Artrose i tommelens rotledd inkl. STT-ledd

Rotleddsartrose i tommelen er den nest vanligste årsaken til invalidiserende smerter i hånden. Diagnosen stilles på bakgrunn av anamnesen og klinisk undersøkelse. Røntgen tas for å gradere artrosen. Tidlige stadier kan behandles med ortose, mens operasjon er nødvendig for senere stadier. Rotleddsartrosen i tommelen kan ledsages av artrose i STT-leddet.

Tommelens rotledd (carpo-meta-carpalledd eller CMC-ledd) består av leddet mellom trapezium og basis av 1. metakarp. Leddet er et sadelledd, hvor trapeziums leddflate er konkav i det ulnare-radiale planet og konveks i det dorsovolare planet. Leddet tillater bi-aksial bevegelse (fleksjon-ekstensjon, volar abduksjon-adduksjon) på ca. 70° i hver retning. Leddet stabiliseres av mange ligamenter, hvorav det palmare skrå-ligamentet er den primære stabilisatoren, og hindrer dorsoradial subluksasjon. I tillegg hindrer det dorsoradiale ligamentet dorsoradial subluksasjon og innfestningen av APL-senen(e) stabiliserer leddet i supinasjon.

Symptomer

Artrose i tommelens rotledd sees typisk blant kvinner i 50-70 årsalderen (1,2). Det er smerter i basis av tommelen som forverres ved daglige aktiviteter. Plagene sees hos opptil 25% av postmenopausale kvinner. Pasientene klager over at smertene forverres ved aktiviteter som krever opposisjon eller pinsettgrep, som f.eks. åpne bokser med skruelokk eller løfte tunge ting med tommel og fingrene. I sene stadier er det typisk smerter i hvile og adduksjonskontraktur. Man kan også se ledsagende artrose i tommelens STT-ledd (skafo-trapezium-trapezoid-ledd) i sene stadier.

Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelsen kan fremvise en hevelse/deformitet over CMC1-leddet. Det er palpasjonsømhet svarende til leddspalten. Grindingtesten, hvor man utøver aksial kompresjon med rotasjon av metakarpen mot trapezium, utløser smerter. I sene stadier sees adduksjonskontraktur av tommelstrålen, hvor tommelens grunnledd samtidig inntar en hyperekstensjonsstlling. Kraften i pinsettgrepet reduseres og åpningen av hånden reduseres. Karpaltunnelsyndrom sees hos opptil 1/3 av pasientene og deQuervain hos 5-15%.

Radiologisk undersøkelse

Det tas røntgenbilder i AP, lateral og stressbilder av CMC1-leddet. Røntgenundersøkelsen kan bekrefte diagnosen og stadiuminndeling. Et hyperpronasjonsbilde gir utmerket visualisering av både CMC1-leddet og STT-leddet.

Det er mange pasienter som har radiologiske tegn på artrose uten å ha symptomer, slik at man må vurdere de radiologiske funnene opp mot klinikken. Dog er de radiologiske funnene viktige for stadiuminndeling av sykdommen.

Differensialdiagnostisk må man overveie triggertommel, deQuervain, inflammatorisk artritt, radiokarpal- eller STT-artrose.

Formålet med behandlingen er å redusere symptomene, forbedre funksjonen og gi økt kunnskap om hva pasienten selv kan gjøre for å minske plagene i hverdagen.

Initialbehandlingen for uansett stadium er justering av aktiviteter som utløser smerte ved å gi ergonomiske råd og informasjon om aktuelle avlastende hjelpemidler.

Uttalt artrose kan fortsatt behandles konservativt. Her en kvinne på 70 år med uttalt CMC1-artrose, stadium 3. Tomlenes grunnledd sto i hyperekstensjon (var dog fleksible) og tomlene la seg over hhv. 2. og 3. fingerstråle i hvile. Pushortosene passet utmerket tross feilstillingen og påleiringene rundt leddet. Fikk umiddelbart smertelindring og normal stilling av tomlene. Pasienten besluttet å la seg behandle konservativt. Henvist ergoterapeut for igangsetting av øvelser. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Det anbefales å prøve ortoser som stabiliserer CMC-1, og evt. MCP-1 leddet, enten prefabrikkerte eller laget i termoplast av ergoterapeut. Ortosen brukes på dagtid ved aktiviteter med belastning som gir smerter i leddet. Ved feilstilling eller store smerter i leddet, bør det også prøves ut en nattortose. Det anbefales i tillegg NSAID og paracetamol, samt intraartikulær steroidinjeksjon.

