Årsakene til kronisk smerte kan være sammensatte og svært ulike, men det finnes likevel flere fellestrekk på tvers av smertetilstander når det gjelder risikofaktorer, symptomer, konsekvenser og behandling. Når smertene vedvarer utover forventet tilheling, vil psykososiale faktorer få en tiltakende stor betydning. Det er dermed en del elementer i tilnærmingen til pasienter med langvarige smertetilstander som generelt kan være nyttige og viktige. Tre sentrale elementer er kommunikasjon, validering og forklaring.

Pasientsentrert kommunikasjon er viktig ved behandling av pasienter med kronisk smerte.

Helsepersonell må vite hvordan de skal takle individuelle forskjeller, både når det gjelder selve smerten og hvordan den påvirker pasienten og hans/hennes omgivelser. Det er viktig å forstå pasientens synspunkt for å hjelpe dem med å håndtere følelsesmessig stress, få bedre forståelse av smertemekanismer, samt egne evner, ressurser og måter å takle utfordringer på. Derfor trengs det spesifikk opplæring i kommunikasjonsferdigheter rettet mot kronisk smerte.

Den utvidede modellen kalt "De Fire Vanene" (X4H; Lundeby m.fl., 2015) ble utviklet som en tilnærming som kan læres bort for klinisk kommunikasjon, spesielt egnet for samtaler med pasienter som opplever både emosjonell nød og sterke subjektive symptomer, spesielt smerte. Modellen inneholder seks ferdigheter som ligger under rammen av den originale "Fire Vaner"-tilnærmingen. I hver av de tre domenene; emosjonell, kognitiv og mestring, inneholder modellen to ferdigheter, en utforskende og en terapeutisk. Denne seks-ferdighets tilnærmingen har blitt testet og vurdert i en pilotstudie (Stensrud m.fl., 2014).

Det er en rekke ulike studier som indikerer at denne typen kommunikasjon er gunstig i møte med sammensatte langvarige smerter.

Referanse:

Lundeby T, Gulbrandsen P, Finset A. The Expanded Four Habits Model-A teachable consultation model for encounters with patients in emotional distress. Patient Educ Couns. 2015 May;98(5):598-603. doi: 10.1016/j.pec.2015.01.015. Epub 2015 Jan 29. PMID: 25724347.

Validering handler om å bekrefte eller gyldiggjøre følelser og opplevelser. Når du validerer en annens følelser og opplevelser, innebærer det å vise at det er greit å føle det slik han/hun gjør og at det gir mening for deg. Gjennom å validere, bekrefter du det virkelige og forståelige i en annen persons situasjon, følelser, tanker eller handlinger. Det handler om å lete etter det i den andre personens historie som er forståelig, logisk, rimelig og normalt – og deretter formidle det du finner til den andre.

Hensikten med validering er å legge til rette for kommunikasjon, lindre og forebygge negative følelser, muliggjøre problemløsning, støtte, nærhet og tillit og styrke motivasjon og engasjement.

Validering kan skje på seks ulike nivåer. Jo høyere nivå, jo mer kraftfull validering.

Forklaringsmodeller har som hensikt å flytte pasienten fra kontroll av symptomer til håndtering regulering. Figuren under er enkel og generisk og fungerer uansett hva slags smertetilstand det er snakk om.

Eksempel:

Fordi smerte og utmattelse er alarmer om at kroppens indre stabilitet er truet, har slike symptomer omfattende konsekvenser. Enhver trussel vil nemlig aktivere våre automatiske forsvarsmekanismer, som enkelt sagt består av tre deler:

For det første: Kroppen settes «i beredskap», noe som blant annet innebærer høyere puls, endret blodstrøm og endret funksjon i immunsystemet.

For det andre: Hjernen blir «på vakt»; vi blir mer engstelige og bekymret, og får dårligere evne til for eksempel å konsentrere oss. For det tredje: Atferden endrer seg, slik at vi unngår alt som forsterker symptomene. Har vi for eksempel smerter i en hånd, unngår vi å bruke denne hånden så langt det lar seg gjøre. Disse forsvarsmekanismene kalles gjerne for en stressrespons. De kan ikke kontrolleres av viljen eller bevisstheten.

