Mpox

Se informasjon om apekopper på Folkehelseinstituttets sider Veileder for helsepersonell

For prioritering av behandling med tecovirimat tabletter, se HSØ-lenke nedenfor

• Pasienten frarådes nærkontakt inkludert seksuell kontakt inntil diagnostisk avkreftelse, se FHI for hjemmeisolasjon og råd for nærkontakter
• Pasienter som henvises til sykehuset for undersøkelse, bør være diskutert på telefon i forkant med infeksjonsbakvakt eller medisinsk primærvakt (C-lag på kveld/natt) for optimal tilrettelegging av transport og mottak
• Hvis pasienten ikke er så syk at hen trenger akutt innleggelse, vil en poliklinisk konsultasjon ved Infeksjonsmedisinsk poliklinikk neste hverdag (ev. i akuttmottaket på helgedager) være tilstrekkelig med avtale om at pasienten kan kontakte sykehuset ved forverring
• Pasienter må instrueres i å ha på seg kirurgisk munnbind under transport og ved ankomst sykehuset og dekke til utslett/blemmer/sår
• Helsepersonell anbefales å benytte følgende smittevernutstyr: hansker, frakk, hette og øyebeskyttelse (vernebriller eller visir) og kirurgisk munnbind (åndedrettsvern kun ved aerosoldannende prosedyrer eller langvarig kontakt).
• Ved behov for ambulanse håndteres pasienten med dråpemitteregime under transporten, og ambulansepersonellet og pasienten benytter kirurgisk munnbind. Ved behov for aerosolgenererende prosedyre under transporten, anbefales ambulanseperosnellet åndedrettsvern.
• På sykehuset tas pasienten imot med dråpesmitteregime pluss bruk av visir eller vernebriller. Ved innleggelse bør pasienten behandles på undertrykksisolat.
• Helsepersonell som er gravide, bør ikke undersøke eller behandle disse pasientene

Mpox (tidligere apekopper/monkeypox) skyldes et orthopoxvirus og er en zoonose som forekommer endemisk i Sentral- og Vest-Afrika. Det har fra tidligere vært kjent at viruset finnes i to ulike «clades», hhv. clade I (tidl. sentralafrikansk/Kongo-basseng-clade) og clade II (tidl. vestafrikansk clade). Clade II gir mildere sykdom enn clade I. Før utbruddet utenfor Afrika fra våren 2022 hadde mpox forekommet som isolerte importtilfeller fra endemiske områder, eller utbrudd etter import av smittede dyr. Fra 2022 ble det påvist smitte mellom mennesker utenfor endemiske områder, hovedsakelig mellom menn/transpersoner som har sex med menn/transpersoner. Utbruddet var forårsaket av en nyoppdaget undergruppe av clade II, kalt clade IIb, som sjelden gir alvorlig sykdom unntatt hos personer med immunsvikt, barn < 1 år, gravide eller ammende, og personer med eksem/annen kronisk hudsykdom. Dødeligheten i dette utbruddet i Europa har vært 0,1%.

Fra august 2024 har WHO påny erklært internasjonal folkehelsekrise basert på spredningen av en ny subtype av clade I, kalt clade Ib, i DRC og naboland øst for DRC. Clade Ib antas å ha høyere risiko for mer alvorlig sykdom enn clade IIb, men ellers friske voksne antas likevel å ha lav risiko for alvorlig sykdom med tilgang til norske helsetjenester.

Smitte med mpox skjer hovedsakelig ved direkte kontakt (hudkontakt/slimhinnekontakt) over tid blant husstandsmedlemmer eller andre med intim kontakt uavhengig av seksuell orientering. Indirekte smitte via kontaminerte tekstiler, gjenstander eller overflater kan forekomme. Viruset finnes også i luftveiene og kan spres med dråper (dråpesmitte) som kan utgjøre en smitterisiko på kort avstand over tid, men det er ikke avklart hvor mye dråpesmitte har bidratt i det aktuelle utbruddet. Smitte fra infiserte dyr kan forekomme. Hudutslettet, vesiklene og krustene inneholder mye virus.

