Bruk av Ketalar til ikke fastende, ortopediske pasienter med lukserte ledd

21.10.2022Versjon 0.3

Generelt 

  • Gjelder: Ortopediske pasienter som har et luksert ledd og ikke er forbehandlet med opioider eller benzodiasepin.
  • Unntak: Kontraindikasjoner mot bruk av Ketalar (Schizophreni, barn < 3måneder).
  • Pasienten legges inn i orbit og ortopeden tar i tillegg umiddelbart kontakt med OT anestesilege 70604 og melder pasient muntlig. Anestesilege tar umiddelbart kontakt med ansvarlig anestesisykepleier på 70637.
  • Ansvarlig anestesisykepleier bestemmer hvilket innledningsrom som skal benyttes, tilkaller portør, som tar med gjennomlysningsapparat. Ansvarlig anestesisykepleier gir ortopeden beskjed om hvor raskt/når pasienten kan komme til SOP.
  • Pasienten meldes til postoperativ på vanlig måte.

 

Utstyr for AHLR og sug/O2 må være tilgjengelig i samme rom som prosedyren utføres.

 

Prosedyren gjelder kun for bruk av Ketalar som monoterapi. Dette innebærer at det ikke må gis andre analgetika eller sedativa i forkant, ex i forbindelse med forsøk på å reponere leddet før anestesiteam kontaktes.

 

Før anestesipersonell kontaktes må flg være gjort:

  • Utelukke at det foreligger kontraindikasjoner mot Ketalaranestesi.

Kortversjon 

Personell: To anestesikyndige (min 1 anestesilege).

 

Monitorering: EKG, BT, O2-metning. Ikke gi O2.

Ikke krav til faste.

Ketalar IV: 1mg/kg, langsom injeksjon; inn over 30-60 sek.

Ved behov for supplering; 0,5-1,0 mg/kg

 

Recovery:

Minimal fysisk kontakt eller annen sensorisk stimulering av pasienten, dvs viktig med stillhet i rommet og å ha litt dimmet lys.

Ikke prate med pasienten.

Tilse at ikke pasienten beveger hodet og legger det i en slik posisjon at luftveiene komprimeres under oppvåkning.

 

Utskrivelses- kriterier fra postoperativ avdeling til sengepost:

Normalisering av bevissthetsnivå og viljestyrt muskelaktivitet.

Ikke nødvendig å kunne gå

 

Instruksjoner og informasjon til pasienten/pårørende ved utskrivelse:

Ikke spise eller drikke de neste 2 timene.

Ikke gå alene uten følge de neste to timene. Ataksi kan forekomme i flere timer etter Ketamin-anestesi.

Monitorering: 

EKG, BT, O2-metning (og evt kapnografi).

Kan få O2-tilskudd hvis man bruker kapnografi, ellers brukes romluft.

Vedrørende fastestatus: 

Ingen spesifikke krav til faste.

Forbered pasienten 

Be pasienten finne en fin drøm å drømme (man mener dette kan redusere ubehagelige reaksjoner i oppvåkningsfasen).

Absolutte kontraindikasjoner 

Barn < 3 måneder

Schizophreni

Relative kontraindikasjoner 

Prosedyrer med stimulering/manipulering av bakre svelg (ex endoskopi) og unngå akkumulering av blod/sekret i posteriore phaynx. Kan gi larynxspasme.

Kjent vanskelig luftvei

Pågående øvre luftveisinfeksjon eller astma-anfall; økt risiko hos barn men ikke hos voksne

(kan brukes ved RSI ved astma-anfall forutsatt at muskelrelaks gis)

Koronarsykdom

Hjertesvikt (stuvningssvikt)

Hypertensjon

Romoppfyllende tumores i CNS eller hydrocephalus (hodetraume er ikke lenger en relativ kontraindikasjon)

Økt intraoculært trykk eller glaucom

Porfyri, thyroidea-sykdom eller «thyroid medication» (forsterket sympatikmimetisk effekt)

 

Vedrørende koronarsykdom og hypertoni; skjønn må utøves. Fordeler ved rask behandling, som ved bruk av Ketalar, må veies opp mot alternative anestesi-metoder som vil kreve lengre tid før den kan gjennomføres.

Ketamin administrasjon 

Startes når alle involverte parter er helt klare, inkl ortoped som skal foreta reponering. Effekt av Ketamin inntrer raskt.

Gi planlagt bolus i en bolus fremfor små repeterte doser

Bruk IV så sant mulig (gir raskere recovery og mindre kvalme enn andre adm former).

 

IV dosering Ketamin:

Loading dose: (Barn: 1,5-2,0 mg/kg)

Voksne: 1 mg/kg

Viktig: Injiseres ila 30-60 sekunder (raskere injeksjonsrate kan gi mer respirasjonsdepresjon /apnoe)

Hvis behov for supplering; gi 0,5-1,0 mg/kg

 

Im dosering Ketamin:

Loading dose: Barn og voksne: 4-5mg/kg.

Gjenta halv eller full dosehvis sedasjon er ufullstendig etter 5-10min (uvanlig).

IM administrering er andrevalg (IV er førstevalg)

Årsak: økt frekvens av oppkast og lengre recovery ved bruk av IM administrasjon.

 

Ko-administrering av medikamenter:

Rutine profylakse BZD kan evt gis til voksne (0,03mg/kg) men ikke til barn.

Profylakse med Ondansetron kan redusere oppkast noe. Gis ikke rutinemessig.

(Rutniemessig profylakse med antikolinergika er ikke lengre anbefalt. Gis kun hvis uttalt hypersalivasjon eller til pasienter som ikke klarer å mobilisere sekret.

Oppvåkning 

Minimal fysisk kontakt eller annen sensorisk stimulering av pasienten, dvs viktig med stillhet i rommet og å ha litt dimmet lys.

Ikke prate med pasienten.

Tilse at ikke pasienten beveger hodet og legger det i en slik posisjon at luftveiene komprimeres under oppvåkning.

Utskrivelse fra postoperativ 

«Utskrivelses- kriterier»:

Normalisering av bevissthetsnivå.

Normalisering av viljestyrt muskelaktivitet.

Det er ikke nødvendig å kunne gå

Instruksjoner og informasjon til pasienten/pårørende ved utskrivelse:

Ikke spise eller drikke de neste 2 timene.

Ikke gå alene uten følge de neste to timene. Ataksi kan forekomme i flere timer etter Ketamin-anestesi.

Dissosiativ tilstand, oksygentilførsel ved Ketamin og negative effekter av Ketamin 

Potensielle negative effekter av Ketamin:

  • Forbigående laryngospasme
  • Forbigående apnoe eller respirasjonsdepresjon
  • Hypersalivering
  • Kvalme
  • Recovery agitasjon
  • Økt tonus i musklatur eller tilfeldige bevegelser
  • Klonus, hikke og kortvarig ikke-allergisk utslett på ansikt og nakke

 

Karakteristisk for Ketamin «Dissosiativ tilstand»:

  • Dissosiasjon; etter administrasjon av ketamin går pasienten inn i en slags transe. Øynene forblir åpne men pasienten responderer ikke.
  • Kan ikke defineres som moderat eller dyp sedasjon.
  • Katalepsi: Normal eller så vidt økt muskeltonus. Kan bli stående i en posisjon. Noen ganger muskelklonus.
  • Analgesi: uttalt.
  • Amnesi: total
  • Bevarte luftveisreflekser: øvre luftveisreflekser bevares eller forsterkes. Intubasjon er ikke nødvendig, men noen ganger må hodet leires slik at luftveiene forblir åpne. Suging av hypersalivasjon kan bli nødvendig.
  • Kardiovaskulær stabilitet; BT og puls stiger gjerne noe.
  • Nystagmus er vanlig.

 

Spesielt for Ketamin;

  • Ikke et dose-respons-kontinuum som sees ved alle andre sedativa og analgetika.
  • Ketamin-dissosiasjon inntrer ved en terskel;
  • Loading dose; 1-1,5mg/kg IV (3-4mg/kg SC)
  • Lavere dose; analgesi og desorientering
  • Høyere doser; vil ikke øke sedasjonsgraden og vil heller ikke øke respirasjonsdepresjonsfaren (innenfor klinisk adekvate doser)
  • Etter adm av loading dose trengs kun titrering for å bevare den dissisative tilstanden.

 

Utfyllende vedrørende okygen-tilførsel under prosedyren:

Det er sterk støtte i litteraturen for å bruke romluft ved Ketalar-anestesi. Oksygen-tilskudd kan forsinke deteksjon av respirasjonsdepresjon som måles vha pulsoksymetri. Oksygentilskudd kan gis så sant man monitorerer også med kapnografi.

Referanser 

  1. Ketamine: 50 years of modulating the mind. Linda Li PE Vlisides. Front Hum Neurosci 2016
  2. Ketmaine: Current applications in anesthesia, pain and critical care. MS Kurdi et al. Anesthesia essays and researchers 2014
  3. Ketamine- What is old is new again. J Golembiewski, Pharmacology facts, Journal of PeriAnesthesia nursing, 2017
  4. Risk factors for adverse events in emergency department procedural sedation for children. Maala Bhatt, JAMA Pediatrics 2017
  5. Clinical Practice guideline for emergency department ketamine dissosiative sedation: 2011 Update. Steven M Green, May 2011. Annals of Emergemcy Medicine
  6. European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaestesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. J Hinkelbein et al, EJA 2018.