Anestesi og analgesi ved sårstell

Ved sårstell uten anestesi trenger pasientene vanligvis ikke å faste.

Analgetika og sedativa kan administreres av sykepleier etter avtale med anestesilege som ordinerer medikament og doser. Man bør titrere seg frem til passende dose fremfor å gi for mye initialt.

Pasientene bør som regel tilføres ekstra oksygen og monitoreres, i alle fall med pulsoksimeter. Ved behov anvendes ytterligere monitorering.

De vanligst brukte medikamenter:

Peroralt

• Morfin mikstur evt. Oxynorm® tbl / mikstur
• Dosen er avhengig av størrelsen på pasientens faste opioid-doser (behovet kan variere svært mye fra pasient til pasient). Ved behov (ofte nødvendig) suppleres med intravenøse opioider og/eller midazolam.
• Hos barn uten venekanyle brukes ofte morfin mikstur i kombinasjon med midazolam mikstur (2 mg/ml) per os (0,5 mg/kg maks. 12-15 mg).

Intravenøst

Morfin

Det tilstrebes å starte med en relativt stor bolusdose i.v. 5-10 minutter før fjerning av bandasje. Eksempelvis: Dersom en tidligere har erfart at pasienten har behøvd 15 mg morfin til et stell, startes med to-tredjedeler (10 mg morfin) av dette.

Alfentanil (Rapifen®)

Små repeterte bolusdoser (5-7 µg/kg pr. dose sakte iv) er et alternativ – særlig ved kortvarige stell. Repeterte doser på 3,5-5 µg/kg gjentas ved behov (varighet ca 10-15 minutter). Behovet øker ofte betydelig ut i forløpet (konf. tidligere anestesier).

Midazolam (Dormicum®)

Ved behov kan man supplere med Midazolam (anslagsvis 0,035 mg/kg iv over 2-3 min., - noe mer til barn, - noe mindre til eldre.). Dette forsterker den respirasjonsdeprimerende effekten. Ved behov kan man repetere med en mindre dose.

Ikke-intuberte pasienter må faste før generell anestesi. Intuberte (og tracheostomerte) pasienter behøver ikke faste - sondematen skal vanligvis gå uendret.

Fastetid

• Fast føde og kumelk kan gis inntil 6 timer før narkose.
• Morsmelk og morsmelkerstatning kan gis inntil 4 timer før narkose.
• Vann og klare væsker kan gis inntil 2 timer før narkose.
• Premedikasjon med inntil 150 ml vann (voksne) kan gis inntil 1 time før narkose.
• Ved betydelig ventrikkel-retensjon faster pasienten fra midnatt.
• ØH-pasienter vurderes individuelt.
• Hvis pasienten har sonde. skal det aspireres på sonden før oppstart av anestesi.

Personellbehov

• Hos ikke-intuberte pasienter skal anestesilege eller anestesisykepleier være tilstede på rommet under anestesien.
• Hos pasienter som er sedert og intubert på kontrollert ventilasjon kan man etter vurdering i det enkelte tilfelle la sykepleier på Brannskadeavdelingen overvåke pasienten under stellet. Man kan da øke dosen av sedativa og analgetika som pasienten allerede får på sprøytepumpe, evt. sette opp for eksempel ketamin i tillegg om behov.
  • Dette forutsetter at pasienten er respiratorisk stabil, på CPAP eller respirator og har sikret fri luftvei (intubert eller tracheostomert). Pasienten må heller ikke være ustabil sirkulatorisk. Anestesipersonell skal være umiddelbart tilgjengelig på avdelingen.

Praktiske tips: anestesi ved sårstell på ikke-intubert pasient:

Vi har ikke anestesiapparat på Brannskadeavdelingen og må derfor gi all anestesi intravenøst (TIVA).

Man tilstreber å gjøre sårstellene på spontanventilerende pasient.

Hvor store doser pasientene trenger (og tåler) varierer mye.  Det er derfor viktig å "titrere" seg forsiktig frem mht doser og ikke gi for mye innledningsvis. Hvis pasienten blir for ”lett”, dvs. smertepåvirket, tar man bare en kort pause i stellet og gir mer analgetika/sedativa.

