Skulderen er det leddet i kroppen som hyppigst lukserer. De fleste luksasjoner er traumatiske fremre luksasjoner etter fall på utstrakt arm eller at man har tatt seg for ved fall fremover.

• Traumatisk skulderluksasjon er hyppigst hos menn 18 - 30 år
• Pasienter over 40 år har ofte ledsagende skader ved fremre luksasjoner
  • Ruptur av rotator cuff (30 % > 40 år, 80 % > 60 år)
  • Fraktur av tuberculum majus (5–13 %)
  • Ossøs Bankart-skade (3–10 %)

Fremre luksasjon (95 %)

• Pasienten holder armen lett utadrotert og abdusert, opphevet bevegelse
• Konturen over deltoid er endret ("Epaulette-tegn")
• Caput er dislokert anteriort (Y-bilde) og inferiort (AP-bilde)

Bakre luksasjon (< 5 %)

• Pasienten har smerter og redusert utadrotasjon av armen
• Kan lett oversees da det ikke er like synlig feilstilling
• Caput er dislokert posteriort med innadrotasjon ("light bulb sign")

Luxatio erecta (< 1 %)

• Sjelden tilstand, oftest ved høyenergitraume
• Caput er dislokert inferiort med hyperabdusert humerus

Røntgenbilder er nødvendig for å bedømme hvilken retning caput er luksert, og for å se etter samtidige frakturer. Primærluksasjoner bør være dokumentert med røntgenbilder. Ved residiverende luksasjoner er det ikke nødvendig med nytt rtg-bilde ved hver luksasjon.

Traumeserie tas av alle akutte skulderskader:

• Front (AP)
• Apikalt (AP - 45 grader kaudal stråleretning)
• Transscapulært ("Y-bilde")

Front	Apikalt	Transscapulært

Det er viktig å undersøke nervefunksjon. Skade på plexus brachialis kan gi en alvorlig følgetilstand. Undersøk spesielt hudsensibilitet lateralt på skulderen (n. Axillaris). Les mer om plexus-skader.

Hill Sachs

Hos alle med førstegangsluksasjon oppstår en kompresjonsfraktur på baksiden av caput humeri når caput i sitt lukserte leie trykkes bakover mot glenoidkanten (Hill-Sachs lesjon). Skaden har ikke betydning for primærbehandlingen, men kan virke inn på stabiliteten i skulderen. Ses ofte best på apikalt bilde etter reposisjon.

Bankart

Ved fremre luksasjon rives som oftest det nedre glenohumorale ligamentkomplekset inkludert labrum løs fra glenoid (Bankart-skade). Hos 3-10 % ledsages dette av en beinet avulsjon fra fremre glenoidkant (beinet Bankart-skade)

Det er viktig å reponere skulderen så snart diagnosen foreligger. Står luksasjonen lenge er det økt fare for nevrovaskulær skade. Det er også lettere å reponere en luksasjon tidlig på grunn av mindre muskelspasmer. Reponering kan forsøkes i akuttmottak med smertelindring og relaksantia. Adekvat muskelrelaksasjon letter reponeringen og reduserer muligheten for skader.

Valg av anestesi

• Intravenøs anestesi

  • OBS: Monitorering av pasient

  • Ha antidot klart, plutselig opphør av smerter ved reponering gir rask sentral virkning av medikamenter

  • F.eks. morfin + diazepam

• Intraartikulær anestesi

  • Sprøyten settes like posteriort for det disloserte caput ved fremre luksasjoner

  • 10-20 ml Lidocain/Bupivacain

• Perifer nerveblokade

  • Suprascapulær blokade gir god anestesi til supraspinatus og infraspinatus, samt øvre og bakre glenohumerale kapsel.

  • Kan forsøkes av behandler som er kjent med prosedyren

  • 10-20 ml Lidocain/Bupivacain

• Narkose/TIVA

  • Kan bli aktuelt hos yngre/kraftig bygde personer med mye muskelstramming eller hvis det har gått lang tid etter skaden

Etter reponering

Vellykket reponering verifiseres med røntgen. Test deretter nevrologi og rotator cuff:

• Cuffen testes med armen langs kroppen og albuen i 90 grader
  • Lillefinger-test: Manglende evne til å utadrotere når undersøker holder igjen distale underarm med en lillefinger indikerer skade på rotator cuffen (supraspinatus og infraspinatus)
  • Belly press-test: Innadrotasjon mot motstand tester subscapularis
• Ved skade på n. axillaris har pasienten funksjon i cuff-muskler, men mangler funksjon i m. deltoideus