Push-ortosen er den vanligste prefabrikerte ortosen for CMC1-leddsartrose. Foto: © Kristin Melby Olsen.

Det er også viktig med tilpasset treningsprogram for å minske smertene, øke leddbevegeligheten og styrken i hånden for å oppnå en bedre håndfunksjonen jfr. Håndtreningsøvelser - Diakonhjemmet sykehus (se også eget avsnitt under).

Øvelser som ivaretar bevegeligheten og styrker 1. dorsale inteross og opponens tenkes å kunne minske milde plager. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Operativ behandling forbeholdes pasienter med CMC1-leddsartrose stadium 2-4, som tross konservativ behandling har invalidiserende smerteplager. Vår standard-behandling er interposisjonsartroplastikken som gir god bevegelighet i tommelstrålen. Ved bruk av interposisjonsartroplastikken sees gode og meget gode resultater hos 85% av pasientene.

Artrodesen unngår vi helst siden CMC1-leddet står for det meste av tommelens opposisjon og abduksjon, men tilbys i enkelte tilfeller til pasienter med tungt manuelt arbeide med krav til stor kraft i tommelstrålen.

Behandling med proteser er foreløpig ikke vist å være særlig bedre enn interposisjonsartroplastikken, og det sees komplikasjoner i form av løsning.

Selv om litteraturen sidestiller reseksjons-artroplastikken og interposisjonsartroplastikken, er det vår erfaring at reseksjonsartroplastikken oftere gir senfølger i form av dorsal subluksasjon i CMC1-leddet, adduksjonskontraktur av tommelstrålen og hyperekstensjon i tommelens grunnledd. Dette gjør at pasienten ikke er i stand til å åpne hånden og gripe rundt ting. Vi vurderer derfor peroperativt graden av "teleskopering" av tommelstrålen og hvorvidt det er tilstrekkelig kvalitet på den dorsal leddkapselen til å holde tommelmetakarpen i god stilling. Vi er uansett operasjonsmetode nøye med anleggelse av gipsen som skal understøtte samme stilling.

Interposisjonsartroplastikk

Det finnes flere varianter av interposisjonsartroplastikken, men Weilbyartroplastikken er den mest benyttede. Denne hindrer dorsal subluksasjon av metakarpen og holder denne inn mot basis av 2. metakarp. Man har også vist at en liten modifikasjon av metoden i form av 8-talls innvevning mellom APL og resterende FCR gir mindre sammensynkning av 1. metakarp mot os skafoid. Dog kan det være behov for andre typer seneflettinger, som f.eks. bruk av en av APL-senene, og da spesielt ved FCR-tenosynovitt.

Operasjonsteknikken er beskrevet og tegnet i orginalpublikasjonen til Weilby (3). Noen viktige punkter er:

• Sikre at man ikke skader de sensoriske nervene fra n. radialis når man gjør den buede incisjonen overliggende APL og EPB-senene.
• Respektere a. radialis som krysser over mot dorsalt like proksimalt for trapezium i feltet.
• Leddet lokaliseres vha. en kanyle fra dorsalt på metakarpen mens man punkterer ned mot benet i proksimal retning til man punkterer inn i CMC1-leddet. Ved svært destruert ledd kan det bli behov for identifikasjon av leddet under gjennomlysning.
• Vær forsiktig ned mot bunnen av tilgangen når du fjerner trapezium slik at du ikke skader FCR-senen som forløper her mot dens feste på 2. metakarp.
• Når man har fjernet hele trapezium ser man leddet mellom skafoid og trapezoid. Hvis det er artrose i leddet her, meisles det bort par mm av trapezoid.
• Når man så skal høste ca. halvdelen av FCR-senen fra volarsiden av underarmen som skal brukes til senefletting rundt APL og FCR-senen for å få dratt basis på 1. metakarp, er det viktig at man ikke skader den palmare grenen fra n. medianus til thenar. Man åpner hele paratenon før senefattetangen føres opp under denne i proksimal retning og henter den senedelen som fradeles. Seneenden hentes inn til åpning mellom metakarpen og skafoid vha. en galletang, og deles videre helt inn mot dens feste på 2. metakarp. Senegraftet på ca. 10-12 cm veves inn mellom resterende del av FCR-senen i bunnen av tilgangen og APL-senen(e). Teknikken er foreslått modifisert til at senegraftet heller veves inn som et 8-tall (se figuren) ut fra biomekaniske forhold (4). Strammes opp og sutureres til seg selv vha. Fiberloop 4-0. Denne blir liggende som en bulk mellom basis på 1. metakarp og distale skafoid slik at det ikke skal bli problemer pga. den proksimale vandringen som oppstår når trapezium fjernes.
• En viktig del av prosedyren er å spalte 1. strekkesene-kulisse siden 10% vil utvikle en deQuervain som følge av prosedyren. Husk å spalte en evt. egen kulisse for EPB-senen.
• Kapselen sutureres og man adapterer forsiktig fettvevet overliggende for å forhindre et kosmetisk skjemmende søkk, men husk å ikke sette suturen i de sensoriske n. radialisgrenene.
• Det lukkes subcutant med resorberbare suturer og deretter intracutant.
• Det anlegges en hanskegips som igår frem til tommelens IP-ledd i 3 uker. Gipsen bør understøtte metakapen godt i anteposisjon/palmar abduksjon slik at denne ikke sublukserer mot dorsalt.

