Psoriasisartritt (PsA)

09.02.2024Versjon 1.3Forfatter: Tor Magne Madland, Brigitte Michelsen, Mari Hoff, Ruth Thomsen, Karen Minde Fagerli

Forord 

Prosedyren om psoriasisartritt (PsA) er utarbeidet med Tor Magne Madland, Haukeland universitetssykehus, og Brigitte Michelsen, Sørlandet sykehus, som hovedforfattere. Prosedyren ble sist revidert og på nasjonal høring høsten 2022. Stadig nye medikamenter gjør at prosedyren kan bli mangelfull mellom hver oppdatering.

 

Arbeidsgruppen består av:

  • Tor Magne Madland, Haukeland universitetssykehus
  • Brigitte Michelsen, Sørlandet sykehus HF
  • Mari Hoff, St Olavs hospital
  • Ruth Thomsen, St Olavs hospital
  • Karen Minde Fagerli, Diakonhjemmet sykehus

 

Redaktør i Fagrådet for denne veilederen: Eirik Klami Kristianslund, Diakonhjemmet Sykehus. E-post: eirikklami.kristianslund@diakonsyk.no

Hensikt 

Bidra til at pasienter med PsA får evidensbasert utredning, behandling og oppfølging, uavhengig av hvor de bor i landet.

Bakgrunn 

PsA ble skilt fra revmatoid artritt (RA) i ACR-klassifikasjonen i 1964. Dette var utfra observasjon av at kronisk inflammatorisk artritt hyppigere forekom hos personer med psoriasis, og at denne artrittformen hadde forløp, mønster av leddaffeksjon og fravær av revmatoid faktor til forskjell fra klassisk RA. Seinere er PsA klassifisert innen sykdomsgruppen spondyloartritter.1

 

PsA er en heterogen inflammatorisk leddsykdom assosiert med psoriasis som kan affisere perifere ledd, aksiale skjelett og senefester. I tillegg forekommer ekstra-artikulære manifestasjoner som inflammatorisk tarmsykdom og uveitt. Dette må tas hensyn til både ved diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienten.1

 

PsA affiserer mellom 0,1% og 1% av den generelle befolkning og omkring 20% av pasienter med psoriasis.23

 

Forløpet av perifer artritt er variabelt: Fra selvbegrensende/ikke-destruktiv via langsomt progredierende til uttalt destruktive forløp. Sammenlignet med RA har PsA et mindre kartlagt naturlig forløp og svakere dokumentasjon for betydningen av behandlingsstrategier og sammenheng til utfallsmål.

 

Prosedyren tar utgangspunkt i “EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update”4 og “Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force.”5 2021 GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic arthritis) anbefalingene var under utarbeidelse samtidig med denne prosedyren (publisert i 2022) og er derfor ikke brukt som utgangspunkt.6

Kliniske funn og undersøkelsesmetoder 

Psoriasis i hud og negler. Kan være udiagnostisert, slik at hud-undersøkelse av pasient med inflammatorisk leddsykdom kan være til hjelp i klassifikasjon.

 

Artritt i ett eller flere perifere ledd, påvises ved klinisk undersøkelse, eventuelt supplert med ultralyd (UL) eller MR. Alle ledd kan affiseres, hyppigst i hender (typisk også DIP-ledd), knær og føtter. Det mest karakteristiske røntgenologiske funn ved etablert sykdom er samtidig erosjon og leddnær beinnydannelse.

 

Daktylitt er karakterisert av diffus hevelse og palpasjonsømhet av en hel finger eller tå. Ved ultralyd kan det påvises inflammasjon både i ledd, sener og bløtvev.7

 

Entesitt er inflammasjon i overgang senefeste/bein og gir lokalisert smerte med distinkt palpasjonsømhet, hyppigst ved akilles-, laterale epicondyl- eller plantarfasciefeste på calcaneus.8 Ved ultralyd forventes å finne hypoekkoisk og fortykket senefeste og Doppler-signal opptil 2 mm fra bein-cortex. Det kan tilkomme erosjoner og forkalkninger. Som grunnlag for diagnose eller behandling med DMARDs bør det foreligge enten palpasjonsøm hevelse eller typiske inflammatoriske forandringer ved UL eller MR.