Det finnes en rekke ulike metoder for reponering alle med rapportert gode resultater, men med noe ulik risiko for komplikasjoner. Det er gjort få sammenlignende studier på reposisjonsmanøvre, men FARES metoden ser ut til å ha best resultater i de randomiserte studier som finnes:

FARES (Fast, Reliable, Safe)
Pasienten i ryggleie, behandler på skadet side Pasienten holder armen addusert med ekstendert albue og nøytral rotasjon Aksialt drag uten motdrag Osillerende, vertikale raske bevegelser mens armen sakte abduseres Ved 90grader abduksjon roteres armen gradvis ut mens abduksjon og osillering fortsetter Vanligvis reponeres ved ca 120grader abduksjon

Hengende arm-metoden (Stimson)

Pasienten ligger på magen med armen hengende utenfor benken med en pute i aksillen. Pasienten må slappe av i muskulaturen. Armen trekkes nedover i lengderetningen. Manøveren er lettere dersom pasienten får noe tungt hengende i armen/hånden (bøtte med vann, vekter). Skulderen glipper oftest på plass av seg selv etter litt tid (5-10min drag) Denne metoden er komplikasjonsfri. Pasienten kan også sitte på en stol med armen over stolryggen med samme prosedyre som ovenfor.

Drag og mothold
Ryggleie Et laken plasseres rundt pasientens bryst og holdes av assistent Aksialt drag i armen enten med strak eller flektert albue

Kockers metode (gjøres kun i spesielle tilfeller)

• Denne metoden bygger på intakt coracohumoralligament. Ved uforsiktighet kan man påføre pasienten en spiralfraktur i humerus.
• Pasienten ligger på ryggen på en benk eller sittende. Med albuen 90˚ flektert øves drag i overarmens lengdeakse samtidig som armen forsiktig utadroteres til 70-80˚. Med utadrotert arm føres albuen inn foran kroppen til midtlinjen, mens draget i overarmens lengdeakse opprettholdes. Armen roteres deretter innad slik at pasientens hånd når den friske skulderen.

Reponering av bakre skulderluksasjon

• Lukket reponering kan være vanskelig, spesielt hvis luksasjonen har stått lenge, etter 3 uker bør lukket reponering ikke forsøkes.
• Fleksjon av skulderen til 90 grader.
• Deretter adduksjon og innadrotasjon for å vippe humerushodet av glenoidkanten.
• En assistent holder traksjon på kroppen.
• Lett trykk anteriort rettet mot humerushodet bakfra.
• Tilslutt kan utadrotasjon gjøres for å verifisere reposisjon.

Øyeblikkelig hjelp

• Irreponibel skulderluksasjon.
• Helt ustabil skulder etter reposisjon.

Halv-ØH

• Tuberculum majus-fraktur med > 5 mm dislokasjon.
  • Ta CT for å avklare frakturdislokasjon.
• Glenoidfrakturer med instabilitetsfølelse.
  • Instabilitet i leddet er avgjørende, ikke størrelsen på fragmentet.
  • Opereres med artroskopisk fiksasjon innen 14 dager dersom instabilitet.
• Skulderluksasjoner med traumatisk cuffskade.
  • Vi anbefaler vanligvis operasjon av disse skadene ila. 3 uker etter skaden.
  • Ved skade på m. subscapularis bør operasjon prioriteres tidligere.

CT

Ved mistanke om glenoidfraktur bør det i tillegg gjøres CT med 3D-rekonstruksjoner for å vurdere størrelsen på benbiten. Ved vurdering av bentap på glenoid brukes "best fit circle"-metoden, der bentapet angis som prosent av diameter i en sirkel som plasseres på et "en-face" bilde av glenoid.

• En normal glenoid har en AP diameter på 23 - 30 mm.
• Bentap < 10 - 15 % (< 2 - 4 mm) betyr vanligvis mindre for stabiliteten.
• Bentap > 20 - 30 % ( > 6 - 10 mm) kan gi problemer med residiverende instabilitet.

Ved residiverende luksasjoner er CT indisert for å vurdere operasjonsmetode.

MR

Hos pasienter med mistanke om cuff-skade er det indisert med MR innen få dager. Akutte cuffskader som er oppstått etter skulderluksasjon er ofte massive og retraherte, og blir vanskelig å operere dersom det blir forsinkelse i behandlingen. Ved større cuff-rupturer (oftest hos eldre pasienter) vil skulderen være funksjonsløs også etter reponering. Dette må fanges opp med en umiddelbar klinisk undersøkelse.

