Interleukin-1-hemmere

For bakgrunnsinformasjon, se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

IL-1-hemmere:

• Anakinra (Kineret)
• Canakinumab (Ilaris)

Virkningsmekanisme1234567891011

Interleukin 1 (IL-1) er et høy-potent pro-inflammatorisk cytokin viktig for immunforsvaret og immunmediert sykdom. IL-1 er bl.a. en sentral mediator av feber og kan fremskynde leddestruksjon gjennom osteoklastaktivering og hemmet brusk regenerasjon.

ANAKINRA678

• Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA)
• Autoinflammatoriske periodiske febersyndromer
  • Cryopyrinassosierte periodiske syndromer (CAPS)
    • Neonatal-onset multisystemisk inflammatorisk sykdom (NOMID)
    • Kronisk infantilt nevrologisk kutant artikulært syndrom (CINCA)
    • Muckle-Wells syndrom (MWS)
    • Familiær autoinflammatorisk kuldesyndrom (FCAS)
  • Familiær middelhavsfeber (FMF), hvis hensiktsmessig i kombinasjon med kolkisin
• Adult Still / Stills sykdom / Adult Onset Stills Sykdom (AOSD) med aktive systemiske trekk av moderat til høy sykdomsaktivitet, eller ved fortsatt sykdomsaktivitet etter behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler eller glukokortikoider. Kan gis som monoterapi eller i kombinasjon med andre antiinflammatoriske legemidler og sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD)
• Revmatoid artritt (RA) i kombinasjon med metotreksat (MTX) kan forsøkes der man ikke oppnår adekvat effekt med MTX alene.

Etablert, konsensusbasert behandling utenfor godkjent indikasjon. Behandling bør initieres av, eller i samråd med, fagmiljø med erfaring ved disse tilstandene.

• Makrofag aktiveringssyndrom
• Artritis urica
• Perikarditt
• Schnitzler's syndrom

CANAKINUMAB91011

• Autoinflammatoriske febersyndromer hos voksne, ungdom og barn ≥2 år:
  
  • Cryopyrinassosierte periodiske syndromer (CAPS)
    • Neonatal-onset multisystemisk inflammatorisk sykdom (NOMID)
    • Kronisk infantilt nevrologisk kutant artikulært syndrom (CINCA)
    • Muckle-Wells syndrom (MWS)
    • Familiært autoinflammatorisk kuldesyndrom (FCAS)/familiær kuldeurticaria (FCU) med tegn og symptomer utover kuldeindusert urtikarielt hudutslett
  • TNF reseptor-assosiert periodisk syndrom (TRAPS)
  • Hyperimmunoglobulin D-syndrom (HIDS)/mevalonatkinase defekt (MKD)
  • Familiær middelhavsfeber (FMF)
    • Canakinumab kan gis som monoterapi eller i kombinasjon med kolkisin
  • Sikkerhet og effekt hos barn < 2 år er ikke fastslått
• Stills sykdom: Stills sykdom i voksen alder (AOSD) og systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter ≥2 år, hvor NSAID og systemiske kortikosteroider ikke har gitt tilfredsstillende respons.
  • Canakinumab kan gis som monoterapi eller i kombinasjon med metotreksat.
  • Sikkerhet og effekt hos barn < 2 år er ikke fastslått.
• Arthritis urica (urinsyregikt): Symptomatisk behandling av voksne med hyppige anfall (≥ 3 anfall/siste 12 mnd), der NSAID og kolkisin er kontraindisert, ikke tolerert eller gir tilfredsstillende respons, samt gjentatte kortisonkurer ikke er egnet (for eksempel ved diabetes, osteoporose etc).

ANAKINRA6

Subcutan injeksjon 1 gang daglig, kan økes på indikasjon. Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) i originalpakning (beskytter mot lys). Skal ikke fryses.

Anakinra kan i noen tilfeller administreres intravenøst, f.eks. MAS hos barn iht etablert klinisk praksis. Dette bør kun utføres av fagmiljø med erfaring i dette.

CANAKINUMAB9

Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning. Oppbevares i kjøleskap. Settes subcutant.

