rotasjonsfeil, mest utadrotasjon. Da hofteleddet mer eller mindre kompenserer dette, tåles det relativt godt, og 15 – 20 grader gir vanligvis ikke indikasjon for orteotomi. Forkortning er heller ikke sjeldent sekvele etter femurfraktur. Ved kombinasjon / høy grad av slike feilstillinger kan osteotomi og korreksjon være indicert. Likeså kan korreksjon av vinkelfeil etter suprakondylære brudd være incicert, se nedenfor. I motsetning til femur, er vinkelfeil ved diafysære tibiafrakturer svært vanlig etter gips / ortosebehandling. Grensen for korreksjon ligger ved 10 grader varusfeil, mens noe mer valgusfeil (15 grader) kan aksepteres. Hvis en trekker en rett linje fra ankelledd til hofteledd, vil en se at denne linjen fjerner seg mer fra kneleddet ved økende varus, særlig ved varusfeil prokimalt på tibia og distalt på femur. Dette er uttrykk for øket varusbelastning i kneleddet, og grunnen til at slik feilstilling bør korrigeres i disse vektbærende knokler pga. fare for artroseutvikling. Ved distale vinkelfeil i tibia er hensynet til ankelleddet avgjørende. Både varusfeil, og den mer vanlige valgusfeil fører til artrose, avhengig av grad og feilstilling for øvrig. - Vinkelfeil i sideplan er av mindre betydning både diafysært og kondylært.

Operasjonmetoder. Noe er alt nevnt. Diafysære korreksjoner gjøres med margnagle både på femur og tibia. Selve osteotomien kan gjøres lukket ved hjelp av mange borehull eller åpent med ossilerende sag. Fare for pseudartrose ved glatt osteotomi pga. rotasjonsbevegelser i osteotomien tross sperringer. Om teknikk ved margnaglinger se omtale annet sted. Kondylære osteotomier må gjøres åpent med ossilerende sag og plane flater som legger seg stabilt på hverandre. Ved aksekorreksjon bestemmer selve kilen graden av korreksjon. Fiksering med plate, (evt. ekstern fiksasjon på tibia). Fibulaosteotomi (fibulotomi) må gjøres samtidig med korreksjoner på tibia, og kan dessuten være incdicert i forbindelse med tidlig bruddbehandling, og distal osteotomi bør da foretrekkes for ikke å skade n. fiubularis. - Tilganger avhenger av type korreksjon.

Sekvele etter AC-luksasjon i form av smertefullt AC-ledd behandles med reseksjon av laterale ca 1 cm av clavicula. Lig. coracoacromiale løsnes fra acromion og festes til clavicula for å holde denne nede. Mer vanlig er resecsjon av caput radii etter fraktur og feilstilling i denne. Indikasjonen er frem for alt innskrenket bevegelighet, særlig innskrenket supinasjon og pronasjon, og inngrepet bør foretas tidlig pga. fare for varig kontraktur. Pasienten bør informeres om fare for forskyvning av caput ulna i distal retning og følgelig smerter i håndleddet. – Caput ulna reseksjon er omtalt annet sted. Andre reseksjoner (tær) er sjeldne i forbindlse med bruddsekvele. Reseksjon av caput og collum femoris foretas oftest pga. infeksjon eller annen mislykket proteseoperasjon.

Behovet for å fjerne osteosyntesemateriale er omdiskutert. Det er dårlig dokumentert at den kroniske irritasjon som et metallimplantat forutsettes å gi, skulle kunne føre til utvikling av sarcomer og andre maligne svulster. Vedrørende barn i vekst vises til omtale annet sted. Hos de som er yngre enn 25 år bør større plater etc. fjernes senest 1,5 år etter primæroperasjonen hvis frakturen eller osteotomien er sikkert grodd. Også her gjelder unntak for de tilfeller hvor fjernelsen vil bli et omfattende inngrep. Småplater, skruer etc. behøver man ikke å fjerne dersom de ikke gir plager. Hos de som er over 25 år bør fjernes ikke osteosyntesemateriale rutinemessig. Kun plager som kan henføres til osteosyntesematerialet er indikasjon for fjernelse. Syndesmoseskruer skal likevel fjernes 8(10)-12 uker etter primæroperasjonen. Pasienten bør være forsiktig med større fysiske påkjenninger på benet de første 3 måneder etter fjernelse implantatene, særlig etter fjernelse av plate/margnagle fra femur eller tibia.