Z76.80 – Kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder.

Sikre at samtidige tilstander, mulige interaksjoner og kontraindikasjoner blir vurdert før oppstart av hormonell behandling hos personer med kjønnsinkongruens (KI). Sikre at det gis god informasjon om effekter og potensielle bivirkninger av behandlingen, og at det legges en plan for oppfølging i primærhelsetjenesten.

KI karakteriseres av manglende samsvar mellom kjønnsidentitet og tildelt kjønn ved fødsel. Kjønnsdysfori defineres som sterkt ubehag knyttet til manglende samsvar. Personer med KI ønsker ofte støtte av hormonbehandling og/eller kirurgi for å oppnå aksept og for å kunne leve som en person av det opplevde kjønn.

Diagnosen hos ungdom og voksne bør stilles av et tverrfaglig team ifølge internasjonale retningslinjer. I dag vil diagnosen KI hos voksne ofte stilles ved Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, men på sikt er det planlagt at det skal opprettes et regionalt senter for kjønnsinkongruens i hver helseregion. Hormonbehandling initieres ved NBTK og råd om oppfølging gis til primærhelsetjenesten, under veiledning av endokrinolog, om nødvendig.

Hvordan tilstanden oppstår, er ikke kjent. Det er overhyppighet av psykiatriske tilstander i pasientgruppen, inkludert angst, depresjon, selvskading, suicidalitet og utviklingsforstyrrelser som ADHD og autismespekterdiagnoser.

Evidensgrunnlag for hormonbehandlingen ved KI er begrenset. Ved korrekt diagnose synes hormonbehandling å bedre livskvalitet, psykososial funksjon og lindre kjønnsdysforien. Kjønnsbekreftende kirurgi tilbys først tidligst et år etter igangsatt hormonbehandling, og beskrives ikke nærmere i denne prosedyren.

Registrert gutt ved fødsel, med kvinnelig identitet (Mann til Kvinne; MtK) tilbys østrogen- og antiandrogenbehandling. Registrert jente ved fødsel, med mannlig identitet tilbys testosteronbehandling (Kvinne til Mann; KtM).

Avklar med pasienten hvilket navn og personlig pronomen som skal brukes. Merk at referansegrenser for blodprøve følger juridisk kjønn (tredje siffer bakfra i personnummer), og derfor ikke alltid er korrekt.

Før behandling

• Diagnosen KI skal være bekreftet av NBTK før behandlingen startes.
• Behandlingen gir delvis irreversible forandringer, og kan gi mindre fenotypiske endringer enn mange ønsker seg.
• Gi informasjon om påvirkning av fertilitet og at det er mulig å høste og lagre kjønnsceller for senere bruk.
• Er det kontraindikasjoner mot hormonbehandling, som kjønnshormonavhengig kreft eller venøs tromboembolisme (VTE) hos pasient eller nær familie. Se kjønnsspesifikk behandling nedenfor.

Blodprøver før oppstart hormonbehandling:

Hb, EVF, ALAT, kreatinin, natrium, kalium, kalsium, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglyserider, glukose (ev. HbA1c), TSH, testosteron, østradiol, prolaktin, SHBG, LH og FSH.

MtK: Feminiserende hormonbehandling startes med kombinasjon av østradiol og antiandrogen.

• Feminiserende utvikling: Omfordeling av kroppsfett, mykere hud, minsket muskelmasse eller -styrke, uttynning og bremset vekst av kropps- og ansiktshår, opphør av androgen alopeci (skjer i løpet av første 1–3 mnd., men ingen gjenvekst). Behandlingen gir vanligvis brystvekst, men ofte mindre enn ønsket, det vanligste svarende til brystholder størrelse AAA (den minste).
• Øvrig effekter: Ereksjonssvikt, redusert libido, og redusert testikkelvolum. Lavere blodtrykk, vektoppgang. Humørsvingninger er vanlig. Høyere LDL-kolesterol, triglyserider og prolaktin, lavere Hb.
• Behandlingen gir redusert sædproduksjon, men er ikke sikker prevensjon.
• 17-beta-østradiol brukes fremfor etinyl-østradiol grunnet lavere risiko for VTE, og fordi det kan måles i blodprøver. Transdermal østradiol foretrekkes fremfor peroral behandling og brukes hos alle > 40 år eller ved økt risiko for VTE.
• Absolutte kontraindikasjoner mot østradiol er bl.a. tidligere VTE og alvorlig familiær trombosetendens, som f. eks. homozygoti for Leydenmutasjon (heterozygote kan bruke transdermalt østrogen).
• Spironolakton virker som en androgen reseptor antagonist og en svak hemmer på 5-alfa reduktase. Det er en relativt svak hemmer på steroidogenesen i testikler og binyrer (17α-hydroxylase og 17,20-lyase).
• Hos yngre pasienter kan antiandrogenet cyproteronacetat (CPA) være et godt valg. Det har lite bivirkninger, og god effekt. CPA er et syntetisk progesteron, virker som en gonadotropinhemmer og androgenreseptorantagonist.