 

Spondylartritt påvises ved MR eller konvensjonell røntgen, evt CT, som for axSpA for øvrig. Radiologiske forandringer finnes ofte asymmetrisk eller unilateralt samt segmentalt (særlig cervikalt). Ved etablert sykdom kan det gjerne påvises paravertebrale forbeininger og syndesmofytter. Ofte finnes nedsatt bevegelighet ved klinisk undersøkelse av rygg.

Diagnostikk 

Diagnosen PsA kan stilles ved påvist artritt, daktylitt, entesitt eller spondylartritt hos pasient med psoriasis, der differensialdiagnoser er vurdert. Diagnosen bør også vurderes ved inflammatorisk leddsykdom som har karakteristika som PsA (se ovenfor), selv uten kjent psoriasis. Psoriasis kan tilkomme etter debut av leddaffeksjon.

 

Klassifikasjonskriterier

Både CASPAR- (Classification criteria for psoriatic arthritis)9 og ASAS-kriteriene (Assessment of Spondyloarthritis International Society)10 ble etablert for klassifikasjon (høy spesifisitet, lavere sensitivitet), men kan være veiledende i diagnostikk.

 

Inngangskriteriet i CASPAR er påvist entesitt eller perifer- eller aksial artritt.9 Dersom 3 eller flere fra følgende karakteristika også foreligger kan tilstanden klassifiseres som PsA (1 poeng for hver, men 2 poeng for nåværende psoriasis):

  • Nåværende, tidligere eller familiær forekomst av psoriasis hos 1./2. grads slektning
  • Typisk negledystrofi ved undersøkelsen
  • Negativ test for revmatoid faktor/anti-CCP
  • Daktylitt (nå eller tidligere)
  • Tegn på leddnær nydannelse av bein vurdert ved røntgen av hender/føtter

 

ASAS klassifiserer PsA i spekteret av spondyloartritter (SpA), som subklassifiseres som dominerende aksial- (axSpA, se eget kapittel) og dominerende perifer SpA.10

 

Lab.prøver

Senkning og CRP er ofte forhøyet ved aktiv sykdom, men har dårligere korrelasjon til sykdomsaktivitet enn ved RA.

 

Det er ikke spesifikke autoantistoffer, men anti-CCP og revmatoid faktor (RF) kan påvises hos enkelte pasienter med PsA, fenotype er da avgjørende for diagnose.11

 

Differensialdiagnoser

Det kan være uskarpt skille mellom PsA og differensialdiagnoser:

  • Revmatoid artritt. Entesitt, daktylitt og affeksjon av DIP-ledd og av parasternale ledd er uvanlig ved RA. Revmaknuter kan finnes ved etablert RA, ikke ved PsA. Røntgenologisk kan det sees erosjoner og osteopeni ved RA, mens leddnær beinnydannelse er karakteristisk for PsA.
  • Ankyloserende spondylitt (AS). Radiologiske aksiale særtrekk ved PsA er beskrevet ovenfor, men forandringer ved PsA og AS kan være like. Samtidig polyartritt taler for PsA.
  • Reaktiv artritt er karakterisert av forutgående infeksjon med agens som er vist å kunne medføre artritt på immunologisk basis. Har gjerne et mer akutt preg enn PsA.
  • Enteropatisk artritt (ved ulcerøs colitt eller Crohns sykdom) kan ha perifer og aksial leddaffeksjon som ved PsA.
  • Urinsyregikt/ kondrokalsinose-artritt: Forhøyet s-urat finnes ofte ved psoriasis og ved PsA, og trenger ikke være suspekt på urinsyregikt. Påvisning av urinsyrekrystaller eller kalsiumpyrofosfatkrystaller i leddvæske fra affisert ledd er diagnostisk for henholdsvis urinsyregikt eller kondrokalsinose-artritt. Typiske UL-funn er dobbelt-konturtegn på brusk ved urinsyregikt og kalsiumpyrofosfatkrystaller som linjer inne i brusken ved kondrokalsinose-artritt).
  • DIP-leddsartrose. Ved artritt forventes leddhevelse og inflammasjonsfunn ved UL, mens artrose gir osteofytter/Heberdeenske knuter.
  • Artralgi og tendinopati uten inflammatoriske forandringer tilsier ikke PsA.
  • Dermatomyositt. Utslett ved dermatomyositt kan noen ganger bli tolket som psoriasis.

