Respiratorbehandling

1. Respirasjonsstans

Hypoksi, spesielt ved samtidig metabolsk acidose (laktacidose), vanligvis PaO₂ < 6 kPa eller SaO₂ < 80% (FiO₂ = luft). PaO₂ / FiO₂ ratio < 26 kPa (ARDS kriterier)

2. Hyperkapni med nedsatt bevissthet og uttalt respiratorisk acidose, vanligvis PaCO₂ > 10 kPa, pH < 7,15 som ikke kan heves på annen måte.

3. Som ledd i behandling av hjerneødem (unngå hypoventilering)

• Sliten pasient (selv uten objektive indikasjoner)
• Uro, dyspnoe, cyanoser

Pasienten bør alltid være overvåket med EKG, invasiv BT måling og pulsoksimeter under den innledende fasen av respiratorbehandling.

Dette er sykehusets og avdelingens standard respirator til såvel voksne som barn (ikke neonatal intensiv). Med noen små unntak er alle maskiner helt like i sine funksjoner (alle basisfunksjoner er like). Respiratoren kan gi alle de vanlige ventilasjonsmodi (IPPV, BiPAP, ASB) i tillegg til å kunne brukes som en noninvasiv (maske) ventilator (NIPPV) og CPAP. Ulike trykk, flow og volumkurver samt innstillinger og avlesninger av ulike respirasjonsparametre kan leses direkte fra den store skjermen. Noen har også innebygget kapnograf.

Respiratoren kan brukes fra ca 5 kg store barn til voksne (minste tidalvolum 40 ml). Med neoflow sensor kan Evita-XL brukes til enda mindre barn også (er tilleggsopsjon på enkelte maskiner).

Respiratoren slås på med en bryter bak. Etter valg (barn/voksen) og aktivering av start vil den automatisk stille seg i BIPAP modus med FiO₂ 0,5, Pinsp 20 og PEEP på 5 cm H₂O.

Ventilasjon i BiPAP modus (Bilevel inspiratory positive airway pressure) er fortsatt vår standard ventilasjon. Velg ønsket frekvens (voksne vanligvis 12-20/ minutt), PEEP nivå (8-10 cm H₂O) og P_insp (20-30cm H₂O). Trykkdifferansen vil sørge for ventilasjonen. I tillegg kan I:E ratio og inspiratorisk flowkurve innstilles separat. Velg P_insp slikat pasienten blir ventilert med tidalvolum 6-8 ml/kg initialt.

Alternativt kan brukes volumkontrollert ventilasjon IPPV. Da innstilles tidalvolum og frekvens (ekspirert tidalvolum 6-8 ml/kg kroppsvekt (vanligvis 4-600 ml) og frekvens 12-20/min hos voksne). Ved volumkontrollert ventilasjon settes trykket (P_max) på 40-50 som en sikkerhetsventil mot uønsket høyt trykk. Velges trykkontrollert senkes P_max til ønsket trykk, mens tidalvolum økes med 10-20 % over ønsket nivå. Respiratoren gir nå beskjed om at den fungerer pressure limited men forsøker å gi det ønskede volum, hvis P_max reduseres ytterligere kommer også beskjeden «volume not constant». Nå fungerer respiratoren trykkontrollert.

Dersom ikke annet er indisert innstilles vanligvis PEEP/CPAP på 10-12 og FiO₂ på 1,0 initialt med rask justering til < 0,5 hvis mulig. En søker først å redusere FiO₂ før PEEP. Normal inspirasjons- og ekspirasjonstid (1:2). Etter ca 30 minutter tas første blodgass. Vanligvis tilstrebes blodgass i lavere normalområdet, dvs PaO₂ 10-12 kPa, PaCO₂ 4,5-5,5 kPa og pH ca 7,40 (unntak terapeutisk hyperventilering, og pasienter med kronisk kompensert respiratorisk acidose (KOLS) og ved alvorlig ARDS). Innstilling på respirator korrigeres etter blodgassverdiene.

Pasienten holdes på kontrollert ventilasjon så kort tid som mulig, og snarest mulig reduseres TV til 6 ml/kg. Når pasienten våkner (eventuelt tillates å våkne), er det aktuelt å forsøke ASB. Med denne innstilling utløses respiratorstøtten av pasienten selv (oppdager pasientens egen flow), og han får deretter hjelp med inspirasjonen opp til et forutbestemt trykk. Vanligvis er dette 18-25 cm H₂O initialt, men kan etterhvert gradvis reduseres mot 10 cm. Etterhvert vil også behov for oksygen minke, og F_iO₂ og PEEP kan vanligvis reduseres. Når behov for trykkstøtte er 12 og FiO₂ er 0,45 vil pasienten vanligvis kunne koples fra respirator, eventuelt ekstuberes.

Ved hjelp av Evita XL sin "smart care" vil mye av avvenningsprosedyren kunne automatiseres og kontrolleres av respiratoren selv.

Høye FiO₂ verdier (> 0,6) ut over 2-4 døgn bør unngås. Ved oksygeneringsproblem vurderes følgende tiltak:

1. Optimalisere konvensjonell ventilasjon
2. Recruitment manøver (gjentas )
3. PEEP > 15 cm H2O
4. Øke inspirasjonstid (IE forhold 1:1) ev. APRV
5. Permissiv hyperkapni (pH bør holdes > 7,20)
6. Bukleie
7. Oscillator, ev. kombinert med bukleie (ev. NO)
8. Permissive hypoxemi