*Lavere ved lav vekt og/eller asiatisk herkomst.

KtM: Maskuliniserende hormonbehandling med testosteron.

• Maskuliniserende utvikling: Dypere stemme (permanent), forstørring av klitoris (permanent), økt hårvekst, økt muskelmasse/muskelstyrke og endret fett fordeling. Opphør av menstruasjon. Økt libido.
• Uønskete effekter: Akne, vektoppgang, følelsesmessige endringer, søvnapnoe, androgen alopeci, vaginal slimhinneatrofi, ugunstig metabolsk påvirkning med lavere HDL-kolesterol, høyere LDL-kolesterol og høyere triglyserider, høyere blodtrykk og økt insulinresistens, polycytemi, stigning av leverenzymer.
• Testosteronbehandling er ikke sikker prevensjon. Eggløsning kan forekomme uten påfølgende menstruasjon. Alle typer prevensjon og nødprevensjon kan brukes. Hormonspiral, P-stav og P-sprøyte er de mest logiske valgene.

*Lavere doser ved lav vekt anbefales.

Høy alder, KOLS, overvekt, OSAS og røyking er assosiert med høyere hematokrit (EVF), og en bør vurdere bruk av testosterongel fremfor injeksjoner. Standarddose Nebido på 1000 mg hver 12. uke gir erfaringsmessig erytrocytose hos mange KtM. Vi bruker ofte lavere dose, og gjerne oftere. Det synes å gi mindre svingninger i effekt, og teoretisk sjeldnere akne. Det er en sammenheng mellom risiko for akne og høyeste testosteronverdi (peakverdi).

Oppfølging av feminiserende behandling

• Mellomkontroll hos fastlege (inkludert hormonprøver) etter ca. 2–3 måneder, senere regelmessige. Ved kontroll vurderes feminiserende utvikling, psykisk stabilitet, hjerte/kar risikofaktorer og ev. bivirkninger. Ikke-fysiologisk lave nivåer av testosteron kan gi lavt energinivå og redusert libido hos MtF pasienter.
• Ved NBTK legges det opp til første oppfølging hos endokrinolog 6 måneder etter oppstart.

• Klinisk respons (feminisering) er viktigere enn laboratoriesvar. Mål østradiol uten opphør i østrogensubstitusjon, og sikt mot et normalt kvinnelig premenopausalt nivå, forslagsvis s-østradiol mellom 0,35 og 0,70 nmol/l. Ved overraskende prøvesvar bør kontrolleres før ev. dosejustering. Er prøvene tatt fra samme arm pasienten har smurt eller sprayet med østrogen? Ved bruk av østrogenplaster er det best å ta prøven midt mellom plasterskifte.
• Spironolakton må ofte titreres opp under kontroll av blodtrykk, nyrefunksjon og elektrolytter. Pasienten bør informeres om å ta pause med spironolakton ved dehydrering eller alvorlig interkurrent sykdom.
  • Bivirkninger: Hyperkalemi, postural hypotensjon og økt diurese. Medikamentet hemmer effekten av testosteron, ikke nivået. Målinger av testosteron kan i liten grad brukes til monitorering av behandlingen. Klinikk, Hb, østradiol og SHBG og er bedre mål på effekt.
• CPA brukes i laveste effektive dose som hindrer maskulinisering. Ved god klinisk effekt er det ikke nødvendig å ha testosteron helt nede i normal kvinnelig nivå.
  • Bivirkninger: Det er påvist sammenheng mellom kumulativ dose Androcur og risiko for meningeom, imidlertid er den absolutte risikoen svært lav med de doser vi anbefaler i Norge. Prolaktinstigning må påregnes (stimulering av laktotrope celler), men ikke dokumentert økt fare for prolaktinom. Uten klinikk er det ikke nødvendig å følge prolaktin. Nyere epidemiologiske studier tyder på lett økt risiko for VTE og hjerte/karsykdom.
• Om lag 40 % av MtK kan klare seg uten antiandrogen, når østradiolverdien har kommet opp i anbefalt nivå.
• Behandling med antiandrogen uten samtidig østradiol fører til iatrogen hypogonadisme, og anbefales ikke over tid.
• Ved orkidektomi seponeres antiandrogenbehandling. Østradiol i monoterapi kontinueres.
• Behandling med progesteron er for tiden ikke indisert.

