Respiratorbehandling med Hamilton C6

Sykehusets standardrespirator til intuberte pasienter er Hamilton C6. Den er turbindrevet, dvs den trenger ikke medisinsk trykkluft. Med et innebygde batteri kan den fungere i 60-90 min. Flow- og trykksensorene er plassert i pasientenden av respiratorslangene, mens ekspirasjonsventilen sitter i respiratoren. Ved oppstart gjøres en tetthetskontroll, flowkalibrering og evt null-kalibrering av kapnograf. Respiratoren har en paramagnetisk O2-sensor som ikke trenger kalibrering ved oppstart.

Før oppstart av ventilasjon velger en pasientkategori, enten voksen/barn > 15 kg eller barn/nyfødt < 15 kg. I det første tilfellet legger en også inn kjønn og lengde mens i det andre tilfelle legger en inn vekt.

Hamilton C6 er konfigurert med tre modi som hurtigvalg på oppstartskjermen. For voksne/barn har vi valgt DuoPAP, APVcmv og NIV og for barn/nyfødt har vi DuoPAP, APVcmv og NIV-ST. I tillegg kan en via modus-knappen velge mellom en rekke ventilasjonsmodi.

For voksne og barn > 15 kg kan en bruke voksenslanger med voksen flowmåler og ekspirasjonsventil, mens for mindre barn ned til 3 kg brukes neonatal/pediatriske slanger, flowmåler og ekspirasjonsventil. Dersom neonatal software er instalert kan nyfødte med vekt ned til 0,2 kg ventileres.

Respiratoren har et partikkelfilter før ekspirasjonsventilen som skiftes daglig, evt oftere ved tegn på obstruksjon av ekspiratorisk flow, noe som f.eks kan oppstå etter forstøverbehandling. I tillegg brukes et partikkelfilter på inspirasjonssiden som skiftes hver 14.dag.

Luftveiene kan fuktes vha et HME-filter som overfører fuktighet og varme fra ekspirasjons- til inspirasjonsluften. Dette er plassert mellom tuben og respiratorslangene og skiftes minst en gang hver dag. Alternativt kan en benytte aktiv fukting, dvs at damp tilføres pasientkretsen fra et vannbad med varmeelement.

Intuberte pasienter bruker HME-filter dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner mot dette.

Følgende kontraindikasjoner gjelder:

1. Pasienter som ikke tåler økt luftveismotstand og/eller økt dødrom:

- Neonatal el pediatrisk oppsett

- Alvorlig luftveisobstruksjon

- Svært høy minuttventilasjon ( >10 L/min)

- Noen former for nevromuskulær respirasjonssvikt

2. Inhalasjonsbehandling

3. Langtidsventilasjon ( > 5-7 døgn)

4. Pasienter med rikelig luftveissekret (HME-filteret går lett tett)

Intuberte pasienter med kontraindikasjoner mot HME, pasienter på NIV og høyflow O2behandling behandles alltid med aktiv fukting.

1. (S)CMV er klassisk volumkontrollert modus hvor en innstiller resp.fr, tidalvolum og inspirasjonstid og på den måten også inspiratorisk flow. Flowprofilen settes til konstant (square). En kan da legge inn en inspiratorisk pause, dvs at en kan monitorere inspiratorisk platåtrykk. Dette er nyttig fordi det reflekterer endeinspiratorisk trykk i alveolene. Ved akutt alvorlig astma er det særlig relevant å monitorere platåtrykket. Pausetiden går på bekostning av ekspirasjonstiden og bør ikke være lenger enn nødvendig.

2. APVcmv er egentlig en trykkontrollert modus hvor en innstiller resp.fr, tidalvolum og inspirasjonstid. Ventilatoren titrerer inspirasjonstrykket opp eller ned slik at pasienten mottar innstilt tidalvolum. APVcmv fordeler inspiratorisk flow over hele inspirasjonstiden og kan ikke gi en inspiratorisk pause.

3. PCV+ er klassisk trykkontrollert modus hvor en instiller resp.fr, inspiratorisk trykk og inspirasjonstid.

4. DuoPAP er også et trykkontrollert modus. En innstiller resp.fr, inspirasjonstid og inspirasjonstrykk. Respiratoren veksler da mellom dette høye trykket og et lavt trykk(PEEP). Imidlertid er ventilene åpne gjennom hele respirasjonssyklusen så pasienten kan når som helst puste spontant. En kan også legge til trykkstøtte til pasientens spontanpusting.

5. APRV ligner på DuoPAP, men brukes vanligvis med lang inspirasjonstid og kort ekspirasjonstid. Moduset er derfor ikke egnet ved obstruktive tilstander. Ventilene er åpne gjennom hele syklusen, men pasienten får ingen støtte på sin spontanpusting. APRV velges ofte for å bedre oksygeneringen og mtp å holde mest mulig lungevev åpent. Hvorvidt det er mulig å unngå VILI ved bruk av APRV, er omdiskutert. Ofte medfører bruk av APRV høye middelsluftveistrykk. En må da være obs på tegn til trykkbelastning av høyre ventrikkel.