Behovet i løpet av et stell kan variere mye - avhengig av styrken på smertestimuli. Man kan derfor oppleve at pasienten i en periode kan være ”underdosert” for så å få bradypnoe/apnoe dersom smertestimuli brått opphører. Dette krever at man følger med i fremdriften av stellet og ligger litt i ”forkant” med justering av medikamentdosering.

Før sårstell skal ventilasjons- og luftveisutstyr være tilgjengelig og klart for bruk:

• Svelgtube i egnet størrelse
• Bag/maske og O₂-tilkobling til bag
• Komplett sug, inkludert sugekatetre i størrelser tilpasset pasientens størrelse
• Utstyr for intubasjon skal finnes på hvert rom (laryngoskop med egnet blad, tuber i egnet størrelse, mandreng

Av og til blir det behov for svelgtube, men det er svært sjelden det blir nødvendig med ytterligere tiltak som assistert ventilasjon, larynxmaske eller intubasjon.

Akuttbord med blant annet utstyr for vanskelig intubasjon står på korridoren. Glideskop står på Lager for medisinsk-teknisk utstyr. 

Propofol og Alfentanil (Rapifen®)

Disse medikamentene gir ofte blodtrykksfall hos medtatte eller eldre pasienter slik at man må være forsiktig med dosene inntil man kjenner pasientens reaksjon.

Ved svært korte stell kan man gi propofol som bolusinjeksjon(er). Som regel gir man propofol på sprøytepumpe. Bolus ved oppstart 1-1,5-(2) mg/kg. Behovet kan variere. Man bør bruke litt tid heller enn å gi for mye. Deretter vedlikeholdsdosering 8-12 mg/kg/t, evt. gradvis reduksjon ned mot 5-6 mg/kg/t etter behov.

Propofol kan brukes på barn ned til 1 mnd. alder (barn under 3 års alder kun inntil 30 minutters anestesi). Yngre barn trenger oftest noe høyere doser enn voksne.

Ketamin (Ketalar®):

Finnes i styrkene 10 mg/ml (anbefales til hvis i.v. bruk hos barn) og 50 mg/ml.

Også Ketamin kan gi respirasjonsdepresjon og i noen tilfelle blodtrykksfall (da gjerne hos hypovoleme pasienter med sterk adrenerg aktivering). Man kan også se blodtrykkstigning.

Det vanligste problemet er forvirringstilstander / mareritt, særlig i oppvåkningsfasen. Forvirring og mareritt kan reduseres ved å gi benzodiazepiner som premedikasjon. Som regel bruker vi Midazolam (cirka 0,035-0,070 mg/kg iv.). Dosen avpasses etter alder og allmenntilstand.

Antikolinergikum for eksempel Atropin (0,1- 0,5 mg iv - avhengig av alder) bør også gies (om ikke kontraindisert) for å redusere salivasjonen som kan bli ganske uttalt.

Ketamin: dosering

• Intravenøs bolus:
  • Oftest ca. (0,5) -1- (2,0) mg/kg sakte iv. Begynn lavt og titrer deg frem – det er ingenting som haster.
• Intravenøs vedlikeholdsdosering:
  • Gitt som bolusinjeksjoner: inntil halve initialdosen – ofte ca. 0,5 mg/kg gitt ved behov – som regel hvert 10-15 min.
  • Gitt som infusjon: Ved lengre stell velger man oftest å gi ketamin på sprøytepumpe; 2-6 mg/kg/time.

• Intramuskulært: 4 – 8 (10) mg/ kg. Vedlikehold: Halve initialdosen.

Ketamin i.m. til barn:

Hos barn som før stellet "mangler" i.v. tilgang blandes noen ganger i samme sprøyte Ketamin (50 mg/ml), Midazolam (5 mg/ml) og atropin, og gies som en i.m. injeksjon. Effekten av ketamin i.m. er god og overraskende forutsigbar: pasienten "sover" etter 3-5 min - varighet ca. 25-30 min. noe avhengig av dose.

Monitorering

Ved sårstell med anestesi monitoreres pasientene med EKG, pulsoksymeter, non-invasivt blodtrykksmål og kapnografi. Monitorering kontinueres til pasienten igjen er rimelig våken.

Pasientene overvåkes av sykepleier på rommet inntil de er våkne og stabile i vitale organfunksjoner.

Pasienter som kommer fra plastikkirurgisk sengepost og skal tilbake dit, overvåkes i minimum 30 minutter etter kortvarig stell, inntil 2 timer etter langvarig stell.