Tidligere vaksinasjon mot kopper kan beskytte mot klinisk (alvorlig) sykdom. Koppevaksinering av alle barn under 2 år ble avviklet i Norge 1976, men enkelte barn fikk vaksine på spesiell indikasjon fram til 1980. I Norge ble personer med høy risiko for mpox, tilbudt koppevaksine fra høsten 2022.

Anamnesen skal inkludere reise- og seksualanamnese, kontakt med dyr og vaksinasjonsstatus mot kopper.

Inkubasjonstiden er (3?) 5-21 dager; vanligst 6-13 dager.

Symptomer

• Utslett som blir til blemmer og sår
• Feber
• Allmennsymptomer (kroppsverk, hodepine, sykdomsfølelse, tretthet)
• Hovne lymfekjertler
• Ev. vondt i halsen og hoste
• Ev. smerter i endetarmen og/eller penis, inkl penilt ødem

De fleste utvikler utslett ila. få dager. Utslettet kan klø, være smertefullt og utvikler seg til vesikler som etter hvert tørker inn og faller av. I utbruddet med clade IIb startet utslettet ofte genitalt, perianalt eller oralt og hos en del gitt smertefull faryngitt og/eller proktitt. Antallet vesikler varierer betydelig, og noen få har ikke registrert synlige vesikler. Noen kan ha så sterke smerter genitalt, i abdomen, i lyskene eller perianalt pga. lymfadenopati eller sårdannelser at de får urinretensjon eller blir obstipert og må innlegges pga. dette. Sykdomsforløpet varer 2-4 uker. Arrdannelse forekommer.

Dødeligheten for clade IIb, er meget lavt (ned mot 1‰). I USA har personer med alvorlig immunsvikt pga. ubehandlet hivinfeksjon (aids) vært overrepresentert blant dem som blir alvorlige syke. Skrøpelige eldre, gravide og barn har antakelig noe høyere risiko for alvorlig sykdom. Intrauterin smitte kan få alvorlige følger for fosteret.

Okulær mpox-infeksjon er sjelden (< 1%), men kan gi alvorlige, permanente øyeskader og synstap.

Hvem bør undersøkes for mpox?

En person som har symptomer i form av blemmer eller sår genitalt eller perianalt, men ev. også på annen hudoverflate eller i hals/munnhule

OG

som har kjent eller mistenkt eksponering grunnet

• nærkontakt med kjent tilfelle av mpox (f.eks.husstandsmedlem eller seksuell kontakt)
  eller
• tilfeldig seksualkontakt mellom mann/transperson og mann/transperson, og særlig hvis kontakten har skjedd i utlandet eller det har vært mange seksualkontakter

eller

vært i endemiske områder for mpox

Mpox kan likne andre infeksjoner som gir utslett, blemmer og sår eller proktitt eller faryngitt, se differensialdiagnostikk og andre aktuelle analyser.

De som venter på prøvesvar mtp. mpox eller har fått påvist mpox, bør unngå nærkontakt med andre, inkludert seksuell kontakt, inntil utslettet er tilhelet og det er hel hud under, se Råd og informasjon til deg som har fått påvist mpox.

I Oslo er testing utenfor sykehus overlatt til primærhelsetjenesten eller venerologiske klinikker.

Ved testing på Infeksjonsmedisinsk poliklinikk eller i akuttmottaket gjelder følgende

ALLE mikrobiologiske prøver som tas av pasienter med sannsynlig mpox, SKAL merkes med «Mulig mpox» - også de prøvene som tas for differensialdiagnostikk da disse må inaktiveres før analyse i laboratoriet eller vente på analyse til mpox-svaret er bekreftet negativt. Prøveglassene SKAL desinfiseres på utsiden OG puttes i en ekstra hylse før forsendelse. De kan da sendes i rørpost.

Direkte påvisning av mpox-virus (MPXV)-DNA kan gjøres i følgende prøvematerialer: vesikkelvæske, vesikkeltak (hudbiten som dekker vesikkelvæsken), hudbiopsi av hudlesjoner, lymfeknutebiopsi eller krusten. Ifølge CDC kan man ta prøve ved å gni prøvepenselen mot hudlesjoner før de blir vesikuløse/pustuløse. Analpenselprøve og halspenselprøve er ofte indisert i tilfelle slimhinnelesjoner analt eller i halsen, men også for å sjekke for andre SOI. Ta gjerne prøver fra flere steder. Prøvematerialet sendes på UTM-virustransportmedium.

