S 62.6 Brudd i en annen finger enn tommel

S 62.7 Brudd i flere fingre

Avulsjonsfraktur kan forekomme i både grunn-, midt- og ytterfalang.

Ved avulsjonsfraktur volart midtpfalang og interposisjon av den volare seneplaten må det foretas en åpen reposisjon og fiksasjon med sutur eller benanker.

Henvis pas til PKIR for dette!

Malletfinger

Skaden karakteriseres av manglende evne til å ekstendere DIP-leddet, og ubehandlet vil disse skadene resultere i drop-finger og eventult kompensatorisk hyperekstensjon i PIP-leddet (svanehalsdeformitet).

Skademekanisme

Grunn-, mellom- og ytterfalang

• Vridninger
• Hyperekstensjonsskade

Anamnese

• Sammenstøt med ball eller person.
• Fallskade.
• Ved avulsjonsfraktur dorsalt i ytterphalang(malletfinger):
  • Lagt på laken/sengetøy eller tatt på seg sokker.
  • Plutselig ytre kraft som tvinger en strak finger i fleksjonsstilling.

• Hevelse
• Hematom
• Palpasjonsømhet over bruddstedet
• Stukningsømhet
• Ev. feilstilling

Ved malletfinger, i tillegg:

• Fingeren henger bøyd i DIP-leddet og kan strekkes passivt, men ikke aktivt.

Rtg front, side og skrå.

Proksimale intraartikulære frakturer i grunnfalang inndeles i:

• Mindre, udislokerte avulsjonsfrakturer.
• Dislokerte avulsjonsfrakturer.

Mindre, udislokerte avulsjonsfrakturer

I kollateralligamentfestet på grunnfalangen

• Kan behandles med fingerkobling.
• Kontroll etter 2–3 uker.
• Kontinuere tape til 3 uker etter skadedato.
• Vurder å henvis pasienten til fysio på SKOT for info om øvelser og ytterliere råd.

For skade av pekefingerens radiale kollateralligament (RCL):

• Anbefales en gipsbehandling for å hindre drag mot ulnart i MCP-leddet slik at ligamentet ikke arrer på med forlenging/arrvev
• Ved en komplett avulsjon av radiale kolleteralligament på pekefingeren vil pekefingeren svikte slik at pasienten ikke klarer nøkkelgrep.
• Ha derfor lav terskel for å konferere vakthavende PKIR HUS for videre vurdering med tanke på operasjon av komplette RCL-skader!

Dislokerte avulsjonsfrakturer

• For både pekefingeren og de øvrige fingrene bør man ved dislokerte avulsjonsfrakturer av kollateralligamentfestet operere med åpen reposisjon og fiksasjon med K-pinner eller skruefiksasjon siden disse kan påvirke leddfunksjonen.
• Konferer vakthavende PKIR HUS ved dislokerte avulsjonsfrakturer.

Proksimale intraartikulære frakturer i midtfalang inndeles i:

• Volar avulsjonsfraktur på basis av midtfalangen
  • Volar avulsjonsfraktur uten dislokasjon i PIP-leddet eller med subluksasjon av PIP-leddet.
  • Volar avulsjonfraktur med dislokasjon i PIP-leddet.
• Dorsale avulsjonsfraktur på basis av midtfalangen.

Volar avulsjonsfraktur på basis av midtfalangen

• Disse skyldes hyperekstensjonsskader i PIP-leddet, hvor den volare seneplate kan rives av med benfragment. Stabiliteten er direkte relatert til hvor stor del av leddflaten som er involvert.

Volar avulsjonsfraktur uten dislokasjon i PIP-leddet

• Hvis man kun ser en volar "benflis" eller en volar avulsjonsfraktur < 30 % av leddflaten er disse frakturene stort sett stabile.
• Man sjekker likevel om leddet sublukserer eller ikke (se under neste bildeserie).
• Hvis ingen subluksasjon, behandler man med fingerkobling til nabofinger i hhv.
  • 4 uker (volar "benflis") eller
  • 6 uker (volar avulsjonsfraktur)

Volar avulsjonsfraktur med subluksasjon av PIP-leddet

Hvis man har en volar avulsjonsfraktur og ser at PIP-leddet sublukserer (se etter V-tegn som på foto t.v. under) anlegges det en ringortose som holder PIP-leddet i ca. 15–20° fleksjon og som tillater fleksjon i leddet.

• Dette gjelder typisk for volare avulsjonsfrakturer som utgjør > 30 % av leddflaten.
• Pas settes opp til ktr etter en uke.

Volar avulsjonfraktur med dislokasjon i PIP-leddet

• Hvis det er volar avulsjonsfraktur med subluksasjon av PIP-leddet selv når leddet er flektert i 30° fleksjon, bør man reponere leddet og konferere vakthavende plastikkirurg Haukeland Sjukehus for videre vurdering mtp operativ behandling.

