Dyre- og menneskebitt

Hundebitt er vanligere (3/4) enn bitt fra katt, gnagere eller mennesker. Skadene vurderes mtp. behov for revisjon/suturering og profylaktisk antibiotikabehandling. Menneske- og kattebitt blir oftere infiserte enn hundebitt. Blandingsinfeksjoner er vanlig.

Mikrobiologi

Hundebitt: Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida, streptokokker, Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri-gruppen (S. anginosus, intermedius eller constellatus), ulike anaerobe bakterier, m.fl.

Kattebitt: P. multocida, S. aureus, streptokokker, Bartonella henselae (sjelden i Norge), anaerobe bakterier.

Menneskebitt: Streptokokker, S. aureus, anaerobe bakterier, blandingsflora, sjeldnere Haemophilus ssp., og Eikenella corrodens.

Bløtdelsskade av ulik alvorlighetsgrad, vanligst underarm, hender, ansikt og legger. Punktformede penetrerende skader (kattebitt) og større bløtdelsskader har høyest infeksjonsrisiko. Andre risikofaktorer for infeksjon inkluderer: sår på hender/føtter og alder > 50 år, immunsuppresjon, asplenisme/miltdysfunksjon, rusmisbruk, svekket allmenntilstand, diabetes, leversvikt, venestase, lymfestase og menneskebitt.

Infeksjonstegn blir sjelden synlige før etter minst 8 timer og inkluderer rubor, hevelse, og smerter på bittstedet, ev. også feber og lymfangitt. Pasteurella multocida er kjent for å gi infeksjonssymptomer raskt.

Komplikasjoner

Bløtdelsabscesser, cellulitt, septisk artritt, osteomyelitt. En sjelden gang CNS-infeksjon, endokarditt, sepsis.

HB, hvite med diff.telling, trombocytter, CRP, kreatinin og ev. CK.

Sår-/pussprøver (etter grundig vask med NaCl-tupfer) til bakteriologisk dyrkning og evt. bakteriell PCR som må påføres rekvisisjon spesielt (puss/vev på steril beholder eller på flytende transportmedium) ved manifest eller mistenkt infeksjon.

Blodkultur ved feber.

Radiologiske undersøkelser (evt.) ved mistanke om abscess, flegmone, penetrerende skader i kraniet, ben, ledd.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Rensing og revisjon av såret.

Husk bakteriologiske prøver etter sårrens. De fleste bittskader er små og kan gro spontant. Større/dype bløtdelsskader, sår på hender/føtter, punktformete bitt, kattebitt eller menneskebitt bør ikke lukkes primært, men med forsinket primærsutur. Ferske skader < 12 timer (< 24 timer for ansiktsskade) kan lukkes primært etter grundig sårrens.

Se under vedr. behov for antibiotikaprofylakse. Pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar (se over) har høyere risiko for sekundærinfeksjoner etter bitt, og bør vurderes for profylaktisk behandling.

Immobilisering og høyt leie av skadet ekstremitet anbefales.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Antibiotikaprofylakse er ikke indisert ved ekskoriasjoner og overfladiske sår. Profylakse viktigst ved penetrerende bittskader på hånd og fot. Ved dypere skader, knusningsskader, penetrerende bittskader nær ledd, ben eller proteser, punktformete dype skader, kan antibiotikaprofylakse vurderes. Dette gjelder særlig for pasienter med høy risiko for infeksjoner etter bitt, se over, og kan vurderes hos immunfriske med dype skader, bittskader i hånd, i nærhet av ledd eller ben/proteser.

Det er dårlig evidens for bruk og valg av antibiotikaprofylakse. Penicillin i monoterapi anbefales i de norske retningslinjene i primærhelsetjenesten, og tillegg av stafylokokkmiddel kan vurderes, spesielt ved menneskebitt. Det finnes ingen nyere publikasjoner på bitt og agens med resistensbestemmelse fra Norge. Internasjonale retningslinjer anbefaler amoksicillin-klavulansyre i monoterapi ved både dyre- og menneskebitt (UpToDate, Cochrane), men dette er ikke anbefalt som førstevalg i Norge.

