Pneumothorax

Luftansamling i pleurahulen. Oppstått spontant som primær hos friske, eller sekundært ved lungesykdommer (KOLS, lungekreft, TBC). Traumatisk ved ulykker eller iatrogen ved komplikasjon til inngrep eller overtrykksventilering. Alle typer kan utvikle seg til trykkpneumothorax.

Akutt dyspne og respirasjonsavhengige brystsmerter. Økende grad av takypne, takykardi og hypoksi ved økt alvorlighetsgrad. Ved redusert kardiopulmonal reserve kan liten pneumothorax gi uttalte symptomer (3).

OBS: Uttalt dyspne og hypotensjon bør gi mistanke om trykkpneumothorax!

Andre funn: Ensidig svekket respirasjonslyd. Subkutant emfysem. Trakealdeviasjon. Ved trykkpneumothorax skyves trakea og mediastinum paradoksalt, mot frisk side.

• Rtg thorax (inspirasjonsbilde): Diagnostisk og brukt til estimering av størrelse (se fig.).
• CT thorax: Aktuelt kun ved vanskelig diagnostikk (3).
• UL pleura: Høy sensitivitet og rask diagnostikk forutsetter trent personell! Funn av lungepunkt er diagnostisk. Kan ikke brukes til å estimere størrelse av pneumothorax.

Differensialdiagnoser

Lungeemboli, hjerteinfarkt, pneumoni, astma, hyperventilasjon/panikk, thoraxmyalgi.

Klinisk vurdering er viktigere enn størrelse av pneumothorax ved valg av behandling! (3)

Trykkpneumothorax:

Behandling haster! Gi O₂. Akutt trykkavlastning med kanyle (grov veneflon, CVK) i 2. interkostalrom (icr) fortil/annet egnet sted. Aspirer luft til bedring, la kanylen stå.

Hovedbehandling: Drensinnleggelse.

Figur for estimering av pneumothorax størrelse basert på rtg thorax

1. Amerikanske retningslinjer: Avstand fra brystvegg til pleura i apex.
2. Britiske retningslinjer: Avstand fra brystvegg til pleura i hilusnivå.

Haukeland: a) og b) gir et estimat av gjennomsnittlig pneumothoraxkappe.

Konservativ behandling

Observasjon ved få symptomer og liten pneumothorax (< 2-3 cm gjennomsnittlig pneumothoraxkappe) (2,3).

Behandling inneliggende: O₂ 10 L/min (highflow), medfører raskere reekspansjon.(3) OBS: O_2-følsomme pasienter. Kontroll rtg thorax neste dag.

Ved pneumothorax pga lungebiopsi eller liten primær pneumothorax kan man vurdere poliklinisk oppfølging dersom kontroll rtg thorax etter 3-6 timer er stabilt (3,4).

Intervensjon

Indikasjon: Tydelig dyspne eller stor pneumothorax ( > 2-3 cm gjennomsnittlig pneumothoraxkappe) (3,4).

Behandling: Aspirasjon eller thoraxdren. Lungeavdelingens bakvakt kontaktes.

Aspirasjon: oftest valg pga minimalt invasivt

• Pasient sitter oppreist i seng. Lokalanestesi. Innlegging av subclaviakateter (CVK, SecalonT) i 2. ICR fortil. Tapping vha 60 ml-sprøyte, 3-veiskran og tappesett. Avslutt ved irritasjon eller > 3,5 liter luft. Rtg thorax kontroll.
• Kan gjentas ved delvis effekt.

Thoraxdren

• Seldingerdren, evt. thoraxdren nr. 16 – 20. Bak fremre aksillærlinje, 4.- 5. icr. Lokalanestesi. Hudsnitt, stumpdisseksjon, vannlås system (Pleur-Evac®).
• Thoraxdren sys fast. Rtg thorax kontroll.
• Daglig sjekk av dren (Bevegelse av vannsøyle og bobling på vannlås? Knekk på dren? Lekkasje?). Rtg thorax ved endring.
• Sug vurderes ved manglende reekspansjon etter 24-48 t (3,4,6).

Kirurgisk behandling

Indikasjon: Ved persisterende luftlekkasje > 5 dager. Bilateral pneumothorax. Residiverende pneumothorax mm.

Tidlig kontakt med thoraxkirurg.

Behandling: Pleurektomi eller pleural abrasjon enten via thorakotomi eller kikkhullskirurgi (VATS). Bullektomi. Evt. kjemisk pleurodese ved inoperabilitet.(3,4)

Kontroll med rtg. thorax 1 uke etter utskrivelse. Følges inntil tilheling. Rekontakt lege ved økende dyspne!

Dykking med flasker er kontraindisert ved tidligere spontan pneumothorax.

Anbefaling ift. flyreise etter individuell vurdering; primær pneumothorax: ca. 2 uker etter tilheling. Sekundær pneumothorax: Uttalt emfysem/bullae kan tale for kontraindikasjon.

Røykeslutt reduserer risiko for residiv.