Dorsale avulsjonsfrakturer i basis av midtfalangen

• De dorsale avulsjonsfrakturene oppstår som regel ved volar PIP-leddsluksasjon.
• Hvis midtslippen (sentralslippen) er revet av med benfragment/benflis må dette reinsereres vha. skrue, pinner eller benanker hvis det er > 2 mm dislokasjon. Dette for å unngå knapphulls- (Boutonnière-) deformitet.

Laterale avulsjonsfrakturer i basis av midtfalangen

• Skyldes ofte en kollateralligamentskade.
• Mindre frakturer i kollateralligamentfestet som ikke går ut over leddfunksjonen kan behandles med fingerkobling.
• Større fragmenter som er udislosert kan behandles med immobilisering i ortose i 10–14 dager.

Hovedproblemet med skader og avulsjoner av kollateralligamenter på PIP-leddsnivå er stivhet i større grad enn instabilitet.

For pasienter med høye funksjonskrav og behov for tidlig retur til normale aktiviteter kan det være aktuelt med operativ behadnling ved:

• Ledd som ikke lar seg reponere grunnet interponat av bløtdeler.
• Uttalt ustabile ledd etter reposisjon (re-dislokasjon når pasienten flekterer og ekstenderer i leddet).
• Subakutt kollateralligamentskade med persisterende PIP-leddsinstabilitet.
• Ruptur av det radiale kollateralligament i pekefinger.

Proksimale intraartikulære frakturer i ytterfalang inndeles i:

• Volare intraartikulære avulsjonsfrakturer.
• Dorsale intraartikulære avulsjonsfrakturer (Mallet).

Volare intraartikulære avulsjonsfrakturer

• Flexor digitorum profundus (FDP) fester volart på basis av ytterfalangen.
• Avulsjonskader av FDP inndeles i 4 typer, basert på Leddy og Packer klassifikasjonen.
• De volare intraartikulære avulsjonsfrakturene innbefatter type III og IV.

Behandling

• Avulsjonsfraktur med et større fragment henvises PKIR for operativ behandling.

Dorsale intraartikulære avulsjonsfrakturer (mallet)

• Malletfinger deles inn i ulike typer avhengig av om det foreligger en ren seneskade eller kombinert med fraktur i ytterfalangen.
• Skaden karakteriseres av manglende evne til å ekstendere DIP-leddet, og ubehandlet vil disse skadene resultere i drop-finger og eventuelt kompensatorisk hyperekstensjon i PIP-leddet (svanehalsdeformitet).
• Det vanligste er lukkede skader med eller uten avulsjonsfraktur.

Behandling

Konservativ

• Malletskinne i 6 uker kontinuerlig, deretter i 3 uker på natt og ved aktivitet.
• Ved vask av finger må pasienten instrueres nøye i å legge den skadde finger på et flatt underlagg og vaske huden på finger uten å løfte finger fra underlaget før finger tørkes godt og skinne settes på igjen.
• Om malletskinne i riktig størrelse ikke er mulig å skaffe kan pasienten henvises til ergoterapeut for tilpassing av spesialtilpasset ortose.
• Settes opp til kontroll etter 6 uker, vurder da å henvise pas til fysio ved SKOT for info om øvelser og ytterligere råd.

Operativ

• Dersom fragmentet involverer mer enn 50 % av leddflaten vil det som regel være ustabilt, noe som medfører volar subluksasjon.
• Ved tvilstilfeller kan dette undersøkes under gjennomlysning med passiv hyperekstensjon av ytterfalangen.
• Ved subluksasjon reponeres og pinnes frakturen.

Malletfinger

• Pasienten bør informeres om at det kan tilkomme en kul dorsalt over ytterfalangen både ved konservativ og operativ behandling og at 20 % av pasientene får 10° ekstensjonsdeficit eller mer.
• Imidlertid er funksjonen som regel god og behovet for sekundær kirurgi (artrodese) sjeldent.

Grunnphalang

Mindre, udislokerte avulsjonsfrakturer

• Kontroll etter 2 uker.
• Kan kontinuere tape til 3 uker etter skadedato.
• Informer pasienten om restriksjoner til 6 uker etter skadedato.
• Vurder å henvise pas til fysio her for info om øvelser og ytterligere råd.

Midtfalangen

Volar avulsjonsfraktur på basis av midtfalangen uten dislokasjon eller subluksasjon i pip-leddet

• Kontroll etter 4 uker ved volar "benflis".
• Kontroll etter 6 uker ved volar avulsjonsfraktur.
• Vurder å henvise pas til fysio her for info om øvelser og ytterligere råd.

Ytterfalang

Malletfinger (dorsale intraartikulære avulsjonsfrakturer)

• Kontroll etter 6 uker med røntgen og klinisk kontroll.
• Kontroller at strekkevnen nå er gjenopprettet/inntakt.
  • Ved bevart strekkeevne skal skinnen benyttes på natt og ved aktivitet kommende 3 uker og henvis pas til fysio her ved behov.
  • Om vedvarende ekstensjonsdeficit over 20 grader kontinueres skinnebruk kontinuerlig i ytterligere 6 uker før ny kontroll.