Skulderluksasjon

19.12.2019Versjon 1.2Forfatter: Randi Hole

Klassifikasjon 

  • Fremre luksasjon (95%)
  • Bakre luksasjon (<5%)
  • Luxatio erecta

Generelt 

Skulderen er det leddet i kroppen som hyppigst lukserer. De fleste luksasjoner er traumatiske. Traumatisk skulderluksasjon er hyppigst i 18-30 års alder. 

 

Ved fremre luksasjoner er caput humeri luksert forover og nedover ut av cavitas glenoidale. 

 

Pasienter over 40 år har ofte ledsagende skader. Ruptur av rotatorcuffen forekommer svært hyppig ved traumatisk luksasjon hos middelaldrende og eldre (30% av pas over 40 år, 80% av pas over 60 år). Samtidig fraktur av tuberculum majus forekommer ved 5-13 % av fremre luksasjoner. Også her er det økende insidens ved økt alder. 3-10% har en ossøs Bankart lesjon (se nedenfor)

Diagnose 

Skademekanismen er vanligvis et fall på utstrakt arm eller kraftig utadrotasjon av abdusert arm.

 

Ved fremre luksasjon holder pasienten vanligvis armen lett utadrotert og abdusert uten å kunne bevege i skulderen. Konturen over deltoid er endret. Ved bakre luksasjon har pasienten smerter og redusert utadrotasjon av armen. Bakre luksasjoner kan lett oversees da pasienten ikke behøver å ha synlige feilstillinger og rtg bilder kan være vanskelig å tolke.

 

Det er viktig å undersøke nervefunksjon. Skade på plexus brachialis kan gi en alvorlig følgetilstand. Undersøk spesielt hudsensibilitet lateralt på skulderen (n. Axillaris).

 

Røntgenbilder er nødvendig for å bedømme hvilken retning caput er luksert, og for å se etter samtidige frakturer.

 

Traumeserie tas av alle skulderskader:

  • Rett frontalbilde. 
  • Lateralt bilde. 
  • Aksillært bilde. 

Ved mistanke om glenoidfraktur bør det i tillegg gjøres CT med 3D rekonstruksjoner for å vurdere størrelsen på benbiten. Ved vurdering av bentap på glenoid brukes "best fit circle" metoden, der bentapet angis som prosent av diameter i en sirkel som plasseres på et "en-face" bilde av glenoid. En normal glenoid har en AP diameter på 23-30mm. Bentap på 0-15% (<3-4mm) betyr vanligvis mindre, mens bentap større enn 20-30% (>6-10mm) kan gi problemer med residiverende instabilitet. 

Ved residiverende luksasjoner er det ikke nødvendig med nytt rtg bilde ved hver luksasjon, men CT kan være indisert for å vurdere operasjonsmetode. 

 

Hos alle med førstegangsluksasjon oppstår en kompresjonsfraktur på baksiden av caput humeri når caput i sitt lukserte leie trykkes bakover mot glenoidkanten (Hill-Sachs lesjon). Skaden har ikke betydning for primærbehandlingen, men kan virke inn på stabiliteten i skulderen.

 

Ved fremre luksasjon rives som oftest det nedre glenohumorale ligamentkomplekset inkludert labrum løs fra glenoid (Bankart skade). Hos 3-10 % ledsages dette av en benet avulsjon fra fremre glenoidkant.

 

Behandling  

Det er viktig å reponere skulderen så snart diagnosen foreligger. Står luksasjonen lenge er det økt fare for nevrovaskulær skade. Det er også lettere å reponere en luksasjon tidlig på grunn av mindre muskelspasmer. Primærluksasjoner bør være dokumentert med røntgenbilder. Ved residiv er røntgenbilder unødvendig. 

 

Reponering kan forsøkes i mottak med smertelindring og relaksantia (morfin+diazepam), evt med intraartikulær anestesi (sprøyten settes like posteriort for det disloserte caput ved fremre luksasjoner). Narkose med muskelrelaksasjon letter reponeringen og reduserer muligheten for skader. Dette er særlig viktig hos kraftig bygde personer og yngre, samt hvis det har gått lang tid etter skaden.

