Tvangsbehandling og -innleggelse

Pasient og brukerrettighetsloven § 4-1: Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.

En av disse lovparagrafene må oppfylles for å kunne gi helsehjelp uten samtykke:

• Helsepersonelloven §7: «Øyeblikkelig hjelp»: Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Dette er loven vi bruker mest i akuttmedisinske settinger, bruk begrunnes i vanlig journal.

• Pasient og brukerrettighetsloven kap. 4A: Pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse når unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade, helsehjelpen anses nødvendig, tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen og frivillighet ikke fører frem. Dette er lovverket som gir mulighet for behandling ut over det som går under hpl §7, se utdypende under.
• Smittevernloven §5-2 og §5-3: Tvungen legeundersøkelse- innleggelse til undersøkelse og kortvarig isolering samt tvungen isolering i sykehus.
• Helse og omsorgstjenesteloven kap. 10-2: «HOL 10-2»: Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke. Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk.
• Psykisk helsevernloven § 3 og § 4: Undersøkelse, innleggelse og behandling inkl. skjerming, bruk av tvangsmidler og medikasjon mot pasientens ønske. Se utdypende under.

Samtykkekompetanse skal vurderes av helsepersonellet som skal yte helsehjelpen og i hvert enkelt tilfelle av tilbud om helsehjelp. Samtykkekompetanse innebærer å kunne:

Forstå relevant informasjon

Anerkjenne informasjon

Resonnere

Uttrykke et Valg

Samtykkekompetanse+Tilstrekkelig informasjon+Frivillighet= Mulighet for autonome handlinger

Sikre deg derfor alltid at pasienten har fått tilstrekkelig informasjon!

Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett og fremstå som den beste løsningen for pasienten. Denne lovhjemmelen kan gi grunnlag for ulike intervensjoner: fra bruk av lett sedasjon eller kortvarig fastholding for stell eller kateterisering, men også mer inngripende metoder som bruk av bevegelseshindrende innretninger.

Hvem?

• over 16 år,
• mangle samtykkekompetanse
• motsetter seg helsehjelpen

Krav:

• Tillitsskapende tiltak må ha vært forsøkt
• Unnlatelse kan gi vesentlig helseskade
• Tiltaket må stå i forhold til behovet

Hvordan?

• Dokumenteres skriftlig i pasientens journal
• Skjema: https://www.helsedirektoratet.no/tema/pasient-og-brukerrettighetsloven/vedtak-etter-pasient-og-brukerrettighetsloven-kapittel-4-a
• Maks 1 år ad gangen
• Kopi til pasient og pårørende, overordnet faglig ansvarlig for helsehjelpen og Helsetilsynet ved fylkesmannen

Klage:

• Pasient og nærmeste pårørende kan klage på vedtaket, helsepersonell skal om nødvendig bistå.
• Klagen rettes til fylkesmannen, men sendes til virksomheten som fatter vedtaket
• Helsetilsynet kan overprøve vedtaket
• Helsetilsynet skal kontrollere vedtak som varer mer enn tre måneder.

Mekaniske tvangsmidler brukes oftest hjemlet i psykisk helsevernloven (phvl §4.8). Når det er fattet et vedtak etter phvl om bruk av tvangsmilder kan det kun gjennomføres på godkjent institusjon og med det menes en psykiatrisk avdeling. En pasient kan være innlagt under tvungent psykisk helsevern, men når vedkommende overføres for behandling på medisinsk avdeling skal den medisinske behandlingen være lovhjemlet i vedtak som kan fattes av medisinsk lege. Ved behov for bruk av mekaniske tvangsmidler for å gjennomføre nødvendig medisinsk behandling, på medisinsk avdeling, skal tvangsbruken som hovedregel hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. Dette betyr at i ytterste fall kan en bruke mekaniske tvangsmidler for gjennomføring av medisinsk behandling uten at pasienten er underlagt tvang etter psykisk helsevernloven. Det anbefales å følge de krav som stilles til bruk av mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevernloven

• 3-2 tvungen observasjon, mistanke om alvorlig sinnslidelse, tilbakeholdelse i inntil 10 dager før ev. gjøres om til frivillig innleggelse eller tvungent vern
• 3-3 tvungent vern, brukes ved kjent alvorlig psykisk lidelse

Enhver lege kan legge inn en pasient til tvungen observasjon eller tvungent vern.

• Hovedkriteriet for å legge inn på tvang etter psykisk helsevernloven (§3-2 eller §3-3) er mistanke om eller har en alvorlig sinnslidelse, dette tilsvarer en psykoselidelse.

En av to sidekriterier må også være oppfylt:

• Behandlingskriteriet: forventet bedring/forverring

og/eller

• Farekriteriet: nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse

I tillegg kreves:

• Personlig undersøkelse
• Frivillighet har vært forsøkt eller ansees formålsløst
• Helhetlig vurdert som det beste for pasienten
• Manglende samtykkekompetanse, obs: unntak: nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse

Grunngi innleggelsen i ordinært journalnotat og bruk (frase i DIPS J_TVANG_PSYK, akuttmedisin, Ullevål) eller skjema for at formalia skal være i orden: http://lvh.no/assets/images/bookimages/Legeerklaering_ved_tvangsinnleggelse_i_psykiatrisk_sykehus_2018.pdf

Fastvakt kan være aktuelt ved ulike typer problemstillinger hos en pasient: forvirring/delir, demens, rus, voldshistorikk, spiseforstyrrelser, psykose eller suicidalitet. Fastvakt har to hovedformål:

1. Sørge at pasienten ikke forlater sykehuset
2. Sørge for at pasienten ikke skader seg eller andre

Bruk av fastvakt sammenfaller med behandling av en pasient enten etter HPL §7 (ø-hjelpsplikt), PBRL kap 4 A eller etter PHVL § 3-2/3, i noen sjeldne tilfeller under smittevernlov eller for å forebygge vold. Beslutning om behov for og avslutning av behov for fastvakt tas av behandlende/vakthavende lege.

