Femurskaftfrakturer

Femurfrakturer hos voksne uten osteoporose er oftest forårsaket av betydelige traumer som fall fra stor høyde og trafikkulykker. Pasientene er ofte multitraumatiserte og må undersøkes grundig med tanke på andre skader. På grunn av den kraftige lårmuskulaturen oppstår det som regel også betydelig dislokasjon på frakturstedet. Femur har svært god blodsirkulasjon og dette, kombinert med bløtdelskaden, fører til at det raskt oppstår et betydelig frakturhematom (1 til 2 liter). Som primær behandling bør man hos disse pasientene alltid umiddelbart etablere god intravenøs tilgang og starte infusjon. Det skal bestilles minst 4 enheter blod. Store feilstillinger skal grovreponeres. Dersom det er lang tid til en slipper til på operasjonsstuen kan beinet legges i plaster- eller tibiastrekk. Det tas røntgen av hele femur. Ved multifragmenterte brudd kan det være aktuelt å ha bilde av frisk side med målestav for å kunne vurdere lengden.

Femoralisbolkkade

Det er god smertestillende behandling å legge en Nervus femoralis blokkade i akuttmottak. Det settes 20 ml Xylocain 1% med adrenalin like distalt for ligamentum inguinale og ca. 1-1,5 cm lateralt for arteria femoralis. Nålen vinkles lett proximalt. Dersom det utløses parestesier settes 10 ml her. Ellers settes det i vifteform ca 3-4 cm dypt. Vær svært nøye med ikke å sette Xylocain intravasalt. Dersom arterien punkteres, skal man komprimere i fem minutter for å unngå haematom.

Høyenergetiske femurfrakturer bør opereres som øyeblikkelig hjelp, også på natten. Øvrige skaftfrakturer bør også opereres snarest mulig, da man antar at hurtig stabilisering av femurfrakturer er av betydning for å unngå posttraumatisk lungesvikt (ARDS / «Fettembolisyndrom»). I tillegg er frakturene ustabile og svært smertefulle. Dersom pasienten er multitraumatisert og haemodynamisk ustabil skal femur kun fikseres hurtigst mulig med Hoffmann 2 eksternfiksasjon. Femur kan margnagles etter noen dager når pasienten er stabilisert.

OPERASJONSMETODE

Sperremargnagling er standard fiksasjonsmetode for femurskaftfrakturer. Platefiksasjon eller ekstern fiksasjon kan vurderes i enkelte spesielle tilfeller. Platefiksasjon av femur er  aktuelt ved protesenære frakturer og distale intraarticulære frakturer. Ekstern fiksasjon kan også være aktuelt ved store bløtdelsskader

OPERASJONSTEKNIKK VED MARGNAGLING

På Haukeland sykehus bruker vi for tiden Trigen femurmargnagler. Det skal som hovedregel være to operatører ved margnagling. Margnagling bør gjøres lukket hvis mulig. Pasienten legges i ryggleie på strekkbord. Det må være lagt opp til TV-gjennomlysning i 2 plan. Ved lukket margnagling må en være spesielt oppmerksom på å unngå rotasjonsfeilstilling. En måte å gjøre dette på er å stille gjennomlysningen i en slik vinkel at collum blir helt parallell med skaftet. Man kan da lese av anteversjonen på gjennomlysningsapparatet. Distalfragmentet stilles inn slik at anteversjonen blir ca 15 grader i forhold til aksen gjennom femurcondylene. Hvis frakturen er multifragmentert kan det være lurt å ta bilde av frisk side med målestav på bildet for å få riktig lengde. Etter tilfredsstillende reposisjon legges et lite snitt proksimalt for trochanterspissen og marghulen åpnes på trochanterspissen. Se operasjonsbeskrivelse i pdf-format (TriGenTAN.pdf). Tidligere nagler vi har brukt ble satt inn igjennom fossa piriformis. Vi har nå ingen nagler der dette gjøres. En fører en ledesonde inn i marghulen forbi bruddet til distale marghule ved hjelp av reponeringsvektøyet "Fingeren". Det kan være nyttig å bøye enden på sonden dersom det er vanskelig å komme over i distalfragmentet. Husk å bekrefte at sonden er i bein ved hjelp av gjennomlysning i begge plan.

Som bildene nedenunder viser kan sonden godt være utenfor marghulen selv om det ser overbevisende ut i ett plan. Hvis det ikke lykkes å sette ned sonden ved hjelp av strekk og ekstern manipulasjon (sjeldent), gjøres det åpen reposisjon. Man bør først forsøke med minimallt snitt lateralt over frakturen. Ved hjelp av en finger gjennom vastus lateralis kan sonden ofte lures over i distalfragmentet. Hvis dette ikke går legges et langsgående snitt på lateralsiden av femur. Vastus lateralis løsnes fra linea aspera. Det foretas en eksakt reposisjon og en midlertidig fiksasjon med plate og tenger.

