Polysomnografi og polygrafi

Dette kapittelet omhandler bakgrunn for søvnundersøkelser og hvordan disse gjennomføres og tolkes.

 

Kapittelet ble utarbeidet av prosjektgruppen for Metoder i Klinisk Nevrofysiologi 1993–1997 og har blitt revidert av Kvalitetsutvalget i Klinisk nevrofysiologi i 2004–2008, 2015 og 2019–2021.

Definisjon av Polysomnografi (PSG) og Respiratorisk polygrafi (RPG)

Polysomnografi (PSG) er en polygrafisk registrering under søvn, med samtidig registrering av flere fysiologiske variabler. Den må minst omfatte elektroencephalografi (EEG), elektro­oculografi (EOG) og elektromyografi (EMG) og respirasjonsparametre. I tillegg kan andre variabler som hjertefrekvens, oksygenmetning i perifert blod registreres avhengig av problem­stillingen.

 

Polysomnografi brukes til å diagnostisere søvnsykdommer, som omfatter forskjellige typer av unormal søvn eller unormale hendelser i forbindelse med søvnen. Den internasjonale klassifikasjonen av søvnsykdommer er sist revidert i 2014 (ICSD-3). Hovedgruppene av søvnsykdommer er: søvnløshet (insomni), søvnrelatert pusteforstyrrelse (søvnapné), sentrale lidelser med hypersomni, døgnrytmeforstyrrelser, parasomnier, og søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser.

 

Respiratorisk polygrafi (RPG, kardiorespiratorisk polygrafi) omfatter registrering av respirasjon, luftstrøm, SaO2 og EKG. Undersøkelsen ansees i Europa å være førstevalg ved typiske symptomer på søvnapne med høy pretest sannsynlighet for søvnapné.1

 

Forskjeller mellom PSG og RPG

Definisjonen for en respiratorisk hendelse er forskjellig for RPG og PSG. Definisjonen for en respiratorisk hendelse for RPG er mindre sensitiv enn den som brukes for PSG. Funn av et høyt antall respiratoriske hendelser (apné-/hypopné-indeks) i RPG har derfor stor diagnostisk verdi (positiv prediktiv verdi er høy) for diagnosen obstruktiv søvnapne. For PSG vil derimot et lavt antall respiratoriske hendelser ha stor diagnostisk verdi (negativ prediktiv verdi er høy) ved utredning av obstruktiv søvnapne. For begge metoder gjelder at et lavt eller moderat antall respiratoriske hendelser kan ha usikker klinisk verdi og resultatet må settes i en klinisk sammenheng før det tillegges diagnostisk betydning.

Indikasjoner for polysomnografi

1. Problemer med å holde seg våken til planlagte våkne perioder (hypersomni). Den nattlige polysomnografi må da følges av en multippel søvnlatens-test (MSLT) påfølgende dag.
2. Respiratorisk og atypiske hendelser i forbindelse med søvn (høy snorking, pusteproblemer, myoklonier, unormale bevegelser) samt visse typer av parasomnier. Samtidig videoregistrering anbefales hvis problemstillingen er unormale bevegelser eller parasomnier. Er problemstillingen nattlige anfall, f.eks. frontallappsepilepsi, bør man overveie polysomnografi utført med fullt EEG-oppsett med minimum 19 kanaler og video.
3. For å kontrollere effekten av instituert terapi for en søvnsykdom. Dette gjelder først og fremst i de tilfeller der PSG allerede er benyttet diagnostisk og ved usikker behandlingseffekt.

 

Insomni og døgnrytmeforstyrrelser er vanligvis ikke indikasjon for polysomnografi. Disse diagnosene stilles i de fleste tilfeller ved nøyaktig anamneseopptak og søvndagbok, og eventuelt med bruk av aktigrafi i tillegg. Polysomnografi er imidlertid nødvendig for å stille diagnosen kronisk insomni med subtype paradoks insomni (selvopplevd søvnløshet med dokumentert nattesøvn) og kan dokumentere redusert søvneffektivitet og eventuelt assosierte benbevegelser ved rastløse bein (restless legs/limbs) og respirasjonsforstyrrelser som kan være assosiert med insomni.2

 

Indikasjoner for respiratorisk polygrafi

Hovedindikasjonen for RPG er søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser. Grunnet et stort antall personer med utredningsbehov er metoden av ressursmessige hensyn hensiktsmessig for mange pasienter.

Moderne digitale polysomnografer har høy signaloppløsning. Innstilling av sensitivitet i opptaket har derfor vanligvis mindre betydning for selve opptaket, men er av stor betydning når en tolker opptaket.

 

Elektroencephalogram (EEG)

EEG er det viktigste verktøyet for å bestemme søvnstadiene. Det gir også informasjon om tilstedeværelse av eventuell epileptiform aktivitet, asymmetrier, fokale abnormiteter, medikamenteffekt og andre unormale mønstre assosiert med søvn.

 

AASM anbefaler å bruke 3 EEG-kanaler rutinemessig for søvnskåring: F4, C4 og O2 med M1 (processus mastoideus venstre side) som referanseelektrode. Videre anbefales F3, C3 og O1 mot M2 som reservekanaler dersom signaler fra standardelektroder blir for dårlige. Frontale elektroder anbefales for å få tydeligere fremstilling av K-komplekser, og er nødvendig for å vurdere langsom aktivitet under søvnstadium N3 korrekt.

 

 

Figur 1. Eksempel på plassering av elektroder ved polysomnografi

 

Elektrodetyper og påsetting av disse skal følge vanlig anbefalte retningslinjer (se eget kapitel om EEG i metodeboken). Elektrodene skal vaskes i henhold til laboratoriets protokoll for infeksjonskontroll. Forsterkning, frekvensområde, kalibrering etc. må også følge retningslinjer som for EEG. Eksempelvis anbefales for EEG- og EOG-opptak samplingfrekvens på 500 Hz og filter 0.3 Hz (høypass) og 35 Hz (lavpass).

 

Elektrooculogram (EOG)

EOG kan gi tilleggsinformasjon om innsovning (langsomme, rullende øye­bevegelser som skjer ved overgang til stadium 1), samt ved endring av søvnstadier i forbindelse med arousals.

 

EOG er nødvendige for å gjenkjenne REM(rapid eye movement)-søvn.

 

Minst to EOG-kanaler anbefales. En kanal (E1) plasseres 1 cm under laterale kant av venstre øye og den andre (E2) plasseres 1 cm over laterale kant av høyre øye. En høyresidig øre- eller mastoidelektrode brukes som referanse.

 

Ved dette oppsettet vil flesteparten av konjugerte øyebevegelser framtre i motfase, mens samtidig EEG-aktivitet vanligvis framtrer i fase. For å kunne identifisere øyebevegelsenes retning er det også akseptabelt med avledninger der elektrodene settes 1 cm lateralt og 1 cm under begge øyne med felles Fpz referanse.

 

Submentalt elektromyogram (EMG)

Submentalt EMG brukes for å bestemme muskeltonus. Muskeltonus minker signifikant i forbindelse med REM-søvn og overgang fra våkenhet til søvn. Denne kanalen gir også supplerende informasjon om pasientens bevegelser og eventuelt artefakter i andre kanaler, samt opplysninger om abnorm muskelaktivering/manglende atoni under REM-søvn for eksempel ved REM-søvn adferdsforstyrrelse.

 

3 elektroder anbefales for å registrere EMG fra hake: En elektrode i midtlinjen 1 cm over nedre kant av mandibula, en elektrode 2 cm under nedre kant av mandibula og 2 cm til høyre for midtlinjen, og en elektrode 2 cm under nedre kant av mandibula og 2 cm til venstre for midtlinjen. Man bruker signaler fra en av elektrodene under mandibula mot referanseelektrode over mandibula. Den andre nedre elektroden brukes som reserve hvis det blir forstyrrelser fra den primære elektroden.

 

Det brukes standard EEG-forsterkere med sensitiviteten tilpasset slik at en får en adekvat basislinje for EMG med pasienten i våken tilstand. EMG-opptak anbefales utført med 500 Hz samplingfrekvens og filter satt til 10 Hz (høypass) og 100 Hz (lavpass).

