Lisfranc skader

Lisfranc skader utgjør et vidt spekter av skader i mellomfoten som varierer fra stabile, ikke dislokerte skader til alvorlgie fraktur-luksasjoner. Lisfran komplekset utgjøres av tarsometatarsalledden, intercuneiforme leddene samt nvaiculocuneiformeleddene. Insidensen av Lisfranc skader ser ut til å være betydelig høyere enn tidligere antatt, sannsynligvis grunnet mer utstrakt bruk av CT og MR og mer oppmerksomhet rundt skaden.

Skademekanismene varier fra høyenergiskader (trafikk ulykker, fall fra høyder, knusningskader) som kan føre til alvorlige luksasjonsfrakturer, til laveenergi skader (fall fra engen høyde, overtråkk, idrettskader) som ofte fører til mer subtile skader.

Ved klinisk undersøkelse klarer pasienten oftest ikke å fullbelaste foten, smerter ved palpasjon og manipulasjon av mellomfoten, hevelse og eventuelt feilstilling. En stor del av pasientene utvikler hematom i fotsålen ("plantar ekkymose"), pasienter som har dette bør utredes mtp Lisfranc skade.

Ved mistanke om Lisfranc skade tas i første omgang vanlig røntgen av foten. Rtg med AP projeksjon friprojiseres TMT 1 og 2. Mediale corticalis på 2. metatars skal ligge på linje cuneiforme intermedius. Ved rtg. 30° skråprojeksjon bedømmes TMT 3-5. Se etter små avrivninger og feilstillinger. Sjekk alignment mellom mediale corticalis på 4. metatars og cuboid. Se etter feilstillinger/luksasjoner i rtg. sideplan. Ved negativt røntgen og vedvarende mistanke om Lisfranc skade bør det tas CT av foten da Lisfranc skader er lett å overse på røngen. CT avdekker mindre feilstillinger, udislokerte frakturer og mindre avulsjonsfrakturer som ikke ses på konvensjonelle røntgen bilder. Subluksasjoner på 2mm eller mer i Lisfranc leddrekken anses som tegn til instabilitet. CT er dog en undersøkelse som tas uten belastning (foreløpig) og har ikke mulighet til å avdekke okkult instabilitet som oppstår ved belastning. Det anbefaler derfor å utrede Lisfranc skader uten feilstilling på CT med belastede røntgen bilder av begge føtter eller stress-test under gjennomlysning. 2mm økt diastase mellom mediale cuneiforme og basis av 2. metatars sammenligent med motsatt side anses som et tegn på en ustabil skade.

Stabile skader behandles konservativt mens ustabile skader oftest blir behandlet operativt.

Ved alvorlige Lisfranc skader kan det ses følgende ledsagende skader:

• Metatars frakturer
• Cuboid fraktur (ofte såkalt "nøtteknekker fraktur"
• Naviculare fraktur
• Åpne skader
• Compartment syndrom

Ved påvist skade i Lisfrancrekken uten frakturer tiltrengende operativ behandling og der foten er stabil ved vektbelastet røngen bilde / stress-test, er behandlingen konservativ med avlastning i gips i 6 uker, eventuelt Walker ortose i de påfølgende 4 uker ved vedvarende smerter ved belastning.

Ustabile skader behandles som hovedregel operativt. Anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon er viktigst!

Skader med store dislokasjoner bør behandles akutt med lukket reposisjon (dersom det lar seg gjøre) og midlertidig fiksasjon med ekstern fiksatør eller midlertidig pinnefiksasjon. Ved midlertidig pinnefiksasjon bør pinner senkes under huden og insisjoner lukkes. Både når det gjelder ex-fix og pinnefiksasjon bør områdene for senere incisjoner (dorsomedial og dorsolateral tilgang) unngås dersom mulig.

Det brukes vanligvis en dorsomedial og en dorsolateralt tilgang (med tilstrekkelig avstand mellom incisjonene, 4-5 cm), alternativt kan man bruke en større dorsal tilgang over 2. metatars. Primær åpen reposisjon og fiksasjon når bløtdelene tillater det, oftest 10-14 dager etter skade.

Endelig operativ behandling består av eksakt anatomisk reposisjon og:

• Primær artrodese eller midlertidig overbroende plate av mediale tre tarsometatarsal (TMT) ledd hvor det foreligger instabilitet.
• ”Homerun” skrue fra mediale cuneiforme gjennom basis av 2. metatars og ev. gjennom 3. metatars.

• 4. og 5. TMT regnes som essensielle ledd som i størst mulig grad skal bevares. Ved instabilitet i disse leddene etter fiksasjon av det mediale TMT ledd foretrekkes pinnefiksering i 6-8 uker.

Lisfranc skader hvor det ikke er feilstilling av TMT-leddene, men kun økt sprik ( >2mm forskjell mellom syk og frisk side) mellom mediale cuneiforme og basis av 2. metatars kan opereres med perkutan fiksasjon med skrue fra mediale cuneiforme til basis av 2. metatars ("Homerun skrue") etter at feilstillingen er reponert med patellatang.

Lenke

Operasjonsteknikk for midletidig overbroende platefiksasjon inkludert steg for steg videoer

Postoperativt anbefales gips og kontaktbelastning (ikke forfot) første 2-3 uker, deretter suturfjerning og gipsskifte ev overgang til Walker ortose. Kontaktbelastning frem til 6-8 uker postoperativt, deretter fri belastning innenfor smertegrensen i Walkerortose frem til 12 uker postoperativt. Pinner over TMT 4 og 5 fjernes 6-8 uker post operativt på poliklinikken.

Fra og med 12 uker postoperativt overgang til sko (gjerne med såle som gir støtte under mediale fotbue).

Eventuelle overboende plater fjernes 4-5 mnd postoperativt på operasjonsstue.

Kompartmentsyndrom, infeksjon, tap av reposisjon og forfotsfeilstilling, pseudartrose, sekundær artrose, nerveskader, CRPS. Vedvarende smerter fra foten.

Se etterbehandling over.

Sekundær artrose hyppig ved ORIF. Artrodese TMT 1,2 og 3 kan være aktuelt ved smertefullt sluttresultat eller oversett skade. Ved smerter i TMT 4 og 5 kan reseksjonsartroplastikk være et alternativ, denne behandlingen er dog lite dokumentert.

Resultatene etter operasjon ved oversett skade ser ut til å være dårligere enn primær operasjon.

• Anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon er viktigst for å oppnå et godt resultat. Det tar lang tid å rehabiliteres etter skaden, anslagsvis 1 år.
• Hos pasienter som er operert med transartikulær skrue fiksasjon (ORIF) er det høy forekomst av sekundær artrose.
• Lite er publisert om langtidsresultater etter primær artrodese av TMT 1,2 og3, men det er beskrevet gode resultater etter 1 og 2 år (Ly og Coetzee).