Modell over stress og smerte

Kognitiv Atferdsterapi (CBT)

Kognitiv terapi, som også kalles kognitiv atferdsterapi (CBT), handler om sammenhengen mellom tanker, følelser og atferd. CBT har vært brukt i over 30 år for å hjelpe mennesker med langvarige smerter til bedre funksjon og livskvalitet. Behandler og pasient samarbeider for å finne fram til en forståelse av plagene som kan gi grunnlag for handling («hvordan kan jeg få en best mulig hverdag til tross for smerter» framfor «noen må ta vekk smertene»). Deretter finner man strategier eller teknikker som pasienten kan trene på (veksle mellom aktivitet og hvile, ulike strategier for å håndtere stress, å være i sosiale sammenhenger på en god måte, oppsummere hva man får til, osv.).

Et viktig mål er å bryte selvforsterkende onde sirkler som opprettholder smerter og funksjonstap gjennom å endre måten man tenker og handler på. Dette gjøres først og fremst ved at man får hjelp til å lære å identifisere og endre negative og uhensiktsmessige tanker. Tankemønstrene kan være så innarbeidet at de oppleves helt automatisk. I behandlingen øver man på å oppdage de automatiske tankene. Neste steg er å vurdere tankene – er de hensiktsmessige eller finnes det andre måter å tenke på?

I tillegg til tankene, er også atferden viktig når smertene kommer. Siden utgangspunktet i CBT er at tanker, følelser og atferd henger sammen, vil endringer på et område føre til endringer på et annet område. Endrer du tankene dine kan du altså også få en endring i følelsene dine, og endrer du atferden din, vil dette igjen påvirke hvordan du føler deg - både følelsemessig og kroppslig.

CBT kan gis individuelt eller i gruppe.

Aksept- og forpliktelsesterapi (ACT)

ACT i et nøtteskall er: Å lære å akseptere ubehagelige indre opplevelser, endre ugjennomførbare problemløsningsstrategier, bli fleksibel, begynne å delta i aktiviteter og gå mot en vital fremtid gjennom disse aktivitetene. Alle handlinger må være gjennomførbare.

ACT oppsummeres gjerne i tre prosesser:

1. Aksepter vær villig til å ha det du ikke kan endre (akseptdelen) – du kan ikke angre historien din, men du kan lære å holde den forsiktig og ikke bli definert av den.
2. Bli psykologisk fleksibel (dvs. lære å være klar over og vær villig til å ha smerten som kommer inn i livene våre, mens du fortsetter å forfølge det du verdsetter).
3. Identifiser verdier og forplikt deg til å følge dem (forpliktelsesdelen). Dette kan kreve et dristig trekk og evnen til å tolerere ethvert ubehag som dukker opp. Målet er ikke å være symptomfri, men å leve et liv som betyr noe.

ACT kan gis individuelt eller i gruppe.

Klinisk hypnose

Klinisk hypnose er en mental teknikk som innebærer fokusert oppmerksomhet og økt mottakelighet for det som skjer her og nå. Det anbefales at klinisk hypnose utføres av helsepersonell med spesifikk trening i å anvende denne metoden. Dette vil i hovedsak innebære psykolog/psykiater, men kan også innebære lege, sykepleier, fysioterapeut eller andre autoriserte helsepersonell med trening i hypnose.

• Klinisk hypnose er en særlig effektiv metode for lindring av akutt smerte (feks prosedural smerte) hos barn
• Klinisk hypnose er en særlig effektiv metode for å lindre akutte postoperative smerter
• Ved kroniske smerter er klinisk hypnose en metode som har vist effekt på linje med andre psykologiske metoder

Andre lovende intervensjoner

Lovende intervensjoner og behandlingsformer hvor evidensen er positiv men ikke like sterk:

• EMDR
• ISTDP Emosjonsfokusert terapi
• Mindfulness-Based Stress Reduction
• Pain Reprocessing Therapy