Hælsmerter

Hælsmerter hos barn skyldes ofte overbelastning på hælbenets vekstplate, og kan oppstå som følge av sport eller aktiviteter med mye løping og hopping. Smerter kan være lokalisert under, rundt, eller bak på hælen, ofte relatert til drag fra akillessenen på hælbenet (calcaneus) hos barn i vekst. Smertebildet varierer; noen opplever smerte under aktivitet, andre etter eller ved morgenens første steg.

Det er viktig å skille mellom akutte plager og kroniske plager og om det kan være relatert til skader, infeksjoner eller annen sykdom.

Smerter under hælen:

• Har pasienten tråkket på en stein eller en hard gjenstand, kan fettputen på undersiden av hælen bli skadet, eventuelt bli misfarget. Smertene forsvinner gradvis med hvile.
• Plantar fasciitis (subcalcaneal smerte) kan oppstå ved mye løping eller hopping kan betette vevbåndet (fascia) som forbinder hælbenet til tærbunnen. Smertene er sentrert under hælen og kan være milde med det første, men blusser opp når pasienten tar de første trinnene etter å ha hvilt over natten. Spesielle øvelser, ta medisiner for å redusere hevelse og ha en hælpute i skoen kan ha effekt.
• Hælspore. Når plantar fasciitt fortsetter i lang tid, kan det dannes en hælspor (kalsiumavsetning) der fasciavevbåndet kobles til hælbenet. Røntgenbilde vil vise det benete fremspringet, som kan variere i størrelse. Behandlingen er vanligvis den samme som for plantar fasciitt: hvile til smertene avtar, gjør spesielle strekkøvelser og bruk hælpute.

Smerter bak på hælen kan være forårsaket av retrocalcaneal bursitt ved innfestingen av akillessenen på calcaneus. Tilstanden kan oppstå etter mye løping eller på grunn av trykk fra sko. Det kan oppstå hevelse, rødme og smerter, og det vil typisk komme sterke smerter ved oppstart av aktivitet eller hvile - hvor det ikke har vært smerter.

Behandlingen blir å endre aktiviteter, tøyningsøvelser, bruke hælinnlegg for å løfte hælen i skoen, samt bruke lette smertestillende (NSAIDS) og å finne sko som ikke trykker på det ømme området av hælen.

Sever's disease er den vanligste årsaken til hælsmerter hos barn. Årsaken er trolig en apofysitt forårsaket av stadig traksjon på grunn av drag fra akillessenen på apofysen.

Sever's disease kalles også calcaneal apofysitt og er en smertefull betennelse i hælens vekstplate. Det rammer typisk barn mellom 8 og 14 år, fordi calcaneus ikke er fullt utviklet før ved 14 års alderen. Inntil da dannes det nytt bein ved vekstplaten, og når det er for mye repeterende stress på vekstplaten kan det utvikle betennelse.

Illustrasjonen under til venstre viser fragmenteringen av apofysen mot det mer normale, jevne utseendet av apofysen til høyre.

Hælens vekstplate er følsom for gjentatt løping og dunking på harde overflater som kan resultere i overbelastning og inflammasjon. Barn og unge som er involvert i fotball, bane eller basketball er spesielt utsatt.
Calcaneal apofysitt kalles Sever's sykdom selv om det ikke er en ekte "sykdom" og er den vanligste årsaken til smerter i hæl hos barn. Tilstanden kan være unilateral eller bilateral. Mens smerter i hælene hos voksne ofte avtar etter en periode med gange, skjer det motsatte hos barn, hvor for eksempel turgåing kan gjøre smertene verre. Overbruk og stress på hælbenet gjennom deltakelse i idrett kan være en viktig årsak til plagene.

Andre potensielle årsaker til calcaneal apofysitt inkluderer overvekt, stam triceps surae og biomekaniske problemer som flatfot eller høybuet fot.