Måling av respirasjon er nødvendig for å oppdage søvnrelaterte apnéer og hypopnéer av sentral, obstruktiv eller blandet (mixed) type. Bradypné, takypné og eventuelt alvorlige respiratoriske arytmier som f.eks. Cheyne Stokes, kan ses sammen med uttalte søvnforstyrrelser. Det anbefales å måle minst tre respirasjonsvariabler.

 

Luftstrøm gjennom munn og nese

Luftstrøm kan måles ved mange ulike transdusere. Termistorer er mest vanlig og bestemmer apné pålitelig, men gir ingen reell kvantitering av luftstrømmen ved hypopné. Det anbefales derfor nå å bruke nasal eller oronasal flow/trykkmåler i tillegg. Flow/trykkmåler er mer sensitiv for hypopné-deteksjon enn termistor, men er forbundet med flere artefakter og det anbefales å bruke begge deler. Luften passerer gjennom begge nesebor og munnen, og det er derfor anbefalt at alle tre åpninger monitoreres til enhver tid enten sammen eller hver for seg. Monitorering av begge nesebor ansees som tilstrekkelig, men har allikevel noen begrensninger som bør være kjent for de som skårer PSG- og polygrafiundersøkelse.34

 

Under pågående behandling med CPAP/biPAP måles luftstrømmen med flow/trykkmåler tilkoblet munnstykket/slangen (vanlig tilleggsutstyr).

 

Hvis en kun bruker luftstrømsmåling med flow/trykk måling (og ikke termistor i tillegg) må en være oppmerksom på at en kan få falsk forhøyet AHI indeks, bla. fordi episodisk munnpusting feilaktig kan klassifiseres som apne episoder ved bruk av flow/trykkmåler alene.5 Dette gjelder både for polysomnografi og for polygrafiregistreringer uten EEG.

 

Måling av respirasjonsbevegelser

Respirasjonsbevegelser, ekspansjon og relaksasjon av thorax og abdomen, kan måles med mange ulike metoder. Respirasjonssensorer i form av belter er vanlig brukt. Det kan da lett differensieres mellom abdominale og thorakale ­bevegelser.

 

Øsofagustrykk kan måles ved å legge ned en tynn sonde gjennom nesa. Trykket i øsofagus og farynx kan da avleses i flere forskjellige nivå, noe som kan brukes i vurdering av operasjonstype i de relativt få tilfeller der det er grunn til å anbefale operativ behandling av obstruksjon i de øvre luftveier.

 

Både respirasjonsbevegelser og luftstrøm kan monitoreres med vekselstrømforsterkere med lang tidskonstant (1 sekund eller mer). Dette gir adekvat reproduksjon av potensialene. Sensitiviteten er avhengig av type transduser og må ofte settes individuelt slik at en får det ønskede utslaget på kurven.

 

Kurven vil registrere utslag i relasjon til ekspansjon og kontraksjon av abdomen og thorax, og det vil være korresponderende utslag i kurven som registrerer luftstrømmen gjennom nese og munn. Respirasjonsfrekvensen kan da lett regnes ut, likeså amplituden til respirasjonskraften og respirasjonsluften.

 

Beskrivelse av respiratoriske hendelser

Apnéer er respiratoriske pauser (pustestans) på minst 10 sekunder med eller uten en nedgang i oksygenmetning.

 

Fravær av både respirasjonsbevegelser og respirasjonsluft indikerer sentral apné.

 

Tilstedeværelse av respirasjonsbevegelser, men ingen respirasjonsluft indikerer obstruktiv apne. Thorakale og abdominale bevegelser ved obstruktiv apné har ofte motsatt fase (paradoksal respirasjon).

 

Når en apnéepisode starter med en sentral komponent og slutter med en obstruktiv komponent, er den av blandet (mixed) type.

 

Hypopné er episoder med reduksjon av luftstrømmen på minst 10 sekunder kombinert med nedgang i oksygenmetning eller arousal (kort oppvåkning). Det har de siste 10–15 årene vært lansert ulike definisjoner for skåring av hypopneer, og praksis har vært ulik ved ulike laboratorier. Ulik metode for skåring vil resultere i ulikt antall registrerte hypopnéer og dermed også beregnet AHI-indeks. Det er ønskelig at alle norske laboratorier vil følge den definisjonen (se Standardisert terminologi og søvnskåring) vi nå anbefaler. Uansett anbefales det som et minimum å angi hvilke hypopnø-kriterier en har skåret etter i rapporten.

 

Når adekvat respirasjonskraft brukes og luftstrømmen synker likevel, snakker en om obstruktiv hypoventilasjon. Denne er typisk assosiert med paradoksalt respirasjonsmønster og vil også eventuelt gi signifikant minskning i oksygenmetning.

 

Cheyne Stokes-respirasjon er en rytmisk pustetype som kjennetegnes av langsomt stigende og fallende dybde, der den fallende fasen ofte ender i full stopp i pustingen før den begynner igjen.

 

Fordi apnéer og hypopnéer ofte gir arousals, er det viktig at det samtidig registreres EEG, EMG og EOG slik at søvnstadiene kan bli korrelert til de respiratoriske hendelsene. I tillegg kan arousal skåres.

 

Respirasjonssmålinger anbefales utført med samplingfrekvens 100 Hz (minimum 25 Hz) og filter satt til 0.1 Hz (høypass) og 15 Hz (lavpass).

 

Oksygenmåling i perifert blod

Oksygeninnholdet i blod vil fortelle om hvor alvorlig respirasjonssvikten er i forbindelse med apnéperioder. Måling av oksygeninnholdet i blodet gjøres med pulsoksymetri og er en ikke-invasiv metode som måler O2 metning i %. Denne teknikken kan gi feilverdier når karbonmonoksid er tilstede i blodet (slik som hos røykere).

 

Sensoren kan lett tilkobles øre eller en fingertupp. Kalibreringen varierer avhengig av hvilket apparat som blir brukt, og de nyere typene er selvkalibrerende. Uttaket til oksymeteret kan bli koblet til en forsterker og registrert samtidig med de andre polysomnografiske variabler. En desaturasjon skåres når metningen synker med 3 % fra baselinjen.

Elektrokardiogram (EKG)

EKG registrerer hjerterytmen og gir informasjon om eventuell kardiopulmonal dysfunksjon slik som kan foreligge ved søvnapnéer. Det kan ses endret hjertefrekvens slik som uttalt bradykardi, ekstrasystoler og eventuelt asystoli, som indikerer en alvorlig sykdomstilstand og risiko for plutselig død.

 

En enkel EKG-kanal er tilstrekkelig. Elektrodeplasseringen er ikke avgjørende, men bør standardiseres slik at en får gode signaler. For å få et signal med mono­fasisk P oppover og høy R kan en elektrode plasseres i høyde med 6. ribben mellom fremre aksillarlinje og mamillarlinjen og med referanse på sternum eller skulderen. Forsterkningen må settes slik at en får et stort og stabilt potensial med et frekvensbånd mellom 0.3 Hz og 70 Hz.

 

Kroppsposisjon og ekstremitetsbevegelser

Måling av kroppsposisjon (oppreist, liggende, liggende på siden osv) gjør tolkningen av målingene lettere, og kan gi viktig tilleggsinformasjon (f.eks. hypopné-episoder relatert til leie). Dette anses som obligat for alle typer PSG-registreringer.

 

To vanlige årsaker til forstyrret søvn/sekundær insomni er rastløse ekstremiteter, oftest bein (restless limbs og periodisk myoklonus under søvn). Restless legs syndrom (RLS) er en klinisk diagnose som vanligvis ikke krever PSG-utredning. Men i tilfeller der det er mistanke om assosierte søvnplager, kan man overveie å utføre PSG, da RLS er assosiert med periodiske benbevegelser (PLM) under søvn. Kvantifisering av disse hendelsene gjennom natten er en måte å diagnostisere motorisk urolig søvn inkl. f.eks. assosierte arousals og oppvåkninger. Dette kan gjøres ved å registrere EMG-aktiviteten i leggene og lage en indeks for antall periodiske bevegelser per time (PLMS-indeks).

 

EMG-måling er en sensitiv metode for å oppdage myoklonier. Det bør være elektroder på begge bein, med måling i separate kanaler. Andre ekstremiteter kan og bør måles på klinisk mistanke.

 

Større kroppsbevegelser kan ses ved videoovervåkning, og anbefales generelt ved utredning for periodiske beinbevegelser som årsak til forstyrrelse av søvnen.

