Dokumentasjon og registrering

Journalnotat (Elektronisk journalsystem)

I den elektroniske pasientjournalen (EPJ) skal aktuell sykehistorie, prognose, terapivalg og behandlingsstrategi fremgå, sammen med begrunnelser. Det er viktig at komplikasjoner dokumenteres samt hva slags informasjon som gis pårørende. Bare i begrenset grad trenger en å gjenta prøvesvar o.l. på kurver og laboratorieark. Innkomstnotatet er spesielt viktig. Dette skal skrives av legen som tar i mot pasienten (ofte primærvakt intensiv), og skal inneholde en kort oppsummering av sykehistorie og årsak til intensivbehandling/overvåkning. Ellers følger notatet samme mal som andre notat (respirasjon, sirkulasjon, væskebalanse, ernæring, etc). Ustabile pasienter skal ha daglige journalnotat (også i helgene); på mer stabile intensivpasienter kan en nøye seg med notat 2. hver dag.

Når pasienten skrives ut fra intensiv skrives et detaljert avslutningsnotat, hvor terapi som skal videreføres på post betones. I avslutningsnotatet skal alle relevante ICD-10 koder nevnes, samt viktige NCMP/NCSP terapikoder som trakeostomi og alle pågående medikamentordineringer! I større grad bør primæravdelingens leger også gjøre journalnotat på intensivpasienter.

Husk notat på pasienter som tilses på sengeposter inklusiv på MIO!

Notater bør være diktert før kl. 13.00 for å bli skrevet samme dag.

Prøver & diagnostiske prosedyrer

Legges nå inn elektronisk i EPJ, og oppdaterte lister ligger her.

Fra November 2008 har intensiv hatt elektronisk informasjonssystem til erstatning både for den gamle "intensivkurven" og seksjonens virksomhetsregistrering. Den elektroniske kurven overfører automatisk informasjon fra monitor, respirator, sprøytepumper, og annet MTU med unntak av oscillator (som ikke har mulighet for å gi elektronisk informasjon fra seg).

Systemet er videre koplet opp mot Net-lab + blodgassmaskin.

En logger seg på ICIP med det vanlige brukernavn og passord den enkelte har. En kommer da rett i en liste over inneliggende pasienter, og kan herfra dobbeltklikke på den pasienten en vil "arbeide" med.

1. Forordning av medikamenter og væsker

Dette finnes i fanebladet Forordninger. Legene skal alltid bruke type: Legeforordning, de andre forordningstypene er til bruk for sykepleiere. Det finnes 10 ulike forordninger: Medikamenter, Medikamentinfusjon, Fritekst medikamentforordning, Væsker, Kolloider, Parenteral ernæring, Sondeernæring, Blodprodukter, tilsetninger og Andre forordninger. Detaljer om hvordan dette skal brukes finnes i Brukermanual ICIP, For leger. Siste versjon legges inn på EK sidene til intensiv.

2. Registrering av koder (ICD-10 og NCSP/NCSP)

Vi skal nå registrere koder i ICIP. Til hjelp er det laget en liste med ekstrakt av de viktigste kodene som ligger bakerst i brukermanualen, og som også er oppslått på legekontoret på intensiv. Det er viktig at denne listen er så komplett som råd med tanke på koder og tiltak som er spesifikke for intensivoppholdet. Ved utskrivelse fra intensiv er det meningen at disse skal overføres PAS-EPJ automatisk, men fortsatt (høst 2011) fungerer ikke dette mot DIPS.

3. Skåringer

Alle skåringsverktøy er nå tenkt fyllt ut elektronisk i ICIP. De skåringene vi har er:

• SAPS II Skåres etter 24 t. eller ved uskrivelse ved kortere opphold
• SAPS III Skåres etter 3 timer på intensiv
• SOFA skår Skåres daglig, første gang etter 24 timer
• NEMS skår Skåres daglig, første gang neste morgen kl. 08
• GCS Skåres daglig, første gang (innleggelse) alltid av lege

Alle skåringer har felt som automatisk vil fylles ut ved at systemet henter data direkte fra ICIP. Dette gjelder fysiologiske og biokjemiske parametre. NB! Ikke hent opp SAPS II skjema før etter 24 timer, da det først da vil være hentet data i henhold til algoritimene. Dette må så verifiseres og godkjennes.

Noen felt vil måtte fylles ut manuelt: Spesielt gjelder dette SAPS III som har mange parametre knyttet til forhold rundt selve innleggelsen på intensiv og ko-morbiditet.

GCS i SAPS II og III samt SOFA skår er programmert til å hente data fra GCS skåring.det er derfor viktig at dette fylles ut ved ankomst intensiv, og senere minimum daglig (om ikke tilstanden krever nevrologisk overvåking med hyppigere GCS målinger).