Anakinra678

• Systemisk JIA, startdose basert på kroppsvekt:
  • < 10 kg: 3 mg/kg/dag s.c
  • 10-50 kg: 2 mg/kg/dag s.c.
  • > 50 kg: 100mg/dag s.c. 2mg/kg/døgn
• CAPS:
  • Voksne inkl eldre, ungdom og barn ≥8 mnd: 1-2 mg/kg/dag.
  • Mild CAPS (FCAS, mild MWS): Vedlikeholdsdose 1‑2 mg/kg/dag
  • Alvorlig CAPS (MWS og NOMID/CINCA): Vurder doseøkning avhengig av terapeutisk respons innen 1-2 mnd. Vanlig vedlikeholdsdose er 3‑4 mg/kg/dag, maks. 8 mg/kg/dag.
• FMF/Stills sykdom: 100 mg/dag ved kroppsvekt ≥50 kg.
  • Ved kroppsvekt < 50 kg justeres dosen: Startdose 1-2 mg/kg/dag. Hos barn med utilstrekkelig respons kan dosen økes opptil 4 mg/kg/dag. Behandlingsrespons evalueres etter 1 måned (ved Stills sykdom).
  • Ved vedvarende systemiske manifestasjoner kan dosen justeres hos barn, ellers bør fortsatt behandling revurderes av behandlende lege.
• MAS: iv behandling ved MAS hos barn kan vurderes. Spesialist innen barnerevmatologi bør involveres før behandling evt. startes.

• Artritis urica
  • NB! Ikke godkjent indikasjon.
  • Kan forsøkes som anfallskupperende behandling ved fulminante urica-anfall med systemisk inflammasjon og polyartritt.
  • Varighet 3-5 dager.

Dosejustering

• Nyrefunksjon: Kreatinin clearance 60-89 ml/min (Ingen dosejustering nødvendig); 30-59 ml/min (brukes med forsiktighet); < 30 ml/min eller terminal nyresvikt, inkl. dialyse (vurder ½ dose).

• Barn (JIA): Sikkerhet og effekt er ikke fastslått hos barn og ungdom (< 18 år).

• Leverfunksjon: Anakinra brukes med forsiktighet ved alvorlig leversvikt

Klinisk respons

• Nås innen 2 uker etter behandlingsstart ved RA og innen 10 dager ved CAPS.
• Maks. klinisk respons sees vanligvis innen 12 uker ved RA.

Canakinumab91011

CAPS: Hver 8. uke som en enkeltdose via sc. injeksjon.

Voksne, ungdom og barn ≥4 år:

• 150 mg ved kroppsvekt >40 kg,
• 2 mg/kg ved kroppsvekt ≥15 og ≤40 kg og
• ≥4 mg/kg ved kroppsvekt ≥7,5 og < 15 kg.

Barn ≥2 til < 4 år: 4 mg/kg ved kroppsvekt ≥7,5 kg.

Dosejustering er ikke nødvendig, heller ikke for eldre ( >65 år).

Enkelte pasienter kan ha behov for ekstra dose eller økt dose ved vanlige intervaller. I slike tilfeller bør spesialist med erfaring på området involveres før det eventuelt initieres.

TRAPS, HIDS/MK og FMF: Voksne, ungdom og barn ≥2 år: Hver 4. uke som 1 enkelt dose, s.c. injeksjon.

• Kroppsvekt > 40 kg: 150 mg
• Kroppsvekt ≥7,5 og ≤40 kg: 2 mg/kg

Enkelte pasienter kan ha behov for økt dose (300 mg eller 4 mg/kg avhengig av kroppsvekt). Spesialist med erfaring på området bør konfereres for råd før dette initieres.

Fortsatt behandling hos pasienter uten klinisk bedring bør revurderes av behandlende lege.

Stills sykdom (sJIA og AOSD)

• Kroppsvekt ≥7,5 kg: 4 mg/kg, maks. 300 mg, hver 4. uke.
• Fortsatt behandling hos pasienter uten klinisk forbedring bør revurderes av behandlende lege.

Arthritis urica

• Godkjent indikasjon hos voksne. Urinsyresenkende behandling ved hyperurikemi bør startes/ optimaliseres.
• Canakinumab anbefales brukt som behovsmedisin.
• Dosering: 150 mg s.c. som 1 enkelt dose under anfall.
• Gis raskest mulig for best mulig effekt. Dersom ikke respons på innledende behandling anbefales ikke ny behandling med canakinumab. Ved initial god respons, men senere behov for ny behandling, bør det gå minst 12 uker mellom to doser.

Generelle kontraindikasjoner er overfølsomhet for aktiv substans eller tilsetningsstoffer.

Aktiv tuberkulose (TBC), sepsis, opportunistisk eller annen alvorlig infeksjon.