Sykdomsscore for vurdering av aktivitet 

Det ideelle behandlingsmål er klinisk remisjon/inaktiv sykdom, definert som fravær av klinisk og laboratoriemessig signifikant inflammatorisk sykdomsaktivitet (artritt, daktylitt, entesitt, aksial affeksjon) og ekstra-artikulære manifestasjoner.5

 

Sammensatte mål for sykdomsaktivitet ved PsA

DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis) og MDA12/VLDA13 (Hhv. Minimal Disease Activity og Very Low Disease Activity) fremheves som foretrukne mål for sykdomsaktivitet ved PsA i klinisk praksis.5 Av disse er DAPSA enklest og mest gjennomførbar, spesielt fordi MDA krever vurdering av hud-affeksjon. Både MDA og DAPSA finnes i 2022 versjonen av GoTreatIT Rheuma.

 

DAPSA (5 komponenter): Hovne ledd (66) + ømme ledd (68) + pasientens totalvurdering (0-10) + smerte (0-10) + CRP (mg/dl [=del mg/L på 10]).14 Cut-off for sykdomsaktivitet er: Remisjon ≤4, lav sykdomsaktivitet >4 - ≤14, moderat sykdomsaktivitet >14 - ≤28, høy sykdomsaktivitet >28. Ved bruk av DAPSA bør det også tas hensyn til evt daktylitt, entesitt, aksial affeksjon og hudaffeksjon.

 

For å oppnå MDA12 må minst 5 av 7 av følgende punkter være oppfylt:

  • Hovne ledd (66) ≤ 1
  • Ømme ledd (68) ≤ 1
  • PASI ≤ 1 eller Body Surface Area ≤ 3%
  • Ømme entesittpunkter ≤ 1
  • Pasientens totalvurdering (0-100) ≤ 20
  • Smerte VAS (0-100) ≤ 15
  • HAQ ≤ 0.5 eller MHAQ ≤ 0.5

 

VLDA13 krever alle 7 kriterier oppfylt.

 

Andre sammensatte mål for sykdomsaktivitet

Det har tidligere vært vanlig å bruke DAS28 og evt. SDAI eller CDAI som mål for sykdomsaktivitet, men for å fange opp leddaffeksjon i f.eks. føtter og DIP ledd bør 66/68-leddtelling brukes. Det finnes flere multidimensjonale sykdomsskår for PsA som hovedsakelig er brukt i studier, blant annet Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS)15 og Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI).16

 

Ved psoriasisartritt med dominerende aksial affeksjon bør man bruke ASDAS/BASDAI som sykdomsaktivitetsmål, se eget kapittel om aksial SpA.

Overordnede prinsipper for behandling 

Behov for tverr- og flerfaglig behandling.

 

Behandling bør skje i samråd med pasient og ta hensyn til effekt, bivirkning og kostnad.

 

Oppfølging og samarbeid med hudlege ved hudaffeksjon av betydning.

 

Ikke-medikamentell behandling vurderes alltid: Undervisning/opplæring, gjerne i form av tverrfaglig og gruppebasert diagnosekurs. Fysioterapi med instruksjon i trening. Ergoterapi.

Medikamenter 

NSAIDs ved behov for symptomlindrende behandling. Obs hjerte-, kar- og gastrointestinal komorbiditet og risiko.