Ved årlig oppfølging hos fastlege bør risiko for hjerte- karsykdom vurderes; røyk, kosthold, trening, vekt og blodtrykk. Følgende blodprøver bør tas: Hb, EVF, ALAT, kolesterol, triglyserider, glukose (HbA1c), kreatinin, østradiol, SHBG, testosteron, LH, FSH.

Oppfølging av maskuliniserende behandling:

• Ved Nebido injeksjoner tas Hb og EVF mellomkontroll hos fastlege etter 3–6 måneder. Full kontroll inkludert testosteron- og sikkerhetsprøver forut for fjerde Nebido sprøyte. Senere regelmessige kontroller, minst årlig. Ved kontroll vurderes maskuliniserende utvikling, psykisk stabilitet, hjerte/kar risikofaktorer og ev. bivirkninger.

• Under behandling med testosterongel kontrolleres Hb og EVF, testosteron, SHBG, LH og FSH, hos fastlege 3–6 uker etter oppstart uten at behandlingen avbrytes. En sikter mot samme testosteronverdier som hos andre menn. Videre kontroll avhengig av behov, minst årlig. Ved kontroll vurderes maskuliniserende utvikling, psykisk stabilitet og ev. bivirkninger. Sikter mot mannlige verdier, som ved substitusjonsbehandling ved hypogonadisme.
• Ved NBTK legges det opp til første oppfølging hos endokrinolog ca. et halvt år etter oppstart.
• Det er en sammenheng mellom risiko for hjerte/kar-sykdom og hematokrit. Ved NBTK anbefales det å vurdere årsak, ev. dosejustering og overgang til transdermal behandling ved EVF eller Hb over referansegrensen. Ved Hb > 18 eller EVF > 0,54 anbefaler Endocrine Society i sin hypogonadisme retningslinje å stoppe behandlingen til hematokrit synker til et trygt nivå, vurdere pasienten for hypoksi og søvnapné, og etter hvert gjenoppta behandlingen med redusert dose. Ved høy EVF kan årelating vurderes.
• Ved bruk av Nebido anbefales det at testosteronnivået rett før neste injeksjon ligger i nedre tredjedel av referanseområdet. Ved manglende Hb-stigning på testosteronbehandling kontroller ferritin, folsyre, vitamin B12, ev. hemolyseprøver og bredere hematologisk vurdering.
• Vedvarende menstruasjonsblødning forekommer. Årsaken kan være under- eller overdosering med testosteron (begge kan gi forhøyet østradiol). Tenk på mulig underliggende patologi i endometrium- eller livmor. I oppstartsfasen kan en forsøke med medroxyprogesteron (Provera/Primolut) kur, 10 mg 1 gang daglig i 2–3 måneder. Ved avsluttet kur kan en få en liten avstøtningsblødning

• Vaginal atrofi som ikke lindres av lubrikant kan behandles med vaginalt østrogen (for eksempel Vagifem 10 mg to faste ukedager, om kvelden). Vedvarende plager bør undersøkes av gynekolog.

Ved årlig oppfølging hos fastlege bør vekt og blodtrykk måles og følgende blodprøver tas: Testosteron, SHBG, LH, FSH, Hb, EVF, ALAT, kolesterol, triglyserider, HbA1c og kreatinin. Vurder risiko for hjertekarsykdom.

Langtidsrisiko ved kjønnshormon behandling (både feminiserende og maskuliniserende)

Det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål vedrørende hormonbehandlingen. Det foreligger ingen gode langtids sikkerhetsdata med tanke på risiko for hjerte- karsykdom og kreft. Korttidsdata indikerer at det er ikke er noen økt samlet kreftrisiko.

Data på benmarkører og bentetthetsmåling taler for en bedret benhelse. Ingen gode data på øvre aldersgrense for østradiolbehandlingen. Det kan være usikkerhet om hvilke sykdommer som krever at hormonbehandlingen seponeres. Det anbefales da å diskutere med aktuelle spesialist, og ivareta også hensyn til komplikasjoner ved seponering av hormonbehandling.

Videre oppfølging

Når pasienten har fått fjernet gonader, blir den endokrinologiske behandlingen som ved hypogonadisme av andre årsaker. Pasientene bør gis råd om hjertevennlig livsstil, mammografiscreening, livmorhals- og annen cancerscreening, der relevant. Legg merke til at prostata forblir intakt, selv om det utføres feminiserende kirurgi.