Mpox

Se informasjon om apekopper på Folkehelseinstituttets sider.

Veileder for helsepersonell og Råd om smitteverntiltak i helsetjenesten

• Pasienten frarådes nærkontakt inkludert seksuell kontakt inntil diagnostisk avkreftelse, se FHI for hjemmeisolasjon [FOP1] og råd for nærkontakter
• Pasienter som henvises til sykehuset for undersøkelse, bør være diskutert på telefon i forkant med infeksjonsbakvakt eller medisinsk primærvakt (C-lag på kveld/natt) for optimal tilrettelegging av transport og mottak
• Hvis pasienten ikke er så syk at hen trenger akutt innleggelse, vil en poliklinisk konsultasjon ved Infeksjonsmedisinsk poliklinikk neste hverdag (ev. i akuttmottaket på helgedager) være tilstrekkelig med avtale om at pasienten kan kontakte sykehuset ved forverring
• Pasienter må instrueres i å ha på seg kirurgisk munnbind ved ankomst sykehuset og helst ikke ta offentlig transport eller drosje, men hvis dette er eneste mulighet, må hen bruke kirurgisk munnbind og dekke til utslett/blemmer/sår
• Helsepersonell anbefales å benytte følgende smittevernutstyr: hansker, frakk, hette og øyebeskyttelse (vernebriller eller visir) og kirurgisk munnbind (åndedrettsvern kun ved aerosoldannende prosedyrer eller langvarig kontakt).
• Ved behov for ambulanse håndteres pasienten med luftsmitteregime under transporten, og ambulansepersonellet benytter åndedrettsvern. Pasienten påføres kirurgisk munnbind.
• På sykehuset tas pasienten imot med dråpesmitteregime pluss bruk av visir eller vernebriller. Ved innleggelse bør pasienten behandles på undertrykksisolat.
• Helsepersonell som er gravide, bør ikke undersøke eller behandle disse pasientene

Mpox (tidligere apekopper eller monkeypox) skyldes et orthopoxvirus og er en zoonose som forekommer endemisk i Sentral- og Vest-Afrika. Det har fra tidligere vært kjent at viruset finnes i to ulike «clades», hhv. clade I (tidl. sentralafrikansk/Kongo-basseng-clade) og clade II (tidl. vestafrikansk clade). Clade II gir mildere sykdom enn clade I. Før utbruddet utenfor Afrika fra våren 2022 har mpox forekommet som isolerte importtilfeller fra endemiske områder, eller utbrudd etter import av smittede dyr. Fra 2022 er det påvist smitte mellom mennesker utenfor endemiske områder, hovedsakelig mellom menn/transpersoner som har sex med menn/transpersoner. Utbruddet er forårsaket av en nyoppdaget undergruppe av clade II, kalt clade IIb, som sjelden gir alvorlig sykdom.

Smitte med apekopper skjer hovedsakelig ved dirkete kontakt (hudkontakt/slimhinnekontakt) over tid blant husstandsmedlemmer eller andre med intim kontakt uavhengig av seksuell orientering. Indirekte smitte via kontaminerte tekstiler og gjenstander/overflater kan forekomme. Viruset finnes også i luftveiene og kan spres med dråper (dråpesmitte) som kan utgjøre en smitterisiko på kort avstand over tid, men det er ikke avklart hvor mye dråpesmitte har bidratt i det aktuelle utbruddet. Smitte fra infiserte dyr kan forekomme. Hudutslettet, vesiklene og krustene inneholder mye virus. Anamnesen skal inkludere reise- og seksualanamnese, kontakt med dyr og vaksinasjonsstatus mot kopper.

Tidligere vaksinasjon mot kopper kan beskytte mot klinisk (alvorlig) sykdom. Koppevaksinering av alle barn under 2 år ble avviklet i Norge 1976, men enkelte barn fikk vaksine på spesiell indikasjon fram til 1980.

Inkubasjonstiden er 5-21 dager, vanligvis rundt 1 uke.

Symptomer:

• Feber
• Allmennsymptomer (kroppsverk, hodepine, sykdomsfølelse, tretthet)
• Hovne lymfekjertler
• Utslett som blir til blemmer og sår
• Ev. vondt i halsen og hoste
• Ev. smerter i endetarmen og/eller penis, inkl penilt ødem

De fleste utvikler utslett ila. få dager. Utslettet kan klø, være smertefullt og utvikler seg til vesikler som etter hvert tørker inn og faller av. I dette siste utbruddet har utslettet ofte startet genitalt, perianalt eller oralt og hos en del gitt smertefull faryngitt og/eller proktitt. Antallet vesikler varierer betydelig, og noen få har ikke registrert synlige vesikler. Arrdannelse forekommer. Noen kan ha så sterke smerter genitalt, i abdomen, i lyskene eller perianalt pga. lymfadenopati eller sårdannelser at de får urinretensjon eller blir obstipert og må innlegges pga. dette. Sykdomsforløpet varer 2-4 uker. Dødeligheten for den vestafrikanske varianten som har dominert i dette utbruddet, er meget lavt (ned mot 1 ‰). I USA har personer med alvorlig immunsvikt pga. ubehandlet hivinfeksjon (aids) vært overrepresentert blant dem som utvikler alvorlig sykdom og død. Skrøpelige eldre, gravide og barn har antakelig noe høyere risiko for alvorlig sykdom. Intrauterin smitte kan få alvorlige følger for fosteret.

Hvem bør undersøkes for apekopper?