Tilstreb samme doseringsfrekvens (av penicillin og dikloksacillin eller klindamycin) for å forenkle inntaket og øke compliance.

Voksne

Ved dyrebitt: Fenoksypenicillin 660 mg x 4 + (ved menneskebitt) dikloksacillin 500 mg x 4. Varighet: PO i 3-4 dager.

Barn

Ved dyrebitt: Fenoxypenicillin 8 mg/kg x 4 + (ved menneskebitt) dikloksacillin 250 mg x 4 (hvis > 20kg). Varighet: PO i 3-4 dager.

Ved penicillinallergi

Voksne og barn > 12 år: Klindamycin med tillegg av trimetoprim-sulfametoksasol eller ciprofloksacin

Barn < 12 år: Klindamycin med tillegg av trimatoprim-sulfametoksasol eller ciprofloksacin (hvis ingen andre alternativer)

Behandlingslengden kan måtte økes ved affeksjon av sener, ledd, brusk og bein.

Ved hunde- eller kattebitt

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Voksne: Penicillin 1,2-3 g x 4 IV og tillegg av dikloksacillin 1-2 g x 4 IV ved alvorlig infeksjon etter hundebitt. Overgang til PO behandling ved bedring med fenoksypenicillin 1g x 4 og evt. dikloksacillin 500 mg x 4 ved hundebitt i inntil 7-10 dager, ev. lenger ved treg behandlingsrespons eller affeksjon av serner/ledd/brusk eller bein.

Barn: Penicillin 30 mg/kg/døgn til barn 5-12 år (se egen doseringstabell for barn < 5 år) + klindamycin 10-40 mg/kg/dag delt på 4 doser IV ved alvorlig infeksjon, eller fenoksypenicillin 8 mg/kg x 4 PO og evt. et PO-stafylokokkmiddel (dikloksacillin).

Ved menneskebitt

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Fenoksypenicillin 1 g x 4 PO og dikloksacillin 500 mg x 4 PO i 7-10 dager.

Ved penicillinallergi

Voksne og barn > 12 år: Klindamycin 600 mg x 3-4 og enten trim-sulfa, doxycyklin eller ciprofloxacin. Meropenem kan brukes ved alvorlig infeksjon/sepsis tross penicillin-allergi.

Barn < 12 år: Trimetoprim-sulfametoksasol eller klindamycin og ciprofloksacin.

Hos pasienter med tegn på sepsis og organsvikt etter alle typer bitt anbefales bredere antibiotikadekning inntil det etiologiske agens er påvist:

• Piperacillin/tazobactam eller 3. generasjons kefalosporin + metronidazol eller meropenem +/- klindamycin IV

Andrevalg til voksne og barn til profylakse eller behandling ved dyre- eller menneskebitt:

Amoksicillin 500 mg/klavulanat 125 mg tabl. (Augmentin^®), 1 tabl x 3 til voksne og barn > 40kg. Barn 25-40 kg gis fra 20 mg/5 mg/kg/dag til 60 mg/15 mg/kg/dag fordelt på 3 doser, se Felleskatalogen.

Vurder behov for

• tetanusvaksine eller boosterdose for pasient som er fullt primærimmunisert, men har fått siste toksoiddose for >5 år siden
• tetanusimmunglobulin (nekrotiske sår, ikke fullimmunisert pasient)
• Hepatitt B-vaksine etter menneskebitt
• Hiv-posteksponerings-profylakse (PEP) etter penetrerende og blodig humant bitt hvis bittet er forårsaket av person med kjent ubehandlet hivinfeksjon eller sterk mistanke om dette. Ta hivtest av den fornærmede og den som har bitt, om mulig. Bitt av person med velbehandlet hivinfeksjon anses ikke smittsom, se også nasjonale retningslinjer for hivbehandling
• Rabiesvaksine ved dyrebitt i utlandet og spesifikt immunglobulin ved usikkerhet om bitt av rabid dyr. Se også Rabies, posteksposisjonell profylakse