Symptomer på calcaneal apofysitt kan omfatte:

• Smerter dorsalt eller under hælen
• Halting
• Tågange (avverge)
• Vanskeligheter med å løpe, hoppe eller delta i vanlige aktiviteter eller idretter
• Smerter når sidene på hælen er klemt
• Tretthet

Diagnose

Det er viktig å utelukke andre mer alvorlige tilstander.

• anamnese
• undersøkelse av barnets fot, bevegelighet, leddmål, osv
• røntgenbilder av føtter og ankler stående, evt egen projeksjon av hælbeinet

Røntgenbilder viser ofte - men ikke obligat - kondensering og fragmentering av apofysen:

Behandling

• Reduksjon av aktivitet. Redusere eller stoppe all aktivitet som forårsaker smerte.
• Støtt hælen. Hælinnlegg, fotsenger eller andre tilpassede ortotiske enheter som kan gi støtte for hælen, eks silikon hælkappe
• Smertestillende medisiner som paracet og NSAIDs, som ibuprofen. Kan også gis i forkant av smerteutløsende aktiviteter.
• Fysioterapi og tøyninger ved stram triceps. Obs Silvferskiøld med måling av DF med bøyd og strakt kne.
• Immobilisering. Ved alvorlige tilfeller av smerter i hælen kan man forsøke en støvelgips i 4-6 uker.
• Unngå overvekt pga den økte belastningen
• Velge godt konstruerte, støttende sko som passer for barnets aktivitet
• Kjøp nye sportssko etterhvert som de slites
• Unngå aktivitet utover barnets evne

Ofte kommer hælsmerter hos barn tilbake etter at den har blitt behandlet fordi hælbenet fortsatt vokser.

Hælsmerter hos barn kan klassifiseres etter opprinnelse og lokalisering:

Subcalcaneal smerte: Relatert til plantar fasciitt.

Calcaneal apofysitt (Sever's sykdom): Skyldes overbelastning av vekstplaten.

Achillessmerter: Typisk ved retrocalcaneal bursitt eller senebetennelse.

Behandlingsstrategiene er primært konservative, med fokus på smertelindring og aktivitetstilpasning:

Aktivitetsmodifikasjon: Reduser eller unngå aktiviteter som gir smerte, spesielt løping og hopping.

Ising: Påfør ispose i håndkle i 20 minutter daglig/ved smerter for å redusere betennelse.

Ortotiske hjelpemidler: Hælkopper, hælinnlegg eller fotsenger kan redusere trykket på vekstplaten.

Smertestillende medisiner: NSAIDs eller paracetamol ved behov, men bør ikke brukes før fysisk aktivitet for å maskere smerte.

Fysioterapi: Øvelser for å strekke og styrke akillessenen og tilstøtende muskulatur kan bidra til å redusere belastningen på hælbenet.

Immobilisering: CAM-støvel eller gips kan vurderes i alvorlige tilfeller med vedvarende smerter over flere uker.

Etter akutt behandling anbefales gradvis gjenopptakelse av aktivitet. Øvelser som strekker leggmuskulaturen og styrker fotens muskler bør inkluderes for å forebygge tilbakefall. Taping og bruk av ortoser kan være aktuelt i rehabiliteringsfasen.

Regelmessig oppfølging er ofte ikke nødvendig for tilstander som Sever's sykdom, men pasienter med gjentatte episoder eller spesielle risikofaktorer bør vurderes for ytterligere oppfølging. Hvis smertene vedvarer eller blir verre, kan videre utredning med MR være aktuelt.

De fleste tilfeller av hælsmerter hos barn er selvbegrensende, men det kan forekomme:

Tilbakevendende smerter: Vanlig, spesielt ved gjentakende høy fysisk aktivitet.

Osteokondrale skader: Sjelden, men kan oppstå som følge av kronisk overbelastning.

Bevegelsesbegrensninger: Kan utvikles som følge av ubehandlet smerte og kompensasjonsmønstre.

Prognosen for hælsmerter hos barn er generelt god. De fleste tilstander, som Sever's sykdom, går over når vekstplaten lukkes. Tilbakefall kan forekomme i perioder med økt aktivitet, men smerter opphører vanligvis etter avsluttet vekst.