En person som har symptomer i form av blemmer eller sår på huden generelt eller genitalt, perianalt eller i halsen/munnhulen OG

• uavhengig av kjønn, legning og alder kan være eksponert ved nærkontakt som husstandsmedlem (inkl. seksuell kontakt) med kjent tilfelle av apekopper

ELLER

• hvis mann/transperson ved tilfeldig seksualkontakt med mann/transperson med eller uten påvist apekopper og særlig hvis kontakten har skjedd i utlandet eller det har vært mange seksualkontakter

Apekopper kan likne andre infeksjoner som gir utslett, blemmer og sår eller proktitt eller faryngitt, se differensialdiagnostikk og andre aktuelle analyser.

Personer som venter på testsvar, anbefales å isolere seg i hjemmet inntil avklaring.

Oslo kommune tilbyr testing for mpox, for timebestilling henvises til 'koronatelefonen' 21 80 21 82 (åpen hverdager kl 08.30 - 15.00)

Ved testing på Infeksjonsmedisinsk poliklinikk eller i akuttmottaket gjelder følgende:

ALLE mikrobiologiske prøver som tas av pasienter med sannsynlig mpox, SKAL merkes med «Mulig mpox» - også de prøvene som tas for differensialdiagnostikk da disse må inaktiveres før analyse i laboratoriet eller vente på analyse til apekoppesvaret er bekreftet negativt. Prøveglassene SKAL desinfiseres på utsiden OG puttes i en ekstra hylse før forsendelse. De kan da sendes i rørpost.

Direkte påvisning av mpoxvirus (MPXV)-DNA kan gjøres i følgende prøvematerialer: vesikkelvæske, vesikkeltak (hudbiten som dekker vesikkelvæsken), hudbiopsi av hudlesjoner, lymfeknutebiopsi eller krusten. Ifølge CDC kan man ta prøve ved å gni prøvepenselen mot hudlesjoner før de blir vesikuløse/pustuløse. Analpenselprøve og halspenselprøve er ofte indisert i tilfelle slimhinnelesjoner analt eller i halsen, men også for å sjekke for andre SOI. Ta gjerne prøver fra flere steder. Prøvematerialet sendes på UTM-virustransportmedium.

Differensialdiagnostikk: Send helst minst 2 prøver fra primærfokus der den ene brukes til PCR-analyser for aktuelle differensialdiagnoser (andre sår-/vesikkeldannende agens: HSV-I/II, Chlamydia trachomatis (mtp. LGV/Chlamydia trachomatis serotype L1-3 ved proktitt), Treponema pallidum, evt. enterovirus og varicella hvis de foregående er negative, og andre SOI, spesielt gonoré).

Urin og EDTA-fullblod er også mulige prøvematerialer.

Orthopox-PCR, mpox-DNA og subtypedeteksjon (Clade I eller II) med PCR utføres ved Avdeling for Mikrobiologi, Ullevål, alle hverdager.

• Infeksjonsstatus og blodkultur
• Hiv-, hepatitt C- og syfilis-serologi, ev. EBV-, CMV-, toxoplasma-serologi, hepatitt B-serologi av ikke-immune
• Undersøkelse for andre seksuelt overførbare infeksjoner: gonore i hals, urin og analpensel, klamydia i urin og analpensel, mykoplasma hvis uretritt eller proktitt
• Annet etter indikasjon, eks. halspensel til bakt.us (tonsilitt ved sår hals), pustel til bakt.us. mtp. f.eks. brennkopper, serologi og biopsi til PCR ved mistanke om tularemi (St. Olav)

De fleste pasientene har et mildt forløp og trenger ingen behandling, men de må få informasjon om hvilke komplikasjoner de skal være oppmerksomme på, og hvor de skal henvende seg ved spørsmål eller klinisk forverring. I tillegg til vanlig støttebehandling kan antiviral behandling vurderes for pasienter som innlegges med alvorlig sykdomsforløp. For tiden er kun cidofovir inj. tilgjengelig, og det er ikke kjent når eller om tecovirimat tabl. blir tilgjengelig i Norge, konferer infeksjonslege ved alvorlig infeksjon.

Vedrørende hjemmeisolasjon og varighet av denne, se Apekopper - veileder for helsepersonell.

Kartlegging av smitteeksponering bakover i tid bør inkludere de siste 3 ukene før symptomdebut, mens nærkontakter til den syke bør identifiseres inntil 48 timer før utslettet debuterte, se utdypende informasjon på FHI sine hjemmesider som inkluderer klassifisering av eksponeringsgrad og behov for videre oppfølging.

Kopper-vaksinen Imvanex^® er gjort tilgjengelig i Norge for vaksinasjon mot mpox enten som primær preventiv vaksinasjon (PPV) eller som posteksponeringsvaksinasjon (PEPV). Det er foreløpig begrenset tilgang til denne vaksinen, og vaksinasjonsrådene følger oppgitte retningslinjer for prioritering som vil bli endret i tråd med tilgjengelighet, Vaksine mot apekopper - veileder for helsepersonell. Smittevernoverlegen i aktuell kommune har ansvaret for PEPV.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.

Mistenkte eller påviste tilfeller skal varsles til smittevernoverlege i pasientens bostedskommune (Samfunnsmedisinsk beredskapsvakt, Oslo kommune, tlf. 477 81880). Kommuneoverlegen varsler FHI. Hvis man ikke oppnår kontakt med smittevernoverlege i kommunen, skal man informere Smittevernvakta ved FHI tlf. 21 07 63 48.

Syke personer som har/har hatt kontakt med dyr må informeres om at mpox kan smitte til dyr, og om kjæledyret blir sykt, må det undersøkes. Bekreftet smitte med apekopper skal meldes Mattilsynet, tlf. 22 40 00 00.

Mpox er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.