6. ASV er en intelligent modus hvor vi innstiller ønsket minuttventilasjon og respiratoren finner selv den beste kombinasjon av inspirasjonstrykk og resp.fr som gir det ønskede minuttvolum. ASV kan veksle sømløst mellom trykkontrollert ventilasjon og trykkstøttet spontanventilasjon. Ved spontanventilasjon kan minuttvolumet bli høyere enn ønsket.

Alle disse modi er for intubert eller trakeostomert pasient. I alle modi innstiller vi også PEEP og FiO2. Felles for de kontrollerte modi (1-3) er at dersom pasienten trigger, kan frekvensen av kontrollerte pust øke, og siden inspirasjonstiden står fast, innebærer det kortere tid til ekspirasjon. Dette er særlig uheldig ved obstruktiv lungesykdom. En kan evt redusere innstilt inspirasjonstid for å beholde samme I:E forhold, evt kan en slå av triggerfunksjonen.

1. SPONT er også en modus for intubert eller trakeostomert pasient. Her blir hvert pust startet av pasienten. Vi innstiller PEEP og kan i tillegg innstille en trykkstøtte under inspirasjon. Vi velger også hvor mange % inspiratorisk flow skal falle før inspirasjonen skal avsluttes (ETS).

2. NIV er en modus som kun brukes via maske, dvs ikke på intubert pasient. Den tilsvarer SPONT, men gir i tillegg lekkasjekompensasjon. Pasienten starter hvert pust. Vi innstiller PEEP og kan i tillegg innstille en trykkstøtte under inspirasjon. Vi velger også hvor mange % inspiratorisk flow skal falle før inspirasjonen skal avsluttes (ETS).

3. NIV-ST ligner på NIV og brukes også kun på maske med innstilt PEEP og trykkstøtte. Forskjellen er at dersom pasientens resp.fr faller under en innstilt grense, gir respiratoren i tillegg trykkontrollerte pust med fohåndsbestemt inspirasjonstid.

4. Høyflow O2-terapi er en behandling for en gassflow på 10-50 l/min leveres via en dobbel nesekanyle. FiO2 blir innstilt som vanlig. Slimhinnene kan lett tørke ut med så høy flow. derfor brukes alltid aktiv fukting.

ARDS:

Dette er en akutt restriktiv lungelidelse hvor en må bruke TV ca 6 ml/kg IBW og ofte permissiv hyperkapni. Aktuelle modi er APVcmv, PCV+, DuoPAP (evt APRV)

Obstruktive lungesykdommer:

Ved høy grad av obstruksjon er det verdifullt å monitorere inspiratorisk platåtruykk. Dette gjøres best med (s)CMV. Ved mindre grad av obstruksjon kan en bruke APVcmv, PCV+ og DuoPAP med lavt I:E forhold. ASV kan også forsøkes ved mild til moderat luftveisobstruksjon.

Nevrokirurgiske tilstander:

Dette er ofte pasienter hvor en ønsker stabil minuttventilasjon og PaCO2. APVcmv er ofte godt egnet.

Multitraume/barotraume:

Dersom pasienten har eller er utsatt for å få barotraume, vil en tilstrebe flat inspiratorisk trykkurve på så lavt nivå som mulig og evt med økt inspirasjonstid. Aktuelle modi kan være APVcmv, PCV+ og DuoPAP. Dersom det ikke er fare for barotraume, kan de fleste kontrollerte modi brukes.

Alvorlig hjertesvikt:

Ved global- eller høyresidig hjertesvikt er det ofte gunstig å holde intrathoracale trykk lave vha spontanventilasjon med støtte. Det samme gjelder ved pulmonal hypertensjon, men da er det i tillegg ekstra viktig å holde stabil PaO2, PaCO2 og pH. Ved isolert venstresidig svikt med lungestuvning, er det gunstig å heve intrathorakalt trykk noe for å senke afterload. Dette kan skje ved bruk av noe høyere PEEP og evt inspirasjonstrykk. SPONT er ofte et anvendelig modus.

Barn på respirator:

Barn på respirator trenger ofte kontrollert ventilasjon pga tung sedering, ujevn egenrespirasjon og tendens til apnoe hos de minste. Både APVcmv, PCV+ og DuoPAP kan brukes, men innstillingene må ofte justeres pga skiftende lungemekanikk. Ved avvenning er det nytig å gå via SPONT.

Overvekt:

En må ofte bruke høye luftveistrykk og (S)CMV med monitorering av platåtrykk kan være nyttig, evt en annen kontrollert modus med intermitterende bruk av inspiratorisk hold. Vurder evt øsofagustrykk-måling. APRV kan også være aktuelt i denne pasientgruppen.

Respiratoravvenning:

ASV er en smart og fleksibel modus for avvenning. Inspiratorisk støtte vil da ikke komme lavere enn 5 cmH2O. Noen pasienter ekstuberes direkte derfra. Ved tvil bør man gå via SPONT uten støtte (CPAP).