Det høstes et 10-12 cm senegraft fra FCR som flettes som et 8-tall 3-4 ganger rundt APL-senen og resterende del av FCR-senen (3). Når det er gjort, strammes senestumpen svarende til pilen slik at det blir en seneklump mellom skafoid og 1. metakarp. Innfletningen sutureres vha. Fiberloop 4-0.

Hanskegips og radiologisk sluttresultat

Foto t.v. Bemerk at håndleddet og IP-leddet er fritt. Foto: © Linn-Beate Gule Wiik. Røntgenbildet t.h. viser resultatet av en typisk interposisjonsartroplastikk. Man ser at os trapezium mangler og at 1. metakarp har vandret antydet proksimalt. PS. Her har det tilkommet STT-artrose.

Etterbehandling

Kontroll hos lege og ergoterapeut etter 3 uker. Hanskegipsen og pasienten får tilpasset en ortose hos ergoterapeut som pasienten kommer ut av for å gjøre ubelastede øvelser. Oppfordres til å bruke hånden i veldig lette aktiviteter. Nedtrapping av ortosebruken skjer etter ca. 3 uker. Deretter brukes ortosen kun ved tyngre grep. Full belastning tidligst 12 uker etter operasjon. Røntgenkontroll postoperativt og senere kun ved behov. Pasienten må informeres om at smerteplagene gradvis avtar. Noen ganger kan det ta opptil ett år, men de verste smerteplagene forsvinner ila 3-6 måneder.

Samtidig adduksjonskontraktur av tommelen med hyperekstensjon av MCP-leddet?

Hvis tilstanden har utviklet seg så langt at pasienten har utviklet en dorsal subluksasjon i CMC1-leddet og en adduksjon av tommelmetakarpen, går MCP-leddet i hyperekstensjon. Pasienten klarer ikke å åpne grepet. Vi forsøker da å åpne tommel-webbet med en webortose før operasjonen. Hvis pasienten på operasjonstidspunktet har hyperekstensjon i MCP-leddet på over 30° ved nøkkelgrep, gjør vi en samtidig volar kapsulodese eller artrodese av MCP-leddet.

Uttalt dorsal subluksasjon med en helt addusert 1. metakarp. MCP-leddet går da inn i en hyperekstendert stilling. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

Tillegg av STT-artrose?

Interposisjonsartroplastikken benyttes også hvis det i tillegg er STT-artrose, hvor man i tillegg meisler av en skive i basis av trapezoid inn mot distale skafoid. Selv om det av noen hevdes at CMC1-artrodesen er bedre for unge pasienter med tungt arbeide, er dette ikke bevist i litteraturen. Pasienten med CMC1-leddsartrose har dessuten 35% risiko for å utvikle artrose i STT-leddet på sikt. Proteser brukt til dags dato har hatt kort holdbarhet før revisjoner har blitt nødvendig, og behandlingen benyttes ikke rutinemessig hos oss. Resultatene av de sekundære revisjonene er også dårlig dokumentert.

Komplikasjoner

De vanligste postoperative komplikasjoner er redusert følesans i innervasjonsområdet til den sensoriske radialisnerven, nevromdannelse, infeksjon og vedvarende smerter. Dysestesi fra den sensoriske radialisnerven bedres vanligvis over tid. Ved symptomer på nevrom, bør pasienten henvises til ergoterapeut for de-sensibiliserende øvelser. Problemene kan unngås ved forsiktig disseksjon og beskyttelse av nerven under operasjonen. Vedvarende smerteplager er sjeldne, men skyldes oftest gjenværende trapeziumrest eller oversett STT-artrose. Forkortning på 5-8 mm av tommelstrålen er forventet, og pasienten bør informeres om dette forut operasjonen. Det er sjeldent at man ser impingement mellom metakarpen og skafoid ved interposisjons-artroplastikken.