 

Standard EEG-elektroder kan brukes for å registrere EMG. Ledningene må være lange nok til at pasienten kan bevege seg fritt. Notch-filter (50 Hz) bør unngås, og impedans under 10 kOhm bør tilstrebes. Hår bør barberes vekk under elektrodene.

 

Mengden av bevegelser kan også kvantifiseres med et akselerometer (aktigraf). Denne teknikken er også hensiktsmessig hvis pasienten har en bevegelseslidelse, f.eks. tremor, som forstyrrer søvnen. De fleste ufrivillige bevegelser er mest uttalt i våken tilstand og er relativt undertrykket under søvn, slik at sensitiviteten bør justeres etter behov.

 

Øsofageal pH-måling

Dette kan gjøres hos pasienter som en mistenker for å ha regurgitasjon av mageinnhold i tilslutning til, eller uavhengig av obstruktive apnéperioder.

 

Måling av PCO2

Dette gjøres på spesielle indikasjoner hos pasienter hvor en mistenker hypoventilasjon. Hypoventilasjon under søvn påvises med stigning av CO₂. Punktmåling med kapillær eller arteriell blodgass kan påvise forhøyet CO₂. De er imidlertid invasive metoder og normale verdier utelukker ikke forhøyet CO₂ andre deler av natten. Ikke-invasiv og kontinuerlig måling av CO₂ under søvn kan gjøres med endetidal CO₂-måling og transcutan CO₂-måling. Transcutan CO₂-måling registrerer CO₂ som diffunderer via huden med en sensor som festes på øreflipp eller overkropp og er den metoden som best kan påvise og kvantitere hypoventilasjon under søvn.6

 

Aktivitetsregistrering (aktigrafi)

Aktivitetsregistrering er en validert metode hvor kroppsbevegelser måles over dager til uker med et ikke-invasivt akselerometer. Akselerometeret er lagret i en liten enhet som bæres som en klokke på håndleddet. Via mikrosensorer registreres perioder med aktivitet og hvile og eventuelt lys og enhetene gir dermed et estimat for våkenhet- og søvnrytmer.

 

Slik registrering anbefales 1–2 uker før PSG/MSLT-registrering og som et supplement til søvndagbok.

 

Registreringene vil kunne vise uregelmessig døgnrytme, døgnrytmeforstyrrelser, mengde søvn gjennom en periode med eventuell stor søvnmengde, opparbeidet søvnunderskudd eller skiftende sovetider og manglende søvnrestitusjon (f.eks. skiftarbeid).7

 

Aktivitetsregistrering kan være nyttig ved utredning og behandling av døgnrytmeforstyrrelser og i ICSD 3 (siste internasjonale søvnklassifikasjon) kan slik registrering sammen med søvndagbok også brukes for å stille diagnosen idiopatisk hypersomni. Dersom registreringen viser perioder med lite søvn og indikerer opparbeidet søvnunderskudd før søvnregistreringen, vil dette mulig kunne forklare falsk positiv kort innsovningstid og SOREM ved MSLT.7

Registrering i søvnlaboratorium

Audiomonitorering

Ved kontinuerlig overvåkning bør det installeres en toveis høytafon mellom ­registreringsrommet og pasientens rom. I tillegg bør det brukes en sensitiv mikrofon som plasseres slik at den også kan fange opp lave lyder, og dette signalet bør lagres med opptaket. Lydregistrering er viktig for å kunne høre snorkelyder og andre lyder fra pasienten. I tillegg kan pasienten ta kontakt med teknikeren via mikrofonen/høytafonen hvis vedkommende har behov for dette.

 

Videomonitorering

Ved stasjonær polysomnografi er det verdifullt at pasienten også blir videomonitorert i løpet av registreringen. Dette oppnås lettest ved enveis videoovervåkning, slik at teknikeren kan se alt som foregår. Ved tolkning av polysomnografien kan opptaket brukes for å dokumentere pasientens kropps- og ekstremitetsbevegelser under søvnen, i forhold til eventuell snorking, apnéer og oppvåkninger.

 

Videokamera med lydopptak bør monteres i registreringsrommet slik at en får full oversikt over pasienten i senga. Kameraet bør gi kvalitetsbilder ved svært lave lysmengder eller ved infrarødt lys når det vanlige romlyset er slått av.

 

Fjernkontroll av zoomlinse til kameraet anbefales, slik at teknikeren kan få tatt nærbilder av ting som skjer med pasienten. Ved registrering i laboratorium med overvåkning bør det være mulighet for kamerakontroll fra teknikerens arbeidsrom.

 

Polysomnografiopptak må synkroniseres med videoopptak. Høy grad av synkronisering er spesielt viktig for parasomniutredning, og eventuet tidsforsinkelse mellom video og polysomnografiopptak må være kjent for den som tolker registreringene.

 

Ambulatoriske registreringer

Denne undersøkelsesmetoden er enklere og ressursbesparende fordi registreringen er uten overvåking og kan foregå i pasientens hjemmemiljø. Registrering og lagring av data er vanligvis pålitelig. Apparatene bør være konstruert slik at de tåler robust behandling og de bør være brukervennlige.

 

Ambulant polysomnografi gir som regel et godt resultat 8 selv om noen re-undersøkelser må påregnes når teknisk feil ikke kan rettes på stedet. Studier har vist at mange pasienter sover lenger og bedre hjemme.8

 

Ambulant polysomnografi i hjemmet kan også gjøres natten før MSLT dersom det er kort reisetid mellom hjemmet og søvnlaboratoriet. Korrekt tolkning av MSLT forutsetter utelukkelse av nattlig søvndeprivasjon med minimum 6 timers nattesøvn før MSLT samt at pasienten ikke må stå for tidlig opp for å rekke MSLT-undersøkelsen. Både for kort søvntid og for tidlig oppvekking kan medføre risiko for falsk positiv MSLT. Et alternativ til hjemlig PSG før MSLT, er derfor utførelse av ambulant PSG på pasienthotell eller annet hotell i nærheten av søvnlaboratoriet hvor MSLT-undersøkelsen skal foregå.

 

Det er få studier av ambulant utført MSLT og en studie har vist større sannsynlighet for SOREM ved MSLT utført i hjemmet.9 I anbefalingene for utførelse av søvnundersøkelser fra Norsk forening for søvnmedisin står det at flere studier må utføres før MSLT i hjemmet kan anbefales.

 

Hovedindikasjonen for ambulant polysomnografi er søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser. Metoden er spesielt hensiktsmessig i de tilfeller der tilstanden varierer fra den ene natten til den andre og der hjemlige miljøfaktorer spiller en rolle for søvnsykdommen. Studier har vist at apné-/hypopné-indeks (AHI) er sammenlignbar ved polysomnografi hjemme som i søvnlaboratorium 9. Ved mistanke om ukomplisert søvnapné med høy pretest sannsynlighet for søvnapné, anbefales dog ambulant polygrafi i stedet for full polysomnografi (se nedenfor). Ambulant polysomnografi er også brukt til utredning av periodiske beinbevegelser som årsak til dårlig søvnkvalitet.1011 Det mangler studier som kritisk har vurdert bruken av ambulant polysomnografi for diagnostisering av andre søvnsykdommer enn søvnapnésyndrom og periodiske beinbevegelser.8

 

Ambulatorisk registrering egner seg også til undersøkelse av våkenhet i for­bindelse med arbeid.

 

Ambulant registrering er ikke egnet for pasienter i svært dårlig almenntilstand og der det foreligger mental reduksjon. Den kan ikke anbefales hvis pasienten trenger medisinsk behandling i løpet av natten.

 

Ambulatoriske systemer kan også benyttes hos inneliggende pasienter. Generelt har de tekniske forskjellene mellom ambulatoriske og stasjonære PSG-system blitt mindre og de ambulatoriske systemene er blitt avanserte, og gir nå mulighet for både video og svært lange registreringer. Den prinsipielle forskjellen ligger nå mer på det personellmessige idet registrering i søvnlaboratorium med kompetent personale gir muligheten for feilretting av utstyr og intervensjon under registreringen. Ambulatoriske målinger gir mulighet for at pasienten kan undersøkes i sitt kjente miljø og ved samtidig bruk av videoregistrering kan også utredning av andre søvnforstyrrelser f.eks. parasomnier utføres utenfor søvnlaboratorium.

 

I anbefalingene fra Norsk forening for søvnmedisin er det ikke funnet publisert litteratur som gir grunnlag for om videoregistrering bør anbefales ved ambulant PSG.

