Helsepersonells ansvar og oppgaver innen legemiddelhåndtering

• Sikre at ansvar og oppgaver er tydelig beskrevet slik at alle bidrar til at legemiddelhåndteringen utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.
• Legemiddelhåndtering omfatter enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert.
• Legemidler omfatter også medisinske gasser.
• Retningslinjen gjelder for alt helsepersonell som har oppgaver i tilknytning til legemiddelhåndtering.

• Administrerende direktør er overordnet ansvarlig for all legemiddelhåndtering ved sykehuset.
• Klinikksjef er ansvarlig for at det på sykehusnivå er tilrettelagt og med et dokumentert system (nivå 1) som sikrer at legemiddelhåndtering utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.
• Legemiddelkomiteen (LMK) er sykehusets rådgivende organ for legemiddelspørsmål og rapporterer til sykehusledelsen ved klinikksjefene. LMK ledes av den som klinikksjefene utnevner. LMK sørger for at det utarbeides nivå 1 dokumenter innen legemiddelhåndtering.
• Ledere på nivå 3 og 4 har et selvstendig ansvar for legemiddelhåndteringen innen eget ansvarsområde og for at nødvendig dokumentasjon er utarbeidet. De har ansvar for at retningslinjer/prosedyrer innen legemiddelhåndtering er kjent og følges.

• Ansatte som deltar i legemiddelhåndtering, er ansvarlig for å utføre legemiddelhåndtering forsvarlig og i henhold til prosedyrer for legemiddelhåndtering ved sykehuset. Alle ansatte har ansvar for å melde fra om avvik og uønskede hendelser.

Klinikksjef

• Påser at legemiddelhåndteringen tilrettelegges og følges opp av lederne i henhold til overordnede føringer og klinikkens arbeidsoppgaver.
• Påser at ordinering av legemidler i klinikken følger faglig gjeldende retningslinjer og er i overensstemmelse med føringer gitt av RHF direktørene via Beslutningsforum og i hht inngåtte legemiddelavtaler.
• Godkjenner hvilke grupper helsepersonell som kan delta i legemiddelhåndteringsoppgaver i sin klinikk etter gjennomgått kurs/opplæring.

Leder på nivå 3 og 4

• Skal i samarbeid påse at det gjennomføres en systematisk og styrt legemiddelhåndtering og at dette er dokumentert i tilstrekkelig omfang i kvalitetssystemet

• Er ansvarlig for at retningslinjer/prosedyrer innen legemiddelhåndtering er kjent blant alt personell som er involvert i legemiddelhåndteringen.
• Skal påse at oppgaver innen legemiddelhåndtering utøves på en faglig forsvarlig måte.
• Skal etablere rutiner for legemiddelhåndtering, herunder rutiner for evaluering, kontroll og vurdering av risikoforhold. Skal sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse og får nødvendig opplæring og videre- og etterutdanning innen legemiddelhåndtering. Kompetanseplaner tildeles av ledere, slik at opplæring ivaretas.
• Skal sørge for tildeling av oppgaver innen legemiddelhåndtering etter en individuell vurdering av vikarens (ferievikar og ekstravakt) kompetanse.
• Skal sørge for at seksjonen/enheten følger kontroll- og regnskapsrutiner for A- og B preparater,(LINK til prosedyre narkotikahåndtering, EK).
• Avdelingsoverlege har ansvar for å vurdere bruk av legemidler uten markedsføringstillatelse som benyttes rutinemessig ved avdelingen. Samtykke gis ved gjennomgang og signering av liste som årlig sendes fra Sykehusapotekene.
• Avdelingsoverlege skal godkjenne og signere basislister for legemidler som er standardsortiment ved seksjonen/enheten. Signeres også av ansvarlig sykepleier.
• Avdelingssykepleier har overordnet ansvar for oppfølging og kontroll med enhetens legemiddellager

Lege

• Er ansvarlig for opptak av legemiddelanamnese og at oppdatert og samstemt legemiddelliste følger pasienten ved overflyttinger.
• Skal ordinere alle legemidler pasienten skal bruke ved sykehuset som skal være i hht faglig gjeldende retningslinjer og inngåtte legemiddelavtaler.
• Kan rekvirere legemidler og skrive ut nødvendige resepter ved utskriving av pasienter.
• Skal sørge for at det ved utskrivning er samsvar mellom resept og opplysninger om legemidler i epikrise eller andre skriv som følger pasienten.
• Skal sørge for at pasienten får nødvendig informasjon om bruk, virkning og aktuelle komplikasjoner/bivirkninger ved legemidlene sine.