Bildet viser sekvele etter reseksjonsartroplastikk, med sammensynkning av 1. stråle, adduksjonskontraktur og hyperekstensjon i grunnleddet. Dette kan også sees ved langtkommen artrose i CMC1-leddet.

Røntgen av en reseksjonsartroplastikk utført 6 måneder tidligere. Har endt opp med dorsal subluksasjon i CMC1-leddet, adduksjonskontraktur av tommelstrålen og hyperekstensjon i tommelens grunnledd. En slik sekundær feilstilling gjør at heller ikke denne pasienten er i stand til å åpne hånden og gripe rundt ting.

Dette er en vanskelig situasjon å håndtere. Vi forsøker å konvertere til interposisjonsartroplastikk. Hvis tommelens grunnledd fortsatt er fleksibel, korrigeres denne oftest av seg selv. I langtstående tilfeller kan det bli behov for artrodese av tommelens grunnledd.

Artrodese kan være kan være et alternativ for pasienter med tungt manuelt arbeide med krav til stor kraft i tommelstrålen. Operasjonen avhjelper smerteplagene og gir god stabilitet og styrke i grepet. Imidlertid er ulempen redusert opposisjon av tommelen og manglende evne til å flate ut hånden.

Artrodesestillingen av tommelen

Artrodesen i tommelens CMC-ledd utføres med ca. 40° anteposisjon (palmar abduksjon – se figur t.v.) og ca. 20° radial abduksjon (se figur t.h.) når man måler mellom 1. og 2. metakarp. I tillegg må det være tilstrekkelig pronasjon til at tommelpulpa treffer fingerpulpa på 3. finger.

Man kan fiksere artrodesen med pinner eller plate. Gipsbehandling frem til tilheling, ofte 8-12 uker. Det er viktig å informere pasienten om den litt uforutsigbare tilhelingstiden og dermed sykemeldingsbehovet.

Det er høyere forekomst av komplikasjoner som kan kreve re-operasjon. Prosedyren forutsetter at pasienten har god bevegelighet i tommelens MCP- og IP-ledd. Ved en CMC1-artrodese benytter man en dorsal tilgang over CMC1-leddet og utviser samme hensyn som nevnt over mht. nervegrener og radialisarterien.

Kan oppstå som ledd i en CMC1-leddsartrose grad 4 eller som en isolert artrose mellom skafoid, trapezium og trapezoid. Ses oftere hos kvinner over 50 år. Kan ses hos opptil 16% av befolkningen.

Artrose i STT-leddet.

Konservativ behandling

Som ved CMC1-leddsartrose.

Operativ behandling

Man kan her bruke samme metode for interposisjonsartroplastikk som ved rotleddsartrose og i tillegg meisle av en skive i basis av trapezoid inn mot distale skafoid.

Alternativt gjør man artrodese mellom skafoid, trapezium og trapezoid (STT-artrodese). Non-union er sjelden, men STT-artrodese kan medføre artroseutvikling i øvrige interkarpalledd.

Det er også beskrevet at man kan gjøre reseksjon av distale del av skafoid, men dette gir fare for midtkarpal instabilitet.

Det finnes ingen kur for håndartrose, men Nasjonalt kompetansesenter for revmatologisk rehabilitering ved Diakonhjemmets sykehus har utarbeidet håndtreningsøvelser som bedrer plagene. De har pågående forskning, og denne viser at håndtreningsøvelser bidrar til å vedlikeholde bevegelighet, redusere smerte, og bedre håndkraft og mestring av daglige aktiviteter.

Håndtreningsøvelsene kan gjøres når som helst og hvor som helst, men pasienten bør konsentrere seg om oppgaven og gjøre øvelsene riktig. Det er viktig å trene begge hender selv om pasienten bare har smerter i den ene hånden, men gjør håndtreningsøvelsene med en hånd om gangen. Øvelsene finnes på Diakonhjemmets hjemmeside, hvor det ligger instruksjonsvideoer. Det er fint å gi pasienten lenken til disse.

I tillegg finnes på samme hjemmeside generell informasjon om artrose og video med treningsprogram her eller videoer av de ulike øvelsene her.