 

Glukokortikoider: Lokale injeksjoner er indisert ved mono-/oligoartritt, som tilleggsbehandling av polyartritt, samt ved entesitt og daktylitt. Prednisolon kan benyttes med forsiktighet og i lavest mulig dose ved perifer PsA. Reaktivering av psoriasis ved nedtrapping/seponering kan sees, men er lite dokumentert.17

 

Konvensjonelt syntetisk DMARD (csDMARD) er indisert ved perifer artritt og daktylitt, metotreksat er førstevalg. Alternativene leflunomid og sulfasalazin forventes å ha mindre effekt på hud. Kombinasjon av csDMARDs kan benyttes. Hydroksyklorokin er ikke anbefalt pga risiko for oppbluss av psoriasis. Ved mono/oligoartritt uten dårlige prognostiske faktorer bør csDMARD startes dersom ikke effekt av NSAID og lokale glukokortikoid-injeksjoner.

 

Biologisk DMARD (bDMARD) er indisert ved entesitt og ved aksial artritt. Dessuten som tilleggsbehandling ved utilstrekkelig respons på csDMARD. I EULARs anbefalinger sidestilles TNF-hemmere (TNFi), IL-12/23- og IL-17-hemmere som første bDMARD, men det kommenteres at det trengs ytterligere head-to-head studier. TNFi foretrekkes vanligvis pga lengst erfaring og mest sikkerhetsdata, men tilleggssykdommer kan tilsi at annen virkemekanisme bør foretrekkes.

 

Valg av TNFi (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab eller infliximab) gjøres ihht LIS-anbud, men kan overstyres av individuelle hensyn, f.eks komorbiditet. Etanercept bør ikke velges ved samtidig uveitt eller kolitt. Komedikasjon med csDMARD kan forbedre behandlingseffekt og medikamentoverlevelse av TNFi, spesielt for adalimumab og infliximab, men trolig ikke for etanercept.18

 

Interleukin-hemmer er aktuell ved kontraindikasjon mot eller svikt av TNFi. Kan også velges som primært bDMARD f.eks ved dominerende psoriasis. Kan brukes alene eller i kombinasjon med metotreksat.

 

  • Aktuelle medikamenter er:
    • Sekukinumab (IL-17A), Cosentyx®
    • Iksekizumab (IL-17A), Taltz®
    • Ustekinumab (IL-12/23), Stelara®
    • Guselkumab (IL-23), Tremfya®
    • Risankizumab (IL-23), Skyrizi®

 

JAK-hemmer kan vurderes ved manglende respons på eller intoleranse for tidligere DMARDs. Aktuelle medikamenter nå er tofacitinib (Xeljanz®) og upadacitinib (Rinvoq®).

 

På grunn av risiko for alvorlige bivirkninger bør disse ikke gis til personer over 65 år, personer som røyker/har røykt, har øket risiko for kreft eller som har kardiovaskulær sykdom eller høy risiko for dette.

 

Apremilast (Otezla®, hemmer av enzymet fosfodiesterase 4) er et alternativ ved mild sykdom og manglende respons på csDMARD, der det ikke er ønskelig eller er kontraindisert med bDMARD eller JAK-hemmer. Preparatet kan brukes i monoterapi eller i kombinasjon med andre DMARDs, men er ikke metodegodkjent i Norge, dvs mangler refusjon.