En bør så snart smertene tillater det starte aktiv opptrening av skulderstabiliserende muskulatur. Det kan være aktuelt med fatle/collar n' cuff de første 1-2 ukene, men pasienten må instrueres i å ta armen ut for regelmessig trening. Pasienten må henvises til fysioterapeut og bør få instruksjoner i adekvate skulderstabiliserende øvelser.

Ingen kontroll

• Ukompliserte 1.-gangsluksasjoner kontrolleres ikke.
• Pasienten skal ta kontakt med lege dersom funksjonen ikke normaliseres etter 6 uker.

Kontroll 1 uke

• Mistanke om cuff-skade.
  • Dersom man etter reponering og testing er usikker på funksjonen i rotator cuffen.
  • Ved mistanke om cuff-skade skal det gjøres MR (eller evt UL).
• Luksasjoner med fraktur av tub majus (mer enn 5mm dislokasjon tillates ikke).
  • Tub majus har en tendens til å dislosere, enten
    • posteriort (drag fra infraspinatus), eller
    • superiort (drag fra supraspinatus).
  • Ved dislosert tub majus vil abduksjon og utadrotasjonskraften blir dårlig og disse bør vurderes for operativ behandling.

Ved førstegangs skulderluksasjon må en vurdere risiko for residiv. Hos de fleste pasienter kan en imidlertid forsøke opptrening av skulderstabiliserende muskulatur hos fysioterapeut før en vurderer operasjon.

Risiko for ny skulderluksasjon:

• Størst hos pasienter < 20 år, og spesielt menn.
  • Alder ved primærluksasjon er den viktigste prognostiske faktor for reluksasjoner.
  • Ulike studier har vist reluksasjonsfrekvens rundt 90% hos pasienter < 20 år.
  • Hos pasienter over 40 år er residivfrekvensen lav (15%).
• Unge (menn) som skal tilbake til risikoidrett (kontaktsport, ekstremsport) bør informeres om risiko for residiv og mulighet for operativ behandling:
  • Artroskopisk stabilisering (Bankart).
  • Åpen coracoidforflytning (Latarjet).
• Det er ikke holdepunkter i litteraturen for at operativ behandling bør gjøres hos alle førstegangsluksasjoner.

Henvisning til skulderseksjonen:

Pasienter med residiverende luksasjoner selv etter opptrening av skulderstabiliserende muskulatur bør henvises for elektiv stabilisering, dersom pasienten er motivert for dette

Pasienter med 2. gangs- eller flergangsluksasjoner bør tilbys operasjon. Pasienten må være i stand til å følge instruksjoner og en tett oppfølging hos fysioterapeut. Kontraindikasjoner for operativ behandling er manglende samarbeid fra pasientens side, stort bentap på glenoid (omvendt pæreform – mer enn 25 % bentap) eller engasjerende Hill Sachs lesjon.

Atroskopisk Bankart-prosedyre

• Vårt førstevalg ved operativ behandling av fremre instabilitet
• Vi bruker suturanker i glenoid og reparerer Bankart-skaden, i tillegg gjøres en oppstramming av leddkapselen.
• Dersom det foreligger SLAP-skader (Superior Labrum from Anterior to Posterior tear) må disse vurderes og evt. opereres i samme seanse.
• Første 6-8 uker postoperativt skal pasienten bruke fatle og kun ta armen ut for å gjøre aktiv assisterte og passive øvelser for rotator cuff og ta ut bevegelighet i glenohumoralleddet. Pasienten får ikke løfte eller bære med operert arm første 6-8 uker. Dette innebærer bl.a. at pasienten ikke kan kjøre bil før det er gått ca. 6 uker etter operasjonen.

Latarjet (transfer av proc. coracoideus til fremre glenoidkant)

• Vurderes ved residiverende instabilitet og beintap på glenoid og/eller humerus

• Ved residiv etter tidligere Bankart-operasjon

• Vurderes primært hos unge som skal tilbake til risikoidrett (høy ISIS score) *Instability Severity Index Score

Bakre instabiliteter kan også opereres artroskopisk. Dette er en teknisk mer krevende prosedyre. Det skal tas CT pre-operativt for å vurdere versjonen av glenoid. Retrovertert glenoid kan være kontraondikasjon mot stabiliserende kirurgi av bakre instabilitet.

Pasienter med hypermobilitet og luksasjoner (enten voluntære eller involuntære) har dårligere prognose ved operativ behandling og bør alltid ha grundig og langvarig opptrening hos fysioterapeut før en vurderer operativ behandling. Disse pasientene har ofte en multidireksjonell instabilitet og operative inngrep blir mer omfattende.

Ved mistanke om hypermobilitet bør det gjøres en vurdering av Beighton score og pas bør ev henvises for Hypermobilitetsutreding ved AFMR.