PCI-behandlede og anestesi

7-17% av stentede pasienter kommer til non kardiell kirurgi (NCS) ila. første året etter PCI. Dobbel platehemming (DAPT) - aspirin og P2Y12 antagonist - er en essensiell faktor for å hindre stenttrombose . I den obligatoriske fasen med DAPT etter PCI må man ved NCS avveie mellom fare for ischemiske events, blødning,samt konsekvenser ved utsatt kirurgi. Det protrombotisk miljø ved kirurgi kombinert med bortfall av DAT samt evt blodbankprodukter disponerer for stenttrombose.

Stenttyper

• BMS: Bare Metal Stent. Brukes nå lite , kanskje bare når en vet om et nært forestående kir.inngrep. Krev 4-6 uker DAPT og siden Aspirin livslang.
• DES: Drug Eluting Stent .Nå nesten enerådende . DAPT minst 6 mnd, videre Aspirin livslang.
• For DES og BMS insatt på indikasjon akutt coronar syndrom (NSTEMI/STEMI) gjelder DAPT 1 år.

Non kardiell elektiv kirurgi

• PCI med ballongdilatasjon uten stent (POBA) kan aksepteres til haste kirurgi ila. 1-2 uker etter prosedyre.
• Elektiv kirurgi utsettes til minst 4 uker etter BMS og optimalt minst 6 mnd etter DES (for noen 2.generasjons DES kan det sannsynlig trekkes ned mot 4-6 uker) .
• Etter disse tider kan en seponere P2Y12 antagonist i 5 dager ( 7 dager for Prasugrel) om blødningsrisken er høy. En opererer så med kontinuert Aspirin. Høyrisiko for blødning/op.i lukket rom ( Nevro/bakre øye/prostata åpen) kan kreve begge platehemmere seponert. Restart av DAPT så snart som forsvarlig (24-72 timer postop) om dette er indisert. (se cat .cor rapport) Husk loading dose.
• "Bridging" -terapi med en iv platehemmer (Cangrelor t1/2 =3 min eller en kortvarende Glycoprotein IIIb IIa antagonist ) kan være aktuelt for å hindre stenttrombose oppmot hastekirurgi mens man venter på at P2Y12 effekt brenner ut (5 dager). Kan også brukes postop ved dårlig GI funksjon og usikker tablettabsorbsjon. Imidlertid er dette ikke noe konsensus på i guidelines.

Øyeblikkelig hjelp kirurgi

• Om en ikke kan vente på bortfall av platehemmereffekt kan det bli nødvendig med trombocytt-transfusjoner ved blødning. En bør ha noe terskel for dette.

Individulisert tilnærming

• Ovenstående er veiledende og noe er lite evidence for. Dette gjør at hver pasient må vurderes for seg.
• Pasient faktorer som komplex PCi prosedyre (lange rekker med stent /bifurk )",less than optimal PCI", Diabetes (proinflamm/trombotisk), samt nyresvikt kan kreve et annet DAPT regime. Også myocardial mass at risk betyr noe. Lav EF likeså
• Stent-teknologien er i utvikling , likeledes guidelines på nødvendig DAPT tid. Diskuter med invasiv vakt (calling 93-2191).

Spesielle perioperative tiltak

• Vurder ST-overvåking peroperativt, avledning II ved høyre-stent og prekordialt ved stent i LAD. Symptomer på stenttrombose er uforklarlig hemodynamisk instabilitet, ST-elevasjon og/eller VT/VF. PCI gjennomføres så snart en har tilfredsstillende postoperativ hemostase. Monitorering velges etter hjertets tilstand (EF etc.) Faren for stenttrombose er større post enn perop. Invasiv kardiolog 93 2191