Anakinra: I tillegg overfølsomhet for E. coli-proteiner. Medikamentet skal ikke initieres ved nøytropeni (ANC < 1,5 × 10⁹/liter).

Hypersensitivitetsreaksjoner og infusjonsreaksjoner

• Vanligste: reaksjon på innstikkstedet og utslett, økt infeksjonstendens, artralgier, magesmerter, hodepine og svimmelhet og nøytropeni.
• Mindre vanlige: allergiske reaksjoner inkl. anafylaktiske reaksjoner og angioødem.
• Alvorlig allergisk reaksjon eller infusjonsreaksjon: Preparatet bør seponeres.

Det observeres noe variasjon i frekvens på bivirkninger mellom ulike diagnoser/behandlings- indikasjoner.

Infeksjoner

Ved aktiv, pågående infeksjon avventes oppstart behandling. Ved alvorlig infeksjon (behov for antibiotika og/eller sykehusinnleggelse) pauses behandlingen til infeksjonen er under kontroll. Obs opportunistiske infeksjoner, komorbiditet som predisponerer for infeksjon og pasienter med tendens til residiverende infeksjoner.

IL-hemming kan maskere infeksjonstegn (for eksempel mindre feber og CRP-stigning).

Økt risiko for reaktivering av latent sykdom (for eksempel TBC, hepatitt og HIV).

Referanser for dette avsnittet678911

Se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

Se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

Spesiell monitorering ved IL-1 hemmere

Blodprøvekontroll:

• Nøytrofile: Dersom det tilkommer nøytropeni (absolutt nøytrofil tall (ANC) < 1,5 × 10⁹/liter) eller leukopeni under behandling skal ANC monitereres nøye og seponering vurderes.
  • Anakinra: Baseline, hver mnd første 6 mnd, og deretter hver 3. mnd.
  • Canakinumab: Baseline, første kontroll etter 4-8 uker, deretter hver 3. mnd.
• Leverfunksjon
  • Anakinra: forbigående økning i leverenzymer kan ses, oftest ikke assosiert med hepatocellulær skade. Akutt leversvikt kan oppstå ved Stills sykdom. Hepatiske hendelser ved Stills sykdom forekommer oftest i løpet av første behandlingssmåned. Brukes med forsiktighet ved alvorlig leversvikt. Ingen dosejustering nødvendig ved moderat leversvikt (Child-Pugh B).
  • Canakinumab: Lite data tilgjengelig. Leverprøver monitoreres som for øvrige IL-hemmere.

Referanser for dette avsnittet69121314

Makrofag aktiveringssyndrom (MAS)6789101115

Spesielt ved Stills sykdom bør man være oppmerksom på MAS som kan utvikles spontant eller trigges av infeksjon eller sykdomsforverring. Det er ikke påvist sikker årsakssammenheng med økt forekomst/utvikling av MAS verken for anakinra eller canakinumab.

Malignitet6789101115

Det er rapporter om maligniteter ved canakinumab, men risiko for utvikling av maligniteter ved behandling med anti-interleukin er ukjent.

Serumkonsentrasjon1617

Generelt lite kunnskap om adekvat s-konsentrasjon av IL-hemmere.

For anbefalinger, se nksr.no

Se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

• Økt risiko for alvorlige infeksjoner ved samtidig bruk med TNF-hemmere, anbefales derfor ikke.
• Etanercept og kineret brukt sammen gir i tillegg økt risiko for nøytropeni.
• Ekspresjon av CYP450 enzymer kan hemmes av kronisk inflammasjon pga cytokiner som IL-1b. IL-hemmere kan reversere dette og dermed påvirke andre medikamenter som metaboliseres via CYP450 og føre til endret medikamentkonsentrasjon og effekt.

Referanser for dette avsnittet69

Se:

• Vaksinasjon og barn med barneleddgikt
• Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom

Vaksinering før oppstart behandling anbefales, eventuelt ifm behandlingspause når sykdommen er i fredelig fase.

• Voksne: Pneumokokkvaksine hvert 5 år og influensavaksine i sesong. Øvrige vaksiner iht nasjonale anbefalinger.
• Barn: Varicella zoster vaksine hvis ikke påvist immunitet.

Levende og levende svekkede vaksiner bør unngås.

Hvis levende vaksine må gis skal det gå minst 3 mnd fra forrige canakinumab injeksjon og vente 3 mnd til neste, dvs 6 mnd behandlingspause.

Referanser for dette avsnittet6918