Sykepleier

• Er ansvarlig for å administrere legemidler
• Har plikt til å tilegne seg kunnskap innenfor de arbeidsoppgaver innen legemiddelhåndtering sykepleierne ved enheten er tillagt, herunder å sette seg inn i gjeldende retningslinjer/prosedyrer.
• Skal ikke påta seg oppgaver innen legemiddelhåndtering som en selv ikke oppfatter seg kvalifisert for.
• Enkelte legemidler/legemiddelgrupper vil kreve godkjent tilleggskurs/ etterutdanning før man er godkjent til å administrere disse legemidlene (for eksempel cytostatika).
• Har ansvar for å observere pasienten og melde fra til lege ved mistanke om komplikasjoner/bivirkninger.
• Kan rekvirere legemidler til lager i henhold til avtale om bruk av bestillingssystemet Tønsys.
• Har medansvar for renhold og orden og andre generelle oppgaver i legemiddellageret.

Sykepleierstudent

• Skal kun gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring, og oppgaver innen legemiddelhåndtering skal som hovedregel kontrolleres av sykepleier.
• Kan ikke få nøkkel/nøkkelkort til legemiddellager, eller ha selvstendig ansvar for legemiddelhåndteringsoppgaver.
• Dette gjelder også sykepleierstudenter som tar vakter, eller er ferievikarer.

Helsefagarbeider/hjelpepleier

• Skal som hovedregel ikke ha oppgaver innen legemiddelhåndtering ved sykehuset. Unntaksvis kan helsefagarbeidere delta i enklere legemiddelhåndteringsoppgaver forutsatt at det er vurdert og dokumentert at de har formell og reell kompetanse til å utføre oppgaven. En slik bruk av helsefagarbeidere krever særlig aktsomhet og grundig opplæring da disse ikke forutsettes å ha tilegnet seg nødvendige kunnskaper om legemiddelhåndtering i grunnstudiet. Følgende gjelder da:
• Kan få delegert personlig myndighet til å bistå sykepleier i spesifiserte oppgaver innen legemiddelhåndtering ved avdelingen etter gjennomgått opplæring*, veiledning og bestått kunnskapstest. Delegeringen skal godkjennes av leder ett trinn over enhetsleder.
• Delegering og opplæring må dokumenteres og dokumentasjonen oppbevares lett tilgjengelig ved enheten.
• Delegering gjøres tidsbegrenset og vurderes jevnlig (minimum hvert tredje år) ut fra oppgaven.

* Opplæringsplanen bør omfatte følgende: Legemiddellovgivning, Legemiddelformer, Hva skjer med legemidler i kroppen? Ordinering og føring av legemidler i pasientkurve, Egenkontroll og dobbeltkontroll av legemidler, Avvikshåndtering, Legemiddelgrupper - relevante for arbeidsoppgavene og spesifikt de utvalgte legemidlene som skal håndteres, Andre relevante nivå 1 og 2 dokumenter.

Ferievikarer og ekstravakter

• Må få tildelt oppgaver skriftlig av ansvarlig leder etter en individuell vurdering av sin kompetanse.
• Delegering og opplæring må dokumenteres. Delegering gjøres tidsbegrenset og vurderes jevnlig ut fra oppgaven.
• Har ansvar for at legemiddelhåndteringen utføres i samsvar med gjeldende retningslinjer/prosedyrer ved sykehuset.
• Har ansvar for å observere pasienten og melde fra til ansvarlig sykepleier eller lege ved mistanke om komplikasjoner/bivirkninger.
• Deltar i legemiddelhåndteringsoppgaver under supervisjon.

Tjenestefarmasøyt

Farmasøytiske tjenester leveres iht. gjeldende samarbeidsavtale.

Det skal årlig avholdes et aktivitetsplanmøte mellom tjenestefarmasøyt og ledelsen ved sykehuset evt. med flere, hvor det legges en overordnet plan for aktivitetene for inneværende år. Møtet avholdes så tidlig som mulig etter hvert årsskifte. Tjenestefarmasøyt tar initiativet til møtet og skriver referat.

Prioritering av aktivitetene skal gjøres opp mot eksisterende behov, og inngå som en del av sykehusets internkontroll og kvalitetssystem.

Aktiviteter som inngår i avtalen:

• Kontroll av tertialvise narkotikaoppgjør
• Legemiddelstatistikk:

• Månedlig omsetningsstatistikk for A- og B-preparater
• Kvartalsvis statistikk som viser innkjøp av B-preparater for utvalgte enheter
• Annen innkjøpsstatistikk utarbeides ved forespørsel

• Deltakelse i legemiddelkomitéen og være sekretær i denne gruppen
• Internrevisjoner innen legemiddelhåndtering iht. til avtalt aktivitetsplan. Tjenestefarmasøyt utarbeider rapport og sykehuset er ansvarlig for å følge opp eventuelle funn.
• Annen farmasifaglig rådgivning, for eksempel:

• Bistå i prosedyrearbeid innen legemiddelhåndtering
• Undervisning om legemidler og legemiddelhåndtering
• Utrede/svare på legemiddelrelaterte spørsmål
• Andre oppgaver på forespørsel