 

Det finnes en rekke ulike metoder for reponering alle med rapportert gode resultater, men med noe ulik risiko for komplikasjoner. Det er gjort få sammenlignende studier på reposisjonsmanøvre, men FARES metoden ser ut  til å ha best resultater i de randomiserte studier som finnes:

 

Hengende arm-metoden (Stimson) bør brukes først

  • Pasienten ligger på magen med armen hengende utenfor benken med en pute i aksillen. Pasienten må slappe av i muskulaturen. Armen trekkes nedover i lengderetningen. 
  • Manøveren er lettere dersom pasienten får noe tungt hengende i armen/hånden (bøtte med vann, vekter). Skulderen glipper oftest på plass av seg selv etter litt tid (5-10min drag)
  • Denne metoden er komplikasjonsfri.

 

Pasienten kan også sitte på en stol med armen over stolryggen med samme prosedyre som ovenfor.

 

 Traction-countertraction:

  • Ryggleie
  • Et laken plasseres rundt pasientens bryst og holdes av assistent eller festes til benken, det legges så aksialt drag i armen enten med strak eller flektert albue

 

Kockers metode gjøres kun i spesielle tilfeller:

  • Denne metoden bygger på intakt coracohumoralligament. Ved uforsiktighet kan man påføre pasienten en spiralfraktur i humerus.
  • Pasienten ligger på ryggen på en benk eller sittende. Med albuen 90˚ flektert øves drag i overarmens lengdeakse samtidig som armen forsiktig utadroteres til 70-80˚. Med utadrotert arm føres albuen inn foran kroppen til midtlinjen, mens draget i overarmens lengdeakse opprettholdes. Armen roteres deretter innad slik at pasientens hånd når den friske skulderen.

 

FARES (Fast, Reliable, Safe): 

  • Pasienten i ryggleie, behandler på skadet side
  • Pasienten holder armen addusert med ekstendert albue og nøytral rotasjon
  • Aksialt drag uten motdrag
  • Osillerende, vertikale raske bevegelser mens armen sakte abduseres
  • Ved 90grader abduksjon roteres armen gradvis ut mens abduksjon og osillering fortsetter
  • Vanligvis reponeres ved ca 120grader abduksjon

 

Reponering av bakre skulderluksasjon: 

  • Lukket reponering kan være vanskelig, spesielt hvis luksasjonen har stått lenge, etter 3 uker bør lukket reponering ikke forsøkes
  • Fleksjon av skulderen til 90grader
  • Deretter adduksjon og innadrotasjon for å vippe humerushodet av glenoidkanten
  • En assistent holder traksjon på kroppen
  • Lett trykk anteriort rettet mot humerushodet bakfra
  • Tilslutt kan utadrotasjon gjøres for å verifisere reposisjon

 

Husk røntgen og nevrovaskulær status etter reposisjon.

Operativ behandling 

Dersom skulderen er irreponibel, eller helt ustabil etter reposisjon er det indikasjon for operativ behandling. Det er også indikasjon for operativ behandling dersom det er en feilstilt tuberculum majus fraktur etter reponering (>5 mm). Evt må det gjøres CT for å avklare frakturdislokasjon. Akutt operativ behandling kan også være aktuelt ved dislokerte glenoidfrakturer som gir instabilitetsfølelse. Disse bør opereres ila de første 14 dager etter skaden. Ved glenoidfrakturer er det instabilitet i leddet som betyr mest. Dersom caput er sentrert i glenoid på CT og pas ikke har følelse av instabilitet kan selv større glenoidfrakturer behandles konservativt. Ved instabilitet bør disse imidlertid fikseres. Dette kan i de fleste tilfeller gjøres artroskopisk. 

 

Ved større cuffrupturer (helst hos eldre pasienter) vil skulderen være funksjonsløs også etter reponering. Dette må fanges opp med en umiddelbar klinisk undersøkelse. Differensialdiagnose er skade på n axillaris. Hos disse pasientene er det indisert med akutt MR. Akutte cuffskader som er oppstått etter skulderluksasjon er ofte massive og retraherte, og blir vanskelig å operere dersom det blir forsinkelse i behandlingen. Vi anbefaler vanligvis operasjon av disse skadenen ila 3 uker etter skaden. Dette gjelder spesielt skade på m. subscapularis. 

