Synkope

Synkope er et kortvarig, selvbegrensende tap av bevissthet og muskeltonus, med relativt brå start og spontan, rask tilfriskning. Anfallet skyldes en forbigående sirkulasjonsnedsettelse til hjernen. Synkope skilles fra andre relativt kortvarige, selvbegrensende bevissthetstap (i første rekke epilepsi og funksjonelle anfall) ved anamnese og komparentopplysninger. Uten god anamnese blir videre utredning resultatløs, langvarig og dyr. Spesialundersøkelser kan som regel bare tolkes i lys av anamnesen. To vanlige feil i synkopeutredning: Dårlig anamnese og for mange, dårlig valgte undersøkelser.

Problemer som ikke er synkope og ikke skal utredes som det: Koma, hjertestans, sjokk, intox, amnesi, hypoglykemi, TIA, hjerneslag, fall uten bevissthetstap, commotio, epileptisk anfall.

Primærutredning i mottak

Anamnese, også fra komparenter (bruk dem mens de er der, evt. ring)! Betydningen av anamnesen kan ikke overvurderes. Skill ut alt som ikke er synkope, jf. ovenfor. Skill ut det epilepsisuspekte (tabell 1). Av uselekterte bevissthetstap i akuttmottak er bare ca. 10 % epilepsi. Epilepsisuspekte anfall utredes av nevrolog. Skill ut mistenkt kardial synkope (=synkope og anamnese, symptomer eller tegn på hjertesykdom, plutselige dødsfall hos yngre slektninger), som skal innlegges og hjerteutredes. Belys kliniske karakteristika i forhold til synkopetypene nevnt nedenfor.

Klinisk status med EKG (tegn på hjertesykdom, lang QT-tid, ledningsforstyrrelser, arytmier?). Standard innkomstblodprøver for å skille ut de få som feiler noe helt annet.

Ortostatismetest: BT liggende og stående 1 og 3 min. (+ utfall er SBT-fall >20 mmHg, eller til < 90 mmHg med symptomer). Gjør testen selv! Symptomer uten BT-fall taler sterkt imot synkope.

Carotismassasje hos de >40 år (la EKG gå og få en annen til å palpere pulsen, - et tydelig BT-fall gir bløtere puls) (+ utfall er asystole >3 s eller SBT-fall >50 mmHg, med symptomer)

Vurdér sannsynligste årsak etter primærutredningen, og vurdér spesialundersøkelser i henhold til det. Unngå "haglskurutredning".

Reflekssynkope – vasovagal: Autonome fenomener før og evt. etter. Utløsende forhold: Smerte, emosjonelt stress, instrumentering eller langvarig stående stilling. Etter anstrengelse. Ved typisk klinikk er diagnosen klar etter primærutredningen, og innleggelse ikke nødvendig. Behandling: Unngå utløsende forhold, ligg eller sitt ned ved forvarsler, rikelig inntak av væske og salt. Etter synkope under høyrisikoaktivitet eller ved hyppige gjentakelser kan poliklinisk videre utredning være indisert.

Reflekssynkope – situasjonsbestemt: Utløsende forhold: Miksjon, defekasjon, hoste eller svelging. Miksjonssynkope har god prognose: Man kan sitte og tisse. Hostesynkope har dårlig prognose.

Reflekssynkope – sinus caroticus-syndrom: Utløsende forhold: Trykk på hals, stram krage, hodevridning. Pasient > 40 år.

Synkope pga. ortostatisme: Synkope etter oppreisning til stående (sjelden til sittende). Positiv ortostatismetest (se over). Årsaker: Medikamenter (reduser, fordel, flytt), innleggelse ofte unødvendig. Autonom nevropati (henvis til utredning). Tap av intravaskulærvolum: Nyoppstått ortostatisme er volumtap (indre blødning) til det motsatte er bevist, så legg inn.

Arytmibetinget synkope: Ved bradyarytmi ofte brå start og stopp, uten prodrom. Ved takyarytmi ofte mer gradvis start, evt. med palpitasjoner. Hvis pasient som har synkopert har: Sinusbradykardi < 40 bpm; pauser >3 s; AV-blokk II Mobitz II; AV-blokk III; alternerende RBBB og LBBB; rask SVT eller VT; pauser hos pacemakerpasient er synkopen arytmibetinget. Legg inn og behandle årsaken.

Synkope under anstrengelse: Ofte strukturell hjertesykdom eller malign arytmi. Legg inn. (Synkope etter anstrengelse er ofte vasovagal, særlig hvis ung og frisk).

Synkope hos person med anamnese, symptomer eller tegn på hjertesykdom: Kardial synkope til det motsatte er bevist. Legg inn på Hjerteavdelingen for utredning.

Funksjonelle anfall (ikke synkope): Relativt hyppige, langvarige, sjelden med skade. Ofte diffus anamnese. Unge kvinner. Anfall i mottak: Dokumenter rytme, BT og SpO2! Normal sirkulasjon utelukker synkope. Diffdiagnosen står da mellom epilepsi og funksjonelt anfall.

Hvis diagnosen etter primærvurderingen er en enkeltstående reflekssynkope (1-3 ovenfor) uten skade, utenom høyrisikoaktivitet og det ikke er holdepunkter for hjertesykdom, er innleggelse ikke nødvendig. Send hjem med råd som under 1 ovenfor. Ved ortostatisme uten mistanke om akutt volumtap er det oftest ikke nødvendig å legge inn om pasienten klarer seg hjemme. Gjør medikamentendringer og be om oppfølging ved fastlege, evt. geriatrisk poliklinikk. Synkope med skade, kardial synkope, hyppige residiv eller underliggende alvorlig sykdom skal innlegges.

Velges målrettet ut fra primærvurderingen, gjerne dagen etter. Ikke rekvirér “alle prøver”. Holter indisert ved minst ukentlige symptomer eller holdepunkter for arytmi. Ekko bare indisert ved holdepunkter for hjertesykdom. A-EKG indisert ved anstrengelsesrelasjon. CT caput bare indisert om det har vært skade som kan gi IC-blødning. EEG/ nevrolog bare indisert om det mistenkes epilepsi, ikke ved synkope. Diskutér med relevant spesialist før valg av undersøkelser!

Banal reflekssynkope behøver ikke meldes. Synkope uten god, forbigående forklaring, bør meldes skriftlig til pasient og fylkesmann etter Helsepersonellovens § 34 med forskrift.