Spesielt for pasienter som er parallelt innlagt i psykiatrisk avdeling: Dersom pasienten er innlagt på tvang i psykisk helsevern og overføres for undersøkelse og behandling ved medisinsk avdeling skal vi ha fastvakt for å hindre pasienten i å rømme siden vi ikke har mulighet til å låse våre dører. Hovedregelen er at opprinnelig innleggelsessted er styrende for hvilken avdeling som stiller med fastvakt. Det er da psykiatrisk avdeling som avgjør om det er behov for spesialkompetansen en psykiatrisk sykepleier utgjør eller om det er tilstrekkelig med en vekter som fastvakt. Praktisk organisering av fastvakt gjøres på enhetsledernivå og på vaktdøgnet mellom ansvarshavende sykepleiere ved de ulike postene da de har oversikt over bemanningssituasjonen.

Rundt 600 personer tar sitt liv i Norge hvert år, 2 av 3 er menn. De vanligste metodene er henging, skyting, hopp, drukning eller forgiftning. Den vanligste metoden ved forsøk er forgiftninger og vi antar at rundt 10-15 ganger så mange forsøker å ta sitt liv som de som dør av selvmord. Det er beskrevet svært mange risikofaktorer som øker selvmordsfaren. Her nevnes noen: kjønn- mann, psykisk sykdom, rusbruk, tidligere selvmordsforsøk, selvmord i slekten, traumeopplevelse, alvorlig somatisk sykdom,

«De fleste psykiatriske pasienter har mange risikofaktorer for selvmord uten å være suicidale. De fleste som tar livet av seg har risikofaktorene i lang tid, men er bare kortvarig suicidale.» Prof. Emeritus Ø. Ekeberg

En selvmordsrisikovurdering innebærer å sammenstille risikofaktorer og eventuelle beskyttende faktorer med utdypende kjennskap til pasientens suicidale intensjon og impulser her og nå.

Utforsk tankene rundt suicidønsket til du har oversikt over nåværende:

• Tanker
• Intensjon
• Planer
• Grad av impulsivitet
• Forberedelser
• Tilgang til midler
• Hindringer?
• Bestemt tid og sted?
• Andre forutsetninger?

Spør særlig etter:

• Forventet lettelse ved død (for andre, for en selv)
• Tapssituasjon: død hos nære, anseelse, sosial støtte, økonomi etc.
• Redusert autonomi (somatisk sykdom)
• Mangel på sosialt nettverk/støtte eller opplevelse av dette
• Håpløshet, følelse av å være fanget, tap av kontroll
• Alvorlighetsgrad forsøk, tidligere forsøk?
• Forsøk på å skjule seg
• Avskjedsbrev, gitt fra seg verdifulle ting
• Depressive eller paranoide vrangforestillinger, obs: imperative hallusinose

Innen helsevesenet er det mye i en pasients liv vi ikke kan gjøre noe med, men ved nesten alle suicidale utsagn eller suicidforsøk er det mulig å snu intensjonen til mulighet for intervensjon. Vi skal alltid forsøke å lette pasientens situasjon og vi må alltid hjelpe med er det vi kan behandle:

• depresjon
• psykose
• andre psykiske lidelser
• rusavhengighet
• smertetilstander e.l.

Tiltak i avdeling:

• Gjennomgang av eiendeler
• Fjerne midler til å skade seg på
• Fastvakt
• Psykiatrisk tilsyn eventuelt direkte innleggelse psykiatrisk avdeling
• Sørg alltid for en form for oppfølgning
• Journalfør din vurdering, for eksempel;

«Pasienten fremstår [beskriv psykisk status, bekreft eller avkreft psykose eller alvorlig depresjon]. Pasienten har en statistisk økt suicidrisiko [rams opp faktorer], men den vurderes nå ikke økt tover dette/ikke å være overhengende/å være sterkt økt/ å være overhengende. Følgende tiltak gjøres her på post […..] og etter utskrivelse gjøres avtale om..…..»

Når du ønsker et psykiatrisk tilsyn formuler problemstillingen klart: Psykose? Depresjon? Suicidalitet? Kriseraksjon? Psykosomatikk?

På hverdager har vi et team som utfører tilsyn, gå frem på følgende måte:

send henvisning til AKP akuttpsyk tilsyn. Dersom det haster kan du calle 581-18384.

Om du jobber på Akuttmedisinsk avdeling eller i mottak kan du calle direkte 581- 76906 (Ingvild S Hovland)

Etter kontortid, i helger og på helligdager er det forvakt på akuttpsykiatrisk avdeling som kan bistå på telefon 99216517. Bemerk at det er svært begrenset kapasitet til tilsyn utenom kontortid.

Husk at vi på dagtid også har sosionomtjeneste som kan bistå ved sosiale utfordringer, og at prestetjenesten kan nås hele døgnet for gode støttesamtaler.