 

Ved førstegangs skulderluksasjon må en vurdere risiko for residiv. Denne risikoen er størst hos pasienter <20 år, og spesielt menn. Residivrisiko minker med økende alder. Unge menn som skal tilbake til risikoidrett (kontaktsport, ekstremsport) bør informeres om risiko for residiv og mulighet for operativ behandling med enten artroskopisk Bankart stabilisering eller åpen coracoidforflytning (Latarjet). Det er ikke holdepunkter i litteraturen for at operativ behandling bør gjøres hos alle førstegangsluksasjoner. 

Pasienter med residiverende luksasjoner selv etter opptrening av skulderstabiliserende muskulatur bør henvises for elektiv stabilisering. 

Etterbehandling 

En bør så snart smertene tillater det starte aktiv opptrening av skulderstabiliserende muskulatur. Det kan være aktuelt med fatle/collar´n cuff de første 14 dagene, men pasienten må instrueres i å ta armen ut for regelmessig trening. Pasienten skal ha henvisning til fysioterapeut og bør få instruksjoner i adekvate skulderstabiliserende øvelser.

 

Ukompliserte 1.gangs luksasjoner kontrolleres ikke, men pasienten skal ta kontakt med lege dersom funksjonen ikke normaliseres etter 6 uker.

Residiverende luksasjoner bør henvises for vurdering av operativ behandling dersom pasienten er motivert for dette.

Luksasjoner med fraktur av tub majus kontrolleres 10-14 dager etter skaden med rtg. Tub majus har en tendens til å dislosere posteriort (drag fra infraspinatus) eller superiort (drag fra supraspinatus) avhengig av størrelsen på fragmentet. Ved dislosert tub majus vil abduksjon og utadrotasjonskraften blir dårlig og disse bør vurderes for operativ behandling. Mer enn 5mm dislokasjon tillates ikke. 

 

Dersom man etter reponering er usikker på funksjonen i rotatorcuffen bør dette følges opp. Ved mistanke om cuffskade skal det gjøres MR (eller evt UL). Dersom man ikke får vurdert cuffunksjonen etter reponering skal pasienten til kontroll om 1-2 uker for vurdering av rotator cuff. 

Residiverende skulderluksasjoner 

Alder ved primærluksasjon er den viktigste prognostiske faktor for reluksasjoner. Ulike studier har vist reluksasjonsfrekvens rundt 90% hos pasienter <20 år. Hos pasienter over 40 år er residivfrekvensen lav (15%).

 

Operativ behandling bør vurderes ved 1.gangs luksasjon hos unge aktive pasienter. Hos de fleste pasienter kan en imidlertid forsøke opptrening av skulderstabiliserende muskulatur hos fysioterapeut før en vurderer operasjon. 

 

Pasienter med 2.gangs eller flergangsluksasjoner bør tilbys opererasjon. Kontraindikasjoner for operativ behandling er manglende samarbeid fra pasientens side. Pasienten må være i stand til å følge instruksjoner og en tett oppfølging hos fysioterapeut.

 

Vårt førstevalg ved operativ behandling av fremre instabilitet er en artroskopisk Bankart prosedyre. Vi bruker suturanker i glenoid og reparerer Bankart skaden, i tillegg gjøres en oppstramming av leddkapselen. Dersom det foreligger SLAP(Superior Labrum Anterior Posterior) skader må disse vurderes og evt. opereres i samme seanse. Operasjonen gjøres dagkirurgisk. Første 6-8 uker postoperativt skal pasienten bruke fatle og kun ta armen ut for å gjøre aktiv assisterte og passive øvelser for rotator cuff og ta ut bevegelighet i glenohumoralleddet. Pasienten får ikke løfte eller bære med operert arm første 6-8 uker. Dette innebærer bl.a. at pasienten ikke kan kjøre bil før det er gått ca. 6 uker etter operasjonen.

 

Bakre instabiliteter kan også opereres artroskopisk.

 

Kontraindikasjoner mot artroskopisk operasjon er: Stort bentap på glenoid (omvendt pæreform – mer enn 25% bentap), engasjerende Hill Sachs lesjon. 

 

Pasienter med hypermobilitet og luksasjoner (enten voluntære eller involuntære) har dårligere prognose ved operativ behandling og bør alltid ha grundig og langvarig opptrening hos fysioterapeut før en vurderer operativ behandling.

Disse pasientene har ofte en multidireksjonell instabilitet og operative inngrep blir mer omfattende. Ved mistanke om hypermobilitet bør det gjøres en vurdering av Beighton score og pas bør ev henvises for Hypermobilitetsutreding ved AFMR.