Nattlig søvnregistrering med polysomnografi

Før undersøkelsen bør det foreligge detaljerte kliniske opplysninger om pasientens søvnproblem(er), andre medisinske tilstander, samt informasjon om søvnhygiene (f.eks. kaffe på kveldstid, bruk av elektroniske medier før leggetid) og kartlegging av ev. skiftarbeid. Det anbefales også å bruke Epworths søvnighetsskala, ev. andre verktøy utviklet for skåring av tretthet/søvnighet på dagtid.

 

Søvnregistreringen bør utføres så nært som mulig til pasientens vanlige søvntider. Dersom registreringen gjøres i et søvnlaboratorium bør soverommet ha adekvat lys og lydskjerming, og komfortabel temperatur for pasienten. Det skal være minst mulig utstyr i selve soverommet. Registreringsapparatene skal fysisk skilles fra pasienten, med skjerming for lys og lyd fra disse.

 

Ved start av registreringen (ev. før pasienten drar hjem eller på pasienthotell/hotell ved ambulant registrering) må det foretas impedansesjekk og kalibrering av de ulike fysiologiske ­variablene (biologisk kalibrering). Man ber pasienten åpne og lukke øynene, se til høyre og venstre, opp­over og nedover (EOG). Deretter bes pasienten bite sammen tennene (EMG), puste dypt ut og inn (luftstrøm og respirasjonsbevegelser), lage snorkelyder, samt flektere/ekstendere ankelleddene (benbevegelser).

 

Ved ambulatorisk undersøkelse må pasienten få informasjon om hvordan registreringsutstyr skal festes før han/hun legger seg, dersom ikke alt er festet ved påmonteringen.

 

Registreringstiden bør vare fra ettermiddag til neste morgen for å kunne se om pasienten sover før oppgitt leggetid (gjelder spesielt de ambulatoriske registreringene). For hypersomniutredninger bør en legge til rette for minimum 7 timer nattesøvn (ICSD-3). Hvis problematikken er hypersomni med lang søvnlengde (over 10 timer) er det viktig at man tilpasser PSG-registreringen til det tidsrom hvor pasienten vanligvis sover.

 

Under undersøkelsen skal det markeres når pasienten legger seg, slukker lyset (dvs. legger seg for å sove) og står opp. Alle avbrudd registreres med start og stopp, og årsaken til avbruddet noteres. Ved ambulatorisk undersøkelse må pasienten få instruksjon om nøyaktig registrering av disse hendelsene. Ved undersøkelse i søvnlaboratorium noteres tidspunkt for når tekniker går inn på rommet. Etter undersøkelsens slutt noteres pasientens egen vurdering av søvnen.

 

Vekking bør skje så nært som mulig opp til pasientens vanlige opp­våkningstid. Dersom det skal gjøres MSLT-registrering etter den nattlige registreringen, må det tas særlige hensyn i forhold til vekketidspunkt, se avsnittet om MSLT.

 

Alle laboratorier skal ha prosedyrer for hvordan en skal behandle livstruende situasjoner, slik som alvorlige pusteforstyrrelser, kardiale arytmier, forandring i pasientens mentale status og andre alvorlige kliniske endringer.

 

Omfanget av overvåkning må tilpasses pasientens tilstand.

 

Multippel søvnlatens-test, MSLT

Multippel søvnlatens-test (MSLT) er en metode for å måle søvnighet under standardiserte betingelser. Den er basert på forutsetningen om at søvnighet gjenspeiles i tiden det tar å sovne.

 

Indikasjoner:

• Evaluering av pasienter med mistenkt narkolepsi eller idiopatisk hypersomni.
• Metoden brukes ikke rutinemessig ved utredning av søvnapnésyndrom eller søvnighet i samband med indremedisinske og nevrologiske sykdommer.
• Gjentatt MSLT-undersøkelse kan være indisert dersom man mistenker ikke representativ undersøkelse grunnet suboptimale testforhold eller andre uheldige omstendigheter rundt undersøkelsen, dersom det fremkommer uventede eller motsigende resultater ved undersøkelsen, eller dersom man fortsatt har sterk mistanke om narkolepsi, men undersøkelsen ikke sikkert støtter denne diagnosen.

 

Basert på AASMs anbefalinger,12 med mindre justeringer, anbefaler vi følgende protokoll for MSLT:

• MSLT består av 5 innsovningsmuligheter med 2 timers intervall. Den første påbegynnes 1,5–3 timer etter at pasienten våkner/vekkes om morgenen. En forkortet versjon med 4 innsovningsmuligheter kan benyttes, men har en del begrensninger i forhold til å avklare diagnosen narkolepsi, med mindre det foreligger sleep onset REM (SOREM) ved minst to av innsovningsforsøkene.
• MSLT er bare valid hvis den utføres dagen etter at det er gjort en hel natts polysomnografi. Betydning av forkortet søvnlatens og REM-søvn er usikker hvis den totale søvntiden gjennom PSG-registreringen er mindre enn 6 timer, hvis det foreligger andre søvnsykdommer enn narkolepsi/idiopatisk hypersomni (f.eks. søvnapné og PLM), eller hvis pasienten er vekket betydelig tidligere enn han/hun er vant til. I sistnevnte tilfelle er det i tillegg risiko for at SOREMs i de første tester på MSLT i virkeligheten er REM-rebound fra siste del av den reduserte nattesøvn.
• Det føres søvndagbok i minst to uker før MSLT for å få informasjon om pasientens opplevde søvnrytme. Objektive aktivitetsmålinger med aktigraf anbefales utført i samme periode.
• Standardisering av testbetingelsene er viktig for å oppnå pålitelig resultat. Soverommet skal være mørkt og stille. Temperaturen skal være komfortabel for pasienten.
• Stimulerende, beroligende og smertestillende (opioider) midler samt psykofarmaka og medisiner som påvirker REM-søvnen skal ideelt sett seponeres 2 uker før MSLT-undersøkelsen. Pasientens øvrige medikamentbruk bør vurderes av lege mtp. stimulerende eller sederende effekter (screening-undersøkelse i forhold til stimulerende og beroligende substanser i urin kan eventuelt utføres samme morgen som MSLT-undersøkelsen utføres). Bruk av nikotin skal seponeres minst 30 minutter før registreringen. Kaffe og te får ikke drikkes undersøkelsesdagen. Anstrengende fysisk aktivitet skal unngås før og mellom registreringene.
• Pasienten anbefales å spise lett frokost undersøkelsesdagen, minst én time før start av første innsovningsforsøk, og et lett formiddagsmåltid i etterkant av andre innsovningsforsøk.
• MSLT-undersøkelsen skal utføres av erfaren nevrofysiologitekniker.
• Registreringene skal omfatte frontale, sentrale og occipitale EEG-avledninger, elektro-okulogram fra høyre og venstre øye, submentalt EMG og EKG.
• Før pasienten legger seg for å sove, skal hun/han ha mulighet til å gå på toalettet. Pasienten skal ha vanlige hverdagsklær, men ta av sko, trangt belte og annet som gir ubehag. 5 minutter før kalibreringen starter skal alle ledninger være påsatt så pasienten kan roe seg ned.
• Impedansesjekk og biokalibrering: Før hvert innsovningsforsøk skal kalibreringen omfatte:
  1. Å ligge stille med åpne øyne i 30 sekunder.
  2. Lukke begge øyne i 30 sekunder.
  3. Uten å bevege hodet se til høyre og så til venstre 3 ganger.
  4. Å åpne og lukke øynene langsomt 5 ganger.
  5. Å bite tennene sammen.
• I forkant av hvert innsovningsforsøk skal pasienten få beskjed om å ligge stille, slappe av, lukke øynene og tilstrebe søvn («gjerne sove»). Deretter skal lyset slås av og selve registreringen starte. Mellom registreringene skal pasienten være ute av sengen og være hindret fra å sovne, noe som i hovedsak vil kreve at pasienten observeres av personalet mellom innsovningsforsøkende.
• Søvnlatens (”Sleep onset”) er tiden som går fra lyset slås av til den første epoken av noe søvnstadium, inkludert søvnstadium N1. Dersom pasienten ikke sovner ved en innsovningsmulighet, settes søvnlatens lik 20 minutter for denne før middel søvnlatens for alle testene beregnes. For å kunne vurdere forekomsten av SOREM videreføres testen i 15 minutter etter første epoke med søvn (uavhengig av i hvor stor grad pasienten sover eller er våken gjennom dette tidsrommet). REM-latens er tiden fra begynnelsen av første epoke med søvn til begynnelsen av første epoke med REM-søvn uavhengig av om det er skåret våkenhet eller søvn i de mellomliggende epokene. Registreringen stoppes etter 20 minutter hvis pasienten ikke sovner.
• MSLT-rapporten bør inneholde registreringstid, antall innsovningsforsøk (4 el. 5), søvnlatenser for hvert innsovningsforsøk, middel søvnlatens og ved hvilke av innsovningene det forekommer SOREM.