Oppfølgning, vurdering av behandlingseffekt 

  • Aktiv PsA bør initialt følges tett med justering av behandling for å oppnå behandlingsmålet, som fortrinnsvis bør være remisjon. Treat-to-target strategien bør følges. For relevante sykdomsmål vises til foregående avsnitt. GoTreatIT er her et nyttig journalverktøy.
  • Vedvarende inflammasjon fører til strukturell skade. Tidlig diagnose og behandlingsoppstart har i flere studier vist å redusere senere sykdomsaktivitet, funksjonstap og radiologisk skade ved perifer artritt.1920
  • Tidlig oppstart av csDMARDs (innen ca. 4 uker) er særlig aktuelt ved mange affiserte ledd, daktylitt eller forhøyet SR/CRP.
  • Røntgen av affiserte hender/føtter anbefales tidlig i sykdomsforløpet (innen 1 år) fordi røntgenologiske artrittforandringer oppfattes som ugunstig prognostisk markør, dvs. intensivering av medikamentell behandling bør da vurderes. Det synes ikke å være grunnlag for å angi et bestemt intervall for gjentatte undersøkelser, bl.a. pga. stor variasjon i hvilke og antall ledd som er affisert.
  • Dersom ikke behandlingsmålet oppnås ved csDMARDs og det er vedvarende signifikant inflammasjon bør det startes bDMARD.
  • Ved dominerende aksial sykdom er det aktuelt med bDMARD hvis NSAIDs og trening ikke gir tilfredsstillende symptomkontroll, jfr. kapittel om aksial SpA.
  • Ved manglende respons på behandling med bDMARD bør det vurderes bytte til annet bDMARD evt JAK-hemmer, inkludert bytte innen hver klasse.
  • Ved terapisvikt bør det vurderes andre tilstander som årsak. Unngå å eskalere anti-inflammatorisk terapi unødig. Dårlig compliance bør også vurderes.
  • Ved varig remisjon kan reduksjon av DMARDs vurderes.

Nasjonale kvalitetsindikatorer 

Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer (NorArtritt) har som formål å sikre kvalitet og enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med kroniske artrittsykdommer i Norge.21 Alle pasienter med PsA skal informeres om- og tilbys inklusjon i NorArtritt.

Kvalitetsindikatorer for PsA er ikke definert i dette registeret enda. Ett forslag er andel pasienter i hhv DAPSA remisjon/lav sykdomsaktivitet 1 år etter behandlingsstart.

Generelle referanser 

  • Michelsen B, Kristianslund EK, Sexton J, et al. Do depression and anxiety reduce the likelihood of remission in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis? Data from the prospective multicentre NOR-DMARD study. Annals of the rheumatic diseases 2017;76(11):1906-10. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211284 [published Online First: 2017/07/25]
  • Kumthekar A, Ogdie A. Obesity and Psoriatic Arthritis: A Narrative Review. Rheumatology and therapy 2020;7(3):447-56. doi: 10.1007/s40744-020-00215-6 [published Online First: 20200603]
  • Rosenberg P, Urwitz H, Johannesson A, et al. Psoriasis patients with diabetes type 2 are at high risk of developing liver fibrosis during methotrexate treatment. J Hepatol 2007;46(6):1111-8. doi: 10.1016/j.jhep.2007.01.024 [published Online First: 20070215]
  • Eder L, Thavaneswaran A, Chandran V, et al. Obesity is associated with a lower probability of achieving sustained minimal disease activity state among patients with psoriatic arthritis. Annals of the rheumatic diseases 2014 doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204448 [published Online First: 2014/01/17]
  • Klingberg E, Bilberg A, Björkman S, et al. Weight loss improves disease activity in patients with psoriatic arthritis and obesity: an interventional study. Arthritis research & therapy 2019;21(1):17. doi: 10.1186/s13075-019-1810-5 [published Online First: 20190111]

Referanser 

1. FitzGerald O, Ogdie A, Chandran V, et al. Psoriatic arthritis. Nature reviews Disease primers 2021;7(1):59. doi: 10.1038/s41572-021-00293-y [published Online First: 2021/08/14]
2. Karmacharya P, Chakradhar R, Ogdie A. The epidemiology of psoriatic arthritis: A literature review. Best practice & research Clinical rheumatology 2021;35(2):101692. doi: 10.1016/j.berh.2021.101692 [published Online First: 20210518]
3. Kerola AM, Rollefstad S, Kazemi A, et al. Psoriatic arthritis, axial spondyloarthritis and rheumatoid arthritis in Norway: nationwