Mange pasienter i palliativ fase har god nytte av opioider både for smertelindring og for lindring av dyspné. Dette i motsetning til pasienter med ikke-malign sykdom og lang forventet levetid, hvor langtidsbivirkninger av opioider ofte kan være større enn nytten. Det er utarbeidet en egen veileder for vanedannende legemidler som er nyttig ved ikke-malign sykdom og/eller lang forventet levetid.

Ved oppstart av opioider skal man:

• Forebygge bivirkningen forstoppelse (95 %) ved å:
• Gi Informasjon om at forstoppelse er vanlig.
• Gi kostråd om fiberrik mat og godt væskeinntak hvis pasientens tilstand tilsier det.
• Starte opp med f.eks. osmotisk laksantia som laktulose/makrogol (unntak som kort tarm, kronisk diare, etc.).
• Informere om andre bivirkninger som kvalme (ca. 20 %, ofte forbigående) og diskutere eventuelle behandlingsutfordringer og barrierer, som f.eks. frykt for avhengighet og toleranse.

• Forskrive tilpasset behovsmedikasjon. Oftest mellom 1/4–1/10 av grunndosen. 1/6 av grunndosen opioid er historisk standard. Oftest brukes 1/10 av grunndosen opioid ved høye grunndoser eller parenteral behandling, ev. 1/4 ved lave perorale opioiddoser.

• Påføre resepten refusjonskode §2–90 for forenklet oppgjør hvis det er «palliativ behandling i livets sluttfase», < 12 mnd. forventet gjenværende levetid.
• Planlegge snarlig evaluering av effekt.

To eksempler for oppstart

• Eksempel 1: Hvis pasienten har lav smerteintensitet (bakgrunns smerte NRS < 4), pasienten har god nattesøvn, men pasienten har enkelte intense smerteepisoder i løpet av et døgn:
• Gi f.eks. (2–)5 mg morfin p.o. (tabletter eller mikstur) ved behov.
• Pasienten bør evalueres innen en uke for effekt og bivirkninger.
• Hvis hen har hatt daglig behov (f.eks. 5 mg p.o 4 ganger pr døgn), kan man gi morfindosen som er brukt i løpet av et døgn som grunndose med morfin depottabletter (morfindepot 10 mg x 2 p.o).
• Behovsdosen hurtigvirkende morfin kan forslagsvis her være 1/4 av døgndosen (5 mg p.o).
• Eksempel 2: Hvis pasienten har høy til moderat intensitet (bakgrunns smerte NRS > 4) eller hvis pasienten våkner pga. smerter:
• Gi hurtigvirkende morfin (5–10 mg morfin p.o. eller 2,5–5 mg morfin s.c.) for vurdering av om pasienten har en opioidfølsom smerte.
• Ved god effekt kan pasienten starte med langtidsvirkende (depot) opioid Vanlig startdose er 10–30 mg depotmorfin x 2 p.o.
• Gi tilgang på behovsmedikasjon (5–10 mg morfin p.o.) inntil x 6.

Eksempel på opptrapping

Pasienten bruker 20 mg depotmorfin x 2 p.o. og 10 mg hurtigvirkende morfin p.o ved behov. Pasienten har behov for 4 doser hurtigvirkende pr døgn i fire dager.

• Legg til behovsdosen til grunndosen slik at ny grunndose blir 40 mg x 2 p.o.
• Hvis pasienten ikke opplever 10 mg som tilstrekkelig behovsdose, økes dosen til 15 eller 20 mg p.o.

Eldre

Ved oppstart av smertelindrende medikamenter hos eldre bør man ha lav startdose og videre opptrapping bør skje langsomt. «start low, go slow».

Eldre er ekstra utsatt for:

• Respirasjonsdempning, spesielt ved kombinasjon med annet potensielt respirasjonsdempende medikament (f.eks. benzodiazepiner, gabapentinoider, opioider).
• Forvirring.
• Urinretensjon.
• Reduserte organfunksjoner (reserver) som f.eks. nyre- og leverfunksjon.
• Polyfarmasi og derved interaksjoner.
• Forlenget virketid av opioider.

Ved konvertering (opioidrotasjon) så bør man være ekstra forsiktig hos eldre og ved høyere doser bør en reduksjon på minst 50 % brukes.

Behovsmedikasjon

Alle som bruker opioider fast bør ha tilgang på hurtigvirkende opioider som kan tas ved behov. Hvor mange episoder og intensiteten på gjennombruddssmerter som er akseptabelt er opp til pasienten i samråd med behandler å avgjøre. Har pasienten behov for mer enn tre til fire ekstradoser per døgn anbefales ofte at grunndosen økes.

Valg av medikament
Oftest brukes et hurtigvirkende opioid av samme type som depotopioidet. F.eks. hurtigvirkende oksykodon ved oksykodon depot, subkutan bolus på smertepumpe eller fentanyl sublingvaltabletter ved bruk av smerteplaster. Men andre hurtigvirkende opioider enn depotopioidet kan også brukes, f.eks. morfin hurtigvirkende tabletter hos pasienter med fentanylplaster.

Valg av administrasjonsform
Peroral administrasjon (p.o) er det enkleste og pasienten kan administrere dette selv. Hvis pasienten ikke kan ta peroral medikasjon er parenteral (s.c./i.v.) eller sublingval/nesespray gode alternativer.

Vanlige bekymringer hos pasienter som skal begynne med opioider

• Frykt for avhengighet. Toleranseutviklingen ved opioider inntrer i løpet av uker og vil gi abstinenser ved ev. seponering. Men pasienter som bruker opioider for smertelindring i palliasjon utvikler sjelden avhengighetssyndrom og rusfølelsen er oftest liten. Derved vil nytteverdien være høyere enn risikoen for avhengighet, spesielt for pasienter med kort forventet levetid.
• Frykt for at den smertestillende effekten fortaper seg. Det er en viss toleranseutvikling ved opioidbruk, som riktignok er langsom ved peroral behandling. Dette betyr at dosen kan økes ved behov. Om nødvendig, er det også mulig å bytte til et annet opioid (opioidrotasjon). Langvarig bruk av opioider tidligere i livet er heller ikke til hinder for god smertelindring av opioider ved alvorlig sykdom.
• Frykt for bivirkninger. Det er viktig å diskutere vanlige bivirkninger som forstoppelse, kvalme og tretthet ved behandlingsstart. Forstoppelse skal forebygges og kan behandles. Kvalme kan behandles og er ofte forbigående (2 uker) og tretthet er vanligst ved oppstart, doseøkninger og ved behovsdoser.
• Redsel for at sykdommen nå går inn i en mer alvorlig fase. Symptomforverring kan være knyttet til sykdomsprogresjon og kan medføre framskyndet evaluering. Det er derfor viktig at man har gode diskusjoner rundt prognose, håp og redsel for den tiden som kommer framover. God smertebehandling forkorter ikke livet, snarere har pasienter med god symptomkontroll lengre og bedre levetid.

Dette er opioider (f.eks. kodein/tramadol) med svakere effekt enn tradisjonelle opioider som morfin. Klassisk har dette vært andre steg på WHO (verdens helseorganisasjon) sin smertetrapp. Men pasienter med kreftsmerter må ofte uansett trappe opp til sterke opioider og svake opioider blir ofte en unødvendig omvei. Direkte oppstart med lave doser, sterke opioider gir mindre eller tilsvarende bivirkninger som svake opioider når pasienter trenger smertelindring utover steg 1. Den generelle anbefalingen er derfor at svake opioider ikke er førstevalg hos pasienter med avansert sykdom og behov for medikamentell behandling utover steg 1.

Tramadol
Er et syntetisk analgetikum med opioide og ikke-opioide effekter. Det mangler god dokumentasjon på bruk i palliasjon. Tramadol omdannes til en aktiv, men svak μ-opioidreseptoragonist, men hos ca. 10 % av befolkningen skjer dette langsomt. Det er også viktig å være klar over at tramadol interagerer med antidepressiva og øker risikoen for serotonergt syndrom.

Dosering

Start med 50 mg x3. Kan økes til 100 mg x4. Det finnes også retardpreparater som oftest doseres 100 (–200) mg x2 og blandingspreparater med paracetamol (37,5 mg).

Kodein
Er en svak μ-opioidreseptoragonist. En ulempe med kodein er at ca. 10 % av befolkningen ikke omdanner kodein til morfin, hos de vil kodein gi liten analgetisk effekt.

Dosering

Brukes i Norge ofte i kombinasjonspreparater med paracetamol.

I kombinasjonspreparatene er 30 (–60) mg per tablett vanlig, dosering 1–2 tabletter (30 mg kodein) x4. For de pasientene som omdanner kodein til morfin på vanligste måte, vil en døgndose på 6 tabletter (180 mg kodein) tilsvare ca. 20 mg morfin/døgn pr. os. Finnes også som tabletter på 25 mg som doseres 1–2 tabletter x 3–4.

Oppstart med lave doser, sterke opioider gir mindre eller tilsvarende bivirkninger som svake opioider når pasienter trenger smertelindring utover steg 1 i WHO`s smertetrapp. Den generelle anbefalingen er derfor at sterke opioider er førstevalg hos pasienter med avansert sykdom og behov for medikamentell behandling utover steg 1.