 

Alle avvik fra standardprotokollen og andre hendelser som har påvirket registreringen skal noteres.

 

Tolkning av MSLT

Middel søvnlatens (MSL) ved MSLT varierer både blant friske kontroller og hos pasienter med narkolepsi, idiopatisk hypersomni og obstruktiv søvnapné, og normalområdene for disse populasjonene overlapper. Middel søvnlatens på mindre enn fem minutter er klart unormalt, mens middel søvnlatens på 5–8 minutter anses som et grenseområde, men dog stadig diagnostisk unormalt.13

 

Ved tolkning av MSLT er det viktig å huske på at søvndeprivasjon/for kort søvn samt andre søvnsykdommer som avbryter nattesøvnen (f.eks. søvnapné og PLM) kan gi sekundær økt søvnighet samt risiko for rebound REM-søvn om dagen, og dermed risiko for falsk positiv MSLT.

 

I den internasjonale klassifiseringen av søvnsykdommer, tredje utgave (ICSD-3) inngår spesifikke funn ved MSLT som et av flere kriterier for diagnosene narkolepsi type I (med kataplexi/hypokretin-mangel), narkolepsi type II og idiopatisk hypersomni. Middel søvnlatens må være mindre enn eller lik 8 minutter, og for narkolepsi må det i tillegg foreligge SOREM ved to eller flere av innsovningsforsøkene, hvor eventuell SOREM i PSG natten før også kan telles med. For narkolepsi type II er funn ved MSLT ufravikelig, mens ”positiv” MSLT er ønskelig, men ikke obligat for å stille diagnosen narkolepsi type I hvis det påvises lav hypokretin-1-konsentrasjon i CSF. For diagnosen idiopatisk hypersomni er MSLT-undersøkelsens rolle først og fremst å utelukke at pasienten innfrir de diagnostiske kriteriene for narkolepsi, ved at det er et absolutt krav at det ikke skal forekomme SOREM ved mer enn én innsovning (sammenlagt for MSLT og ”primær” innsovning ved PSG forutgående natt). Kravet om middel søvnlatens på mindre eller lik 8 minutter kan erstattes av andre funn ved PSG eller aktigrafi som viser at pasienten sover mer enn 660 min per døgn. Grensen som er satt ved MSLT på 8 minutter som kriterium for hypersomni er basert på en autorativ avveining mellom sensitivitet og spesifisitet, men har ingen fysiologisk begrunnelse.

 

Normativ informasjon om barn og ungdom er begrenset, men viser at de har lenger søvnlatens ved MSLT enn voksne 14. MSLT vurderes som nyttig i utredning av narkolepsi hos barn ned til 5 år (med bruk av samme diagnosekriterier som for voksne), mens MSLTs rolle i å evaluere andre hypersomnier anses som uavklart 15. Forekomsten av SOREM i normalbefolkningen er ikke tilstrekkelig kartlagt, men det er klart at 1–2 episoder med SOREM kan være normalt, særlig for yngre mennesker og personer med skiftarbeid.141516

 

Ved mange sentre er det av ressursmessige hensyn vanlig å gjennomføre MSLT med 4 i stedet for 5 innsovningsforsøk. Dette påvirker ikke testens diagnostiske pålitelighet i de tilfeller hvor MSLT er normal etter fire innsovningsforsøk, eller hvor det foreligger ingen, eventuelt ≥ 2 innsovninger med SOREM. I de tilfeller hvor det foreligger en SOREM-episode etter 4 innsovningsforsøk og middel søvnlatens ≤ 8 min, vil det være nødvendig med gjentatt PSG etterfulgt av en MSLT med 5 innsovningsforsøk, eventuelt kan SOREM i forutgående PSG telle som SOREM nr. 2 (jmf ICSD3 kriterier for narkolepsi).

 

For å avklare om det foreligger SOREM (som per definisjon er minst en epoke med REM-søvn i første 15 minutter etter innsovningstidspunkt) ved de enkelte innsovningene skal registreringen videreføres i 15 minutter etter første epoke med søvnstadium N1 og deretter avsluttes. En forutsetning for dette er at det foretas fortløpende søvnskåring. Ved enkelte sentre foretas skåring av søvnstadier først i etterkant med standardisert registreringstid for hvert innsovningsforsøk (eksempelvis 20–30 minutter). Dette er et avvik fra den validerte MSLT-protokollen og kan prinsipielt føre til at SOREM overses. Hvis fortløpende søvnskråing ikke foretas, og søvnstadium skåres først i etterkant, vil man måtte velge en standardisert registreringstid. Siden SOREM-forekomst kun er diagnostisk relevant når MSL ≤ 8 minutter, vil en samlet registreringstid på 25–30 minutter i det alt vesentligste sikre at registreringen varer i 15 minutter etter innsovningstidspunkt for hvert innsovningsforsøk hos de med lav eller intermediær MSL som er en forutsetning for at funnet skal være diagnostisk relevant.

 

Maintainance of wakefulness test: MWT

MWT brukes for å vurdere pasientens evne til å holde seg våken i en definert tidsperiode. Testen anbefales utført på spesielle indikasjoner. Den utføres ikke som rutineundersøkelse i Norge, og metoden gjennomgås ikke her.

 

Indikasjon for MWT er:

• Å vurdere evnen til å holde seg våken/unngå å sovne når evnen til å holde seg våken er av betydning for offentlig og personlig sikkerhet (eksempelvis busssjåfør med OSA).
• Å vurdere behandlingsrespons hos pasienter med unormal tretthet på dagtid.

Bruk av automatisk skåring uten at skåringene kvalitetssikres og skåres manuelt ved behov kan ikke anses som forsvarlig praksis.

 

Polygrafi er kontraindisert hos pasienter i svært dårlig almenntilstand og der det foreligger mental reduksjon. Den kan ikke anbefales hvis pasienten trenger medisinsk behandling i løpet av natten eller ved mistanke om nattlige epileptiske anfall.

 

For polygrafi anbefales å bruke samme desaturasjonskriterium for hypopne som for polysomnografi, dvs. 3 % desaturasjonsfall. En bør i rapporten også eksplisitt gjøre rede for hvilket kriterium det er skåret etter. Flere produsenter av RPG-utstyr hevder å ha utviklet algoritmer som kan angi arousals uten bruk av EEG. Det frarådes bruk av estimater for arousals som ikke er basert på EEG-målinger inntil bedre dokumentasjon for denne typen algoritmer foreligger.

 

Parametere som anbefales målt ved polygrafi

• Luftstrømsmåling med både termistorer og flow/trykk måler (se begrunnelse for hvorfor begge bør måles i avsnitter Registrering av respirasjonsvariabler). Luftstrømsmåling med termistor er per i dag ikke tilgjengelig fra alle leverandører, men vi velger allikevel å anbefale dette.
• Respirasjonsbevegelser (ulike teknikker bl.a. induksjonspletysmografi).
• EKG.
• Stilling (aktigraf).
• O₂-metning.
• Respiratoriske lyder eller vibrasjon fra strupehodet.

 

Mulige tilleggsvariabler:

• Bevegelser (ekstremitet – hode – total).
• Lysintensitet.
• Hudmotstand.
• Blodtrykk.

 

Aktivitetsregistreringer

Det er tilgjengelig monitorer som bruker forskjellige typer mikrosensorer for å registrere og lagre ekstremitets- eller kroppsbevegelser (aktigrafer), undertiden over lange perioder, så som uker eller måneder. De registrerer hvile og aktivitetsperioder som gir et inntrykk av søvn og våkenhetsrytmer. Aktigrafiregistrering anbefales som supplement til søvndagbok siste 14 dager før PSG/MSLT undersøkelse ved utredning av hypersomnier, for å kunne vurdere aggregert søvnrestriksjon og skiftende sovetider med manglende restitusjonssøvn (eks. skiftarbeid) som mulige forklaringer på kort innsovningstid ved MSLT. Aktigrafer kan også være meget nyttige for utredning og behandlingsmonitorering av pasienter med døgnrytmeforstyrrelser, samt for pasienter med sesongavhengig affektive forstyrrelser.