Differensialdiagnostikk: Send helst minst 2 prøver fra primærfokus der den ene brukes til PCR-analyser for aktuelle differensialdiagnoser (andre sår-/vesikkeldannende agens: HSV-I/II, Chlamydia trachomatis (mtp. LGV/Chlamydia trachomatis serotype L1-3 ved proktitt), Treponema pallidum, evt. enterovirus og varicella hvis de foregående er negative, og andre SOI, spesielt gonoré).

Urin og EDTA-fullblod er også mulige prøvematerialer.

Orthopox-PCR, mpox-DNA og subtypedeteksjon (Clade I eller II) med PCR utføres ved Avdeling for Mikrobiologi, Ullevål, alle hverdager.

• Infeksjonsstatus og blodkultur
• Hiv-, hepatitt C- og syfilis-serologi, ev. EBV-, CMV-, toxoplasma-serologi, hepatitt B-serologi av ikke-immune
• Undersøkelse for andre seksuelt overførbare infeksjoner: gonore i hals, urin og analpensel, klamydia i urin og analpensel, mykoplasma hvis uretritt eller proktitt
• Annet etter indikasjon, eks. halspensel til bakt.us (tonsilitt ved sår hals), pustel til bakt.us. mtp. f.eks. brennkopper, serologi og biopsi til PCR ved mistanke om tularemi (St. Olav)

De fleste pasientene har et mildt forløp og trenger ingen behandling, men de må få informasjon om hvilke komplikasjoner de skal være oppmerksomme på, og hvor de skal henvende seg ved spørsmål eller klinisk forverring.

I tillegg til vanlig støttebehandling kan antiviral behandling vurderes etter konferering med infeksjonsmedisinsk bakvakt. Behandlingen har best effekt om den startes kort tid etter symptomdebut.

Behandling med tecovirimat vurderes etter kriterier i prosedyre fra HSØ, Prosedyre for bruk av tecovirimat for behandling av mpox - Oslo universitetssykehus HF (oslo-universitetssykehus.no)

Indikasjonen skal godkjennes av infeksjonslege ved regional universitetsklinikk. Her beskrives også hvordan man må gå fram for å få bestilt tecovirimat. Tecovirimat kan skrives på H-resept til polikliniske pasienter.

Tecovirimat til injeksjon er ikke tilgjengelig i Norge, men hvis intravenøs behandling er eneste mulighet, kan cidofovir vurderes.

Kartlegging av smitteeksponering bakover i tid bør inkludere de siste 3 ukene før symptomdebut, mens nærkontakter til den syke bør identifiseres inntil 48 timer før utslettet debuterte, se utdypende informasjon på FHI sine hjemmesider som inkluderer klassifisering av eksponeringsgrad og behov for videre oppfølging.

Kopper-vaksinen Imvanex^® er gjort tilgjengelig i Norge for vaksinasjon mot mpox enten som primær preventiv vaksinasjon (PPV) eller som posteksponeringsvaksinasjon (PEPV), Vaksine mot mpox - veileder for helsepersonell. Smittevernoverlegen i aktuell kommune har ansvaret for PEPV.

Vaksinerte kan bli smittet med mpox og bør testes på klinisk mistanke, men får vanligvis et mildere forløp.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.

Mistenkte eller påviste tilfeller skal varsles til smittevernoverlege i pasientens bostedskommune (Samfunnsmedisinsk beredskapsvakt, Oslo kommune, tlf. 477 81880). Kommuneoverlegen varsler FHI. Hvis man ikke oppnår kontakt med smittevernoverlege i kommunen, skal man informere Smittevernvakta ved FHI tlf. 21 07 63 48.

Syke personer som har/har hatt kontakt med dyr må informeres om at mpox kan smitte til dyr. Hvis kjæledyret blir sykt, må det undersøkes av veterinær. Bekreftet smitte med mpox skal meldes Mattilsynet, tlf. 22 40 00 00.

Mpox er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.