Når sonden er ført over i distalfragmentet og ned i metafysen, borer / reamer man opp margkanalen over ledesonden til ønsket diameter.

Man må være oppmerksom på at det er forskjell på naglene til høyre og venstre femur (p.g.a. den skrå proksimale sperreskruen og naglens krumning). Naglen festes til jiggen (innføringsinstrumentet) og føres ned over sonden. Etter innsetting av naglen borer man opp for den proksimale sperreskruen ved hjelp av borehylsen som settes inn i innføringsinstrumentets håndtak. Man må tilstrebe et godt tak medialt i trochanter minor regionen.

De distale sperreskruene settes inn perkutant fra lateralsiden. Ved gjennomlysning i sideplan kontrollerer man at man står med boret i nivå med naglen. I frontplan kontrolleres at en står i nivå med hullet i naglen. Sperreskruens lengde måles. Sperreskruene er selvgjengende. Vi har også gjennomlysbart vinkeldrev til boremaskinene (Compact air drive) hvis en foretrekker å se hva en holder på med.

POSTOPERATIV BEHANDLING

Postoperativt kan en stabil tverrfraktur belastes til smertegrensen. En skal tilstrebe 90 grader fleksjon i kneet før utreise. Stivhet i kneet er vanlig og det kan være nødvendig med fysioterapi dersom pasienten ikke klarer å trene opp bevegeligheten innen rimelig tid. Det er ikke indikasjon for å fjerne naglen hos pasienter over 25 år dersom de ikke har plager som han relateres til denne. Det er ikke dokumentert at fjerning av sperreskruer etter 6 - 8 uker gir spesiell gunstig effekt på tilhelingen, og dette anbefales derfor ikke rutinemessig. Det kan imidlertid ha effekt på tilhelingen dersom det ikke er tegn til solid tilheling etter 3- 4 måneder.

Regelen er at slike frakturer skal opereres. Bare i helt spesielle tilfeller kan konservativ behandling diskuteres. Den tradisjonelle operasjons-metoden ved denne typen brudd var 95 graders vinkelplate, men med oppfinnelsen av plater med vinkelstabile skruer har denne metoden tatt mer eller mindre helt over. Man kan imidlertid også margnagle disse frakturene retrograd.

Operasjonsteknikker kan ses her:

LISSDistalfemur.pdf

TrigenKneeNailretrofemoral.PDF

Teknikken med 95 graders vinkelplate er beholdt nedenfor av historisk interesse og fordi det fortsatt er mye brukt i store deler av verden.

OPERASJONSBESKRIVELSE; 95 GRADERS VINKELPLATE

Pasienten opereres i rett sideleie med gjennomlysning med C-bue i horisontalplan. Lateralt snitt med løsning av vastus lateralis bakfra. Eksakt reposisjon og fiksasjon med 95 graders vinkelplate.

I gjennomlysning lokaliserer man det korrekte innslagstedet for vinkelplatens klinge, 1,5 – 2 cm proximalt for distale leddflate og i forlengelsen av femurskaftet, og borer 2-3 hull i corticalis slik at åpningen tilsvarer klingens bredde. Man justerer deretter spormeiselens vinkel til 95 grader, og slår spormeiselen inn parallelt med kneleddslinjen, samtidig som spormeiselens vinge ligger parallelt med femur i begge plan. Det kan settes en steinmannpinne e.l. i leddet, både distalt og ventralt, for å få visualisert vinklingen på dette. Innslåingen kontrolleres i gjennomlysning. Klingelengden leses av på spormeiselen. Husk at femurcondylene er smalere anteriort. Klingen må ikke penetrere medialt. Platens lengde skal velges med tanke på at det bør være 4 doble skruetak i corticalis ovenfor frakturen. Dersom det foreligger in transcondylær fraktur reponeres denne eksakt og fixeres med en spongiosaskrue anteriort og en posteriort. Skruene må plasseres slik at de ikke hindrer innsetting av vinkelplaten.

POSTOPERATIV BEHANDLING

Osteosyntesen kan postoperativt belastes med 15 kg, eller beinets egenvekt, i 8 uker.

GENERELT

Dette er intraartikulære skader. De er ofte forårsaket av direkte traume og er ofte åpne. Frakturene bør opereres snarest mulig etter innkomst.

OPERASJONSBESKRIVELSE

Eksakt reposisjon er av stor betydning. Fiksasjon utføres fortrinnsvis med vinkelplate (se foran), eventuelt supplert med skruer. Det kan også brukes en condyl-støtteplate. Dette kan spesielt være nyttig ved multifragmenterte frakturer. Når frakturen bare omfatter en condyl kan man bruke kun skruer. Man kan bruke retrograd margnagling også på disse frakturene, da med åpen tilgang. Frakturene bør behandles slik at de er øvelsesstabile da det er viktig for senresultatet å komme i gang med øvelser snarest mulig postoperativt.

POSTOPERATIV BEHANDLING

Pasientene skal avlaste med krykker i 8 uker. Røntgenkontroll etter 6-8 uker.