Søvnstadieskåring

Rechshaffen og Kales system for søvnskåring var i mange år den internasjonale standarden. En skjematisk oversikt over innholdet i polysomnogrammet ved de ulike søvnstadiene er vist i Figur 2. Det amerikanske søvnakademiet AASM har publisert flere nyere retningslinjer for søvnskåring. Amerikanske søvnsentre som ønsker akkreditering av AASM må følge disse retningslinjene, men disse retningslinjene brukes også i stor grad internasjonalt og det vil ofte være påkrevd å skåre etter disses kriteriene hvis en ønsker å publisere polysomnografidata. Disse retningslinjene oppdateres med ujevne mellomrom, og er tilgjengelige via nettsidene til AASM mot betaling. Våre anbefalinger for søvnskåring baseres på AASMs retningslinjer, med noen få presiseringer og føringer der AASM-kriteriene er uklare eller har alternativer. Her gjengis hovedtrekkene av AASMs retningslinjer for søvnskåring med kommentarer. Vår framstilling her er ment å være tilstrekkelig som et oppslagsverk i det daglige. For detaljert framstilling av skåringskriteriene henvises til AASMs søvnmanual versjon 2.6, januar 2020.

 

Det eksisterer føringer for skjermstørrelse for minste skjermstørrelse fra AASM (15”), men de aller fleste søvnlaboratorier bruker 24” skjerm. Det er ikke kjent i hvilken grad skjermstørrelse påvirker skåringen. Erfaring tilsier at veksling mellom ulike skjermstørrelser er vanskelig.

 

Tretti sekunders epoker fra ”lys av” til ”lys på” skåres manuelt visuelt og fortløpende hvor hver epoke tildeles en søvnskår. Når det er mer enn ett søvnstadium tilstede i epoken skåres det søvnstadiet som dominerer ( > 50 %, dvs. > 15 sek).

 

Langsom aktivitet defineres som 0.5–2 Hz med minimum 75 µV amplitude (topp til topp) i frontale avledninger (F4-M1 eller F3-M2).

 

Når frekvensområdene delta, theta, alfa og beta brukes menes frekvenser i området 0–3.99 Hz (delta), 4–7.99 Hz (theta), 8–13 Hz (alfa) og > 13 Hz (beta).

 

Fysiologien under dyp søvn stadium N3 er ulik fysiologien i N2 (mer thalamocortical delta, økt veksthormon). Det er mer stadium N3 etter kveldstrening og passiv oppvarming. N3, men ikke N2 øker etter søvndeprivasjon (”rebound” effekt).

Figur 2. Skjematisk oversikt over innholdet i polysomnogrammet ved de ulike søvnstadiene slik de ble delt inn i den eldre Rechtshaffen & Kales gradering. I nyere klassifikasjoner fra AASM er stadium III og IV slått sammen (N3).

 

Våkenhet

Karakteriseres ved forekomst av posterior grunnrytme (alfarytme) og annen blandet frekvensaktivitet med lav amplitude, høy EMG, blunking, raske øyebevegelser, lesende øyebevegelser, ev. langsomme øyebevegelser. Skåres når mer enn 50 % av epoken domineres av våken aktivitet. Ikke alle personer genererer tydelig alfarytme. Da er det viktig at man bruker informasjon om ev. raske øyebevegelser, blunking, osv. for å vurdere våkenhet.

 

Stadium N1

Defineres av relativt lav amplitude (lavspent) og blandet aktivitet i frekvensområdet 4–7 Hz uten hurtige øyebevegelser. Hurtigere frekvenser har vanligvis lavere amplitude enn 4–7 Hz aktiviteten.

 

Stadium 1 opptrer vanligvis i overgangen mellom våken tilstand og de andre søvnstadiene. I løpet av nattesøvnen er stadium 1 kortvarig, vanligvis mellom 1 og 7 minutter. 4–7 Hz aktiviteten med høy amplitude forekommer uregelmessig som utbrudd helst mot slutten av stadium 1. Da kan det også forekomme skarpe vertex bølger, ofte samtidig med 4–7 Hz aktivitet med høy amplitude. De skarpe vertexbølgene kan måle opp til 200 mikrovolt, med maksimal amplitude over de sentrale hodeområdene, og har en varighet på < 0.5 sekunder.

 

Ved innsovning ser man ofte at hurtige øyebevegelser erstattes av langsomme øyebevegelser. Langsomme øyebevegelser ses under innsovning som konjugerte, vanligvis sinusoidale øyebevegelser med initial defleksjon som vanligvis varer mer enn 0.5 sekunder. Stadium 1 etter våkenhet er karakterisert av langsomme øyebevegelser som varer flere sekunder.

 

1. Stadium N1 skåres når posterior grunnrytme er attenuert og erstattet av lavspent blandet 4–7 Hz (theta) aktivitet i mer enn 50 % av epoken.
2. Hos personer uten tydelig posterior grunnrytme ved øyelukking (10–20 %) skåres N1 enten når det er lavspent theta tilstede og bakgrunnsaktiviteten faller med minst 1 Hz sammenlignet med våken tilstand, eller når det tilkommer skarpe vertex bølger, eller når det tilkommer langsomme øyebevegelser.
3. Det skal ikke være forekomst av søvnspindler eller K-komplekser i første halvdel av epoken.
4. Ved korte oppvåkninger på 3 sekunder eller mer (arousals) i stadium N2, skåres N1 hvis EEG i fortsettelsen av arousal-hendelsen domineres av lavspent theta inntil det er klare holdepunkter for et annet søvnstadium.
5. Ved arousals i REM-søvn skåres N1 i fortsettelsen hvis det også er tilstede langsomme øyebevegelser, også hvis submental (hake) EMG-tonus er lav. Fortsett å skåre N1 helt til det er klare holdepunkter for et annet søvnstadium.

 

Merk at arousal-indusert K-kompleks (for eksempel forårsaket av apné) ikke er et tegn på stadium N2.

 

Stadium N2

Inneholder søvnspindler med aktivitet på 11–16 Hz og K- komplekser mot en bakgrunn med blandet aktivitet med lav amplitude. K-komplekser og søvnspindler bestemmer når stadium N2 skal skåres.

 

Søvnspindler varer 0.5 sekunder eller mer, og består oftest av 12–14 Hz aktivitet. Litt forekomst av 12–14 Hz aktivitet med lav amplitude kan sees på overgangen til Stadium 2, men denne aktiviteten blir ikke definert som søvnspindler før det ses rytmiske utbrudd på minst 0.5 sekunder.

 

Et K-kompleks er en bifasisk bølge av 0.5–1 s varighet som forekommer ca. 0.7–3.8 ganger per minutt, har en negativ initial komponent og følges noen ganger av spindler eller korte alfautbrudd. K-komplekser kan være spontane eller fremkalte (arousalindusert K kalles N550), og har frontalt maksimum med amplitude 100–400 µV.

 

1. Stadium N2 skåres når det er søvnspindler og/eller K-kompleks tilstede i første halvdel av epoken, eller i siste halvdel av foregående epoke, forutsatt at K-kompleksene ikke er assosiert med arousals.
2. Ved EEG dominert av lavspent theta, og fravær av søvnspindler og K-kompleks i fortsettelsen av en N2 epoke, skåres fremdeles N2.
3. Når det er skåret N3, men hvor påfølgende epoker ikke tilfredsstiller krav til N3, skåres N2 såfremt det ikke tilkommer arousals eller det tilkommer tegn til våkenhet eller REM-søvn.
4. Skåring av N2 opphører ved overgang til andre søvnstadier (våkenhet, N3 eller REM). N2 opphører også når det tilkommer en arousal etterfulgt av lavspent theta, eller når det tilkommer en stor kroppsbevegelse etterfulgt av langsomme øyebevegelser og lavspent theta uten spontane K-komplekser eller søvnspindler.

