Elektriske brannskader

Skade forårsaket av elektrisk strøm vil avhenge av strømmens styrke, spenning, grad av kontakt med elektriske ledere og varighet av kontakt. Går strømmen gjennom kroppen, vil skaden også bero på motstanden i de vev som strømmen passerer mellom innløpssted og utløpssted.

Knokkelvev og tørr hud har høy motstand; karstammen, nerver og muskulatur har mindre motstand. Går strømmen gjennom vev med stor motstand utvikles varme. Det kan således ved elektrisk skade være en kombinasjon av termisk vevsskade og elektrisk påvirkning av vev som kompromitterer mikrosirkulasjonen til de dypereliggende strukturer som nerver og muskulatur. Dette kan føre til snikende utvikling av dype nekroser og stort ødem inne i muskellosjene som ytterligere kompromitterer muskulaturens sirkulasjon. I tillegg kommer eventuelt flammeskade, gjerne etter antenning av klær.

Typisk for elektrisk skade er at den er dyp og omfatter vesentlig mer vev i dypet enn skaden av huden gir inntrykk av: Lite hudskade, stor muskelskade.

Ved høyvolt elektrisk strøm sees ikke sjelden at hele muskelgrupper er koagulerte (nekrotiske) mens det på overflaten kanskje bare sees et mindre inngangssår og et lignende utgangssår, som er tørre og kan være kraterlignende. Undersøk alltid  også isse og fotsåler når du ser etter utgangsåpning.

Høyvolt er definert som spenning > 1000 V.

Vanlig forekommende spenninger:

Husholdningsstrøm: 240 V vekselstrøm (50 Hz)

Kjøreledning trikk/trolley: 700 V likestrøm

Kjøreledning NSB: 16.200 V vekselstrøm (16 2/3 Hz)

Elektrisitetsforsyning:

• Langtransport: 
  • opptil  420.000 V
• Distribusjon:         
  • land 20-24.000 V
  • by 10-12.000 V

Ved høyvoltskader skjer det ikke sjelden at pasientene faller og påføres traumer utover selve strømskaden. Det er viktig å være oppmerksom på muligheten for:

• Frakturer
• Indre blødninger
• Myokardskade og arrytmier
• Flammeskader fra brennende klær

De første minutter (og timer) etter en reell høyvoltskade kan pasienten være betydelig cerebralt påvirket, med bilde vekslende fra koma til en delirøs tilstand. Ofte må det da taes en cerebral CT for bedre å få belyst forholdene.

Dersom pasienten er på annet sykehus og har vært bevisstløs etter innkomst, er det viktig at mulighet for ledsagende hode-, nakke- og ryggskade eller indre blødninger utredes før overflytting, slik at transporten av pasienten blir så sikker som mulig.

Ved spent muskulatur kan det være aktuelt å måle trykk i vevet. Diskuter gjerne med ortoped, se også avsnittet om Compartment syndrom i Metodebok i ortopedi (HUS).

Det foreligger alltid fare for akutt forstyrrelse i hjerterytmen ved elektrisk skade. Også vanlig husholdningsstrøm kan mer sjelden utløse ventrikkelflimmer. Alle pasienter med mistenkt elektrisk brannskade bør få tatt et EKG, uavhengig av strømmens spenning. Hvis EKG er unormalt, eller endret fra tidligere, bør EKG monitoreres i flere timer.Monitorering kan også være indisert dersom pasienten har hatt tap av bevissthet, cyanose, brystsmerter, kvalme eller oppkast, eller hjertesymptomer (palpitasjoner, tachycardi, arrytmi), eller ved tidligere hjertesykdom. 

Høyvoltskader med myoglobinuri og /eller nevrologiske utfall bør behandles på brannskadesenter, som vil ha ekspertise i forhold til eventuelle behov for eskarotomi og fasciotomi.

Høyvoltskade kan gi direkte myokardskade. Se-troponin-T, se-CK og se-myoglobin måles x 3 første døgn, og med tilpasset prøvetaking de neste døgn. Forhøyet CK og troponin T er ikke alene nok til å indikere hjerteaffeksjon, ettersom de sannsynligvis også kan forstyrres av skjelettmuskelaffeksjon. Elektrolytter, lactat og syre/base vil en vanligvis kunne følges hyppig på gjentatte blodgassanalyser. 

pH i urin følges, særlig hvis det er påvist klar forhøyelse av myoglobin.

Det vil ved skade av muskulatur kunne være en betydelig frisetting av myoglobin fra muskelceller. Fritt myoglobin og fritt hemoglobin (hvis samtidig hemolyse) kan ha en toksisk effekt på nyretubuli. I begge tilfellene vil en se mørkerød pigmentering av urinen. Dette er et faresignal. I første omgang forsøker en å minske sjansene for utfelling av myoglobin i nyretubuli ved å gi ekstra væske. En tilstreber en løpende timeurin på 1,5-2 ml/time.

Fare for utfelling av myoglobin reduseres ved alkalisering av urinen. Gi derfor mindre mengder natrium hydrogenkarbonat til urin pH >7. I praksis kan det være vanskelig å oppnå alkalisk urin. Mengde tilført bikarbonat bør begrenses, for å unngå utvikling av uttalt metabolsk alkalose (pH i urin helst <7,50).

Det kan bli aktuelt å forsøke Mannitol i.v. hos pasienter som en ikke oppnår ønsket timeurin med økning i væsketilførselen, men både bruk av mannitol, diuretika og natriumhydrogenkarbonat ved høyvoltskade er kontroversiell. Mannitol er kontraindisert ved anuri.

Forsert (alkalisk) diurese er beskrevet og noe fyldigere diskutert under temaet Forsert (alkalisk) diurese i Metodebok i Intensivmedisin (HUS).

 .

Da det alltid vil være uklart hvor dyp og omfattende en elektrisk skade er, bør en ved høyvoltskader hvor strømmen har gått gjennom en eller flere ekstremiteter, vurdere å gjøre fasciotomi. Skal man kunne redde muskulaturen må man være raskt ute med å gjøre fasciotomi. En åpner da først fascien til musklene som ligger distalt og nær til hudsårene.

Finner en nekrotisk muskulatur, arbeider en seg videre proksimalt til en støter på frisk utseende muskulatur. Samtidig gjøres nervedekompresjon. Er det svært omfattende muskelskade, må en overveie amputasjon i tidlig fase. En kan da begrense både væskebehov, sykelighet og mortalitet ved å fjerne en nekrotisk kroppsdel.

Idet muskelskaden skyldes skade på mikrosirkulasjonen i tillegg til direkte effekt på muskulaturen, vil man forvente økende nekroser de første 4-5 dagene etter skaden, selv med grundig primærrevisjon. Det er derfor helt vesentlig at muskulaturen inspiseres daglig og eventuelt revideres gjentatte ganger ettersom nekrosene utvikler seg den første uken etter skade.

Pasienter med elektriske skader kan kreve omfattende rehabilitering.

Alle pasienter som har vært utsatt for en signifikant høyvoltskade bør vurderes henvist til Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus for etterundersøkelse av nevropsykolog og nevrolog.