 

Stadium N3

Den cerebrale aktiviteten i dette stadium inneholder langsom aktivitet. Den langsomme aktiviteten i N3 skal være 0.5–2 Hz. Dette er en konsensusbasert definisjon som opprinnelig kommer fra R&K-kriteriene. En bør ikke bruke ”deltasøvn” som begrep fordi delta i EEG er definert som ≤ 4 Hz. Merk at amplitudekriteriet på 75 µV for langsom søvn gjelder for de frontale avledningene F4-M1 eller F3-M2 (kom inn i AASM 2007 kriteriene). Søvnspindler og K-komplekser kan forekomme i Stadium 3.

 

Amplituden på den langsomme aktiviteten faller med alder over 40 år. Allikevel er kriteriet fortsatt uavhengig av alder fordi det ikke foreligger data om validitet ved andre amplitudekriterier enn 75 µV, og at intervensjoner gir målbar endring i langsom aktivitet i alle aldersgrupper.

 

K-komplekser anses som langsom aktivitet såfremt de tilfredsstiller frekvens og amplitudekrav til langsom aktivitet (0.5–2 Hz og > 75µV frontalt, målt i avledningene F4-M1 eller F3-M2). Patologiske bølger som anses relatert til andre sykdommer (eks. epilepsi, encefalopati) skal ikke telle som langsom aktivitet i søvnskåringssammenheng.

• N3 skåres når det er langsom aktivitet i 20 % eller mer av en epoke.

 

REM-søvn (stadium R)

I dette stadiet forekommer blandet aktivitet med lav amplitude med episodiske REM-søvn karakteristika. De karakteristiske raske øyebevegelsene som gir navnet til stadiet (”rapid eye movements” = REM) er konjugerte, uregelmessige, skarpe øyebevegelser med en initial defleksjon vanligvis mindre enn 0.5 sekunder. De er imidlertid langsommere og mer langvarige enn våkensakkader. EEG-mønsteret under REM-søvn ligner det som sees i stadium 1 bortsett fra at skarpe vertex-bølger ikke er uttalt under REM-søvn (kalles nå for Low amplitude mixed frequency EEG – LAMF). Distinkte sagtakkete bølger ses i vertex og frontalregionene, ofte like forut for raske øyebevegelser. Alfa-aktiviteten er noe mer fremtredende i REM-søvn enn i stadium 1. K-komplekser og spindler kan forekomme, særlig i nattens første REM-søvnperiode.

 

REM-søvn bør ikke skåres ved et relativt høyt tonisk submentalt EMG. Submentalt EMG er vanskelig å standardisere, fordi det varierer fra den ene pasienten til den andre, og med de vanlig brukte elektrodene vil det alltid være en viss EMG-tonus. Derfor må denne EMG-diagnosen bygge på relative verdier: under REM-søvn skal tonus ikke være høyere enn det foregående søvnstadium. Vanlig­vis er EMG-tonus på sitt laveste i forbindelse med REM-søvn. Denne lave EMG-tonus kan eventuelt også nås i de andre søvnstadiene, men den skal alltid nås i forbindelse med REM-søvn. Lave EMG-amplituder bidrar derfor lite til å diagnostisere et REM-søvnstadium, men forekomst av «relativt høy» EMG-amplitude skal tale mot et REM-søvnstadium. Muskelrykninger (”transient muscle activity/ phasic muscle twitches") av kort varighet < 0.25 sekunder, ofte tydeligst samtidig med raske øyebevegelser, ses ofte i REM-søvn.

• R skåres i epoker hvor det er både lavamplitudig blandede frekvenser uten K-komplekser eller søvnspindler, og lav submental EMG-tonus i størstedelen av epoken som sammenfaller med raske øyebevegelser, og raske øyebevegelser uansett når i epoken de forekommer. Som hovedregel skal alle disse tre kriteriene være tilfredsstilt, og epoken kan da omtales som definitiv R.

 

I tillegg kommer følgende kriterier som definerer overgangen mellom R og andre stadier. Merk at noen av disse kom først inn i AASMs skåringskriterier i 2014.

• I epoker som kommer før en definitiv R epoke (og uten andre stadier i mellom) hvor det ikke er raske øyebevegelser, skåres epokene som R hvis alle følgende kriterier er tilstede:
  1. EEG inneholder lavspent aktivitet med blandede frekvenser uten K eller søvnspindler.
  2. Submental EMG er lav.
  3. Ingen mellomliggende arousals.
  4. Ingen langsomme øyebevegelser etter arousal eller våkenhet.

 

Hvis majoriteten av en epoke kan skåres som R, skal stadium R-kriterier overstyre stadium N2-kriterier. Merk at dette innebærer at en R-epoke kan inneholde K-komplekser eller søvnspindler såfremt denne delen er < 50 % og ikke mellom aktuelle epoke og en definitiv R-epoke.

 

• I epoker som følger etter definitiv R skåres R også ved fravær av raske øyebevegelser hvis også følgende kriterier er tilfredsstilt:
  1. EEG inneholder lavspent aktivitet med blandede frekvenser uten K eller søvnspindler.
  2. Submental EMG er lav.
  3. Ingen mellomliggende arousals.
  4. Ingen langsomme øyebevegelser etter arousal eller våkenhet.

 

• R opphører:
  1. Ved overgang til våkenhet eller stadium N3.
  2. Ved økning i submental EMG over R-nivå i majoriteten av epoken og kriterier for N1 er tilstede.
  3. Ved arousal med langsomme øyebevegelser.
  4. Stor kroppsbevegelse etterfulgt av langsomme øyebevegelser og lavspent blandet aktivitet uten spontane K eller søvnspindler.
  5. Ved spontane K-kompleks eller søvnspindler i første halvdel av epoken og det er fravær av raske øyebevegelser i aktuelle epoke. Merk at hvis det er både K-kompleks/søvnspindler og raske øyebevegelser tilstede skåres R, forutsatt at EMG fortsatt er lav.
  6. I epoker med lav submental EMG og både raske øyebevegelser og søvnspindler/K-komplekser:

1. 1. 1. Epoker mellom to K-komplekser, to søvnspindler, eller et K-kompleks og søvnspindel, uten mellomliggende raske øyebevegelser, skåres som N2.
      2. Epoker med raske øyebevegelser uten søvnspindler/K-komplekser og lav submental EMG på R-nivå, skåres som R.
      3. Hvis hoveddelen av en epoke er N2, skal den skåres som N2.
      4. Hvis majoriteten av en epoke er R, skåres den som R.

 

Arousals

Kjennetegnes av plutselig endring i EEG-frekvensinnhold med alfa, theta eller frekvenser raskere enn 16 Hz (søvnspindler unntatt) som varer minst 3 sekunder, med minst 10 sekunder stabil søvn forut for hendelsen. Under REM-søvn må det i tillegg være en samtidig økning av submental EMG-tonus som varer minst et sekund. Både totalt antall arousals og antall arousals per søvntime kan rapporteres.

 

Det er svært arbeidskrevende å skåre arousals, og det er så langt ikke framkommet klar klinisk nytteverdi av arousal-indeks. Skåring av arousals i forbindelse med respirasjonshendelser er nødvendig for skåring av hypopné, men skåring av arousals utover det som er nødvendig for dette synes det ikke grunnlag for å anbefale inntil videre.

 

Respirasjonshendelser

Det anbefales å gjøre opptak og skåring av respirasjonshendelser.

 

Dette innebærer at det ved polysomnografi for diagnostiske formål bør gjøres måling av respirasjon både med nasal trykkmåler, oronasal termistor, og respirasjonsbelter. Monitorering av snorking og hypoventilasjon bør gjøres på spesielle indikasjoner, men ikke nødvendigvis rutinemessig.

 

Skåring av hypopné i PSG bør gjøres basert på fall i nasal trykkmåling på 30 % eller mer, med varighet i minst 10 sekunder. Trykkfallet må enten falle sammen med ≥ 3 % desaturasjonsfall eller være assosiert med en arousal. Dette er det såkalte 2012 1a punktet i AASMs skåringsmanual, og innebærer at apné-/hypopnéindeks (AHI) målt med PSG for mange pasienter vil være høyere enn om en måler kun med polygrafi (som ikke har mulighet for å ta hensyn til arousals grunnet manglende EEG-registrering). Hvis programvaren tillater det anbefales det å oppgi både total AHI, og AHI basert på henholdsvis desaturasjonsfall og arousals, siden dette kan ha klinisk betydning.

 

Det anbefales å skåre/rapportere henholdsvis obstruktive og sentrale hypopné-episoder på spesielle indikasjoner, men ikke nødvendigvis rutinemessig.

 

Definisjoner av de vanligste respirasjonshendelser:

• Apné: ≥ 90 % flowreduksjon/ fall i amplitude målt med termistor, ≥ 10 sek varighet.
• Hypopné: ≥ 30 % flowreduksjon/ fall i amplitude målt med nasal trykkmåler, ≥ 10 sek varighet kombinert med ≥ 3 % metningsfall eller arousal.
• AHI-indeks: Antall apnéer og hypopnéer summeres og mengden beregnes som en indeks (antall/total søvntid).
• Lett søvnapné: 5–14/t.
• Middels søvnapné: 15–29/t.
• Uttalt søvnapné: > 30/t.

 

Andre hendelser

For skåringsregler for kardiale og bevegelsesrelaterte hendelser anbefaler vi å følge AASM sine kriterier som for øvrig har vært uendret for disse punktene i lang tid.

 

For skåring av hypoventilasjon under søvn anbefales å følge AASM sine kriterier.

 

Periodisk benbevegelse (PLM) under søvn defineres som en sekvens med minst fire leggbevegelser (LM) registrert med EMG fra tibialis anterior. Leggbevegelsenes varighet er fra 0.5–10 s med minimum 5 og maksimum 90 sekunders avstand mellom kontraksjonene. Dersom søvnen avbrytes av en periode med våkenhet (< 90 sekunder), vil leggbevegelser etter våkenhetsperioden kunne inngå i sekvens med leggbevegelser fra før våkenhetsperioden. Leggbevegelser i den våkne perioden inngår altså ikke i sekvensen (nytt i AASMs skåringsmanual, versjon 2.3, 1. april 2016).

 

Ved utregning av PLM-indeks telles antall leggbevegelser som inngår i PLM-sekvenser (ikke antallet PLM-sekvenser), og disse rapporteres som totalantall/time. Det bør presiseres at EMG bør måles fra begge bein i separate kanaler. Det anbefales å kvantitere beinbevegelser samlet for begge bein (antall bevegelser = sum av bevegelser fra høyre og venstre). Det må allikevel være mer enn 5 sekunder mellom bevegelser fra ulike ekstremiteter for at de skal telle som to ulike bevegelser.

 

Kvantitering av søvnkurven

Til kvantitering av søvnkurven kan disse forkortelsene brukes:

• Tid i sengen (TIB) = Lys på - lys av (Lights on - lights off).
• Total søvnperiode (TSP): fra første til siste søvnepoke.
• Våken etter innsovning, dvs. ”wake after sleep onset” (WASO).
• Total søvntid (TST) =TSP-WASO.
• Varighet av søvnfaser TW, TR, TN1, TN2, TN3, gjerne med prosentangivelse.
• Søvnlatens SL.
• Latens til persisterende søvn > 10 minutter: TPS.
• REM-latens. fra innsovning til første REM-epoke (RL).
• Antallet oppvåkinger (30 sek perioder som skåres som våkenhet) (oppvåkningsindeks).

 

Figur 3. Eksempel på skifte av søvnstadier i løpet av natta.

 

Barn

Skåring av søvn og hendelser under søvn kan være utfordrende når pasienten er barn. Vurdering av EEG-aktivitet i polysomnografi hos barn er krevende. Erfaring med vurdering av standard-EEG med 19 kanaler eller mer kan være svært nyttig. Vi anbefaler å bruke de samme kriteriene som vi har skissert for voksne, med de tillegg som AASM anbefaler for vurdering av PSG for barn og nyfødte. For barn anbefales f.eks. at søvnstadium N1 skåres også ved tilstedeværelse av hypnagog hypersynkroni hos de som ikke genererer posterior grunnrytme, og at varigheten for en signifikant apné/hypopné er definert som minst 2 respirasjonssykler (og ikke 10 sekunder).

Rapporteringen må skje som en fullstendig, men konsis oppsummering av alle observasjoner.

 

Rapporten må også inneholde en klinisk tolkning av resultatene som kan være til hjelp for pasientens lege og eventuelt andre som er involvert i problemstillingen. Hvis pasienten er undersøkt tidligere ved det samme laboratoriet bør nye og gamle resultater sammenholdes.

 

Rapporten bør inneholde tilstrekkelig informasjon om hvorfor undersøkelsene ble foretatt, relevante medisiner (sovemedisiner, stimulantia, antidepressiva) brukt de siste 30 dagene, inkludert før leggetid undersøkelsen, og spesiell terapi (bruk av oksygen om natta, CPAP, lysbehandling etc.) Alle tidligere spesielle prosedyrer som er av betydning for under­søkelsen (trakeostomi etc.) bør føres opp.

 

Registreringstid

Rapporten bør inneholde angivelse av den eksakte tiden pasienten ble monitorert og de fysiologiske variablene som ble brukt ved registreringen må listes opp. Hvis det brukes spesielle sensorer, bør dette stå sammen med anatomisk lokalisasjon (f.eks. Oksygenmetning ble målt ved øre-oksimeter, benbevegelser ved hjelp av akselerometer).

 

Tekniske beskrivelser

Søvnstatistikk. Rapporten bør inneholde et resymé av de viktigste søvnvariablene; f.eks. total tid i senga, varigheten av våkenhet om natten, total søvntid (absolutt eller prosent i forhold til total tid i senga), søvnlatenstid, REM-latens, antall oppvåkninger, og tiden i prosent av total søvntid for hvert søvnstadium. Det er vanskelig å angi hva som er normalt for disse søvnvariablene. Normalvariasjonen er stor, og er avhengig av alder 19.

 

Presentasjonen av dette lettes ved bruk av grafiske plot og en tabell som lister kvantitativt de ulike søvnvariablene.

 

Det bør også skrives en kommentar om hvorvidt dette er innenfor normalområdet og hva som ellers kan sies om et atypisk søvnmønster.

 

Respirasjonsbeskrivelse. Rapporten bør oppsummere respirasjonsmønsteret. Respirasjonsmønsteret under søvn beskrives, eventuell snorking, paradoksal respirasjon, antall og type apneperioder, frekvensen, avflatning av flowsignal og graden av oksygenmetning.

 

Atypisk respirasjon kan sammenholdes både med søvnstadium og kroppsstilling. Presentasjon av disse data lettes ved bruk av datagenererte plot med histo­gram som viser utvalgte variabler.

 

EKG - Hjerterytme. Hjerterytme i våken tilstand og ved søvn bør rapporteres, dessuten hvis det midlertidig oppstår ekstreme verdier. Arytmier bør dokumenteres med angivelse av frekvens og opptreden. Hvis teknisk mulig kan det være nyttig å beskrive hjerterytme i forhold til respirasjonsvariabler og eventuelle endringer i oksygen­metningen. All annen assosiert forandring av de fysiologiske variablene bør beskrives (f. eks. langsom aktivitet i EEG i forbindelse med uttalt bradycardi eller asystoli, epileptiformt EEG før eller under forekomst av hjerterytmeforstyrrelser).

 

Myoklonus og ekstremitetsbevegelser. Myoklone og andre periodiske bevegelser fra ekstremitetene bør rapporteres med frekvensangivelse og i hvilke perioder de forekommer i henhold til våkenhet og søvnstadier, og om de eventuelt etterfølges av oppvåkning.

 

Oppførselsobservasjoner. Alle uvanlig eller atypiske hendelser bør beskrives basert på teknikerens rapport eller videogjennomgang. En bør forsøke å finne ut en sannsynlig årsak til alle oppvåkninger i forhold til respirasjonsforstyrrelser, myoklonus, kramper etc. Fravær av årsaker bør også noteres spesielt i de tilfeller der pasienten har hyppige oppvåkninger. Eventuelle epileptiske anfall bør relateres til EEG og andre fysiologiske variabler.

 

Vurderingen

Tolkningen bør være så konsis som mulig. De observerte funnene bør relateres til eventuelle diagnoser som er aktuelle ut fra pasientens kliniske sykdomsbilde. Det bør sies klart hva som er normalt og hva som er unormalt. Når det er mulig bør det indikeres diagnoser som funnene er i overensstemmelse med. Det er nyttig hvis en kan si noe om alvorlighetsgraden av tilstanden.

 

Hvis pasienten er undersøkt tidligere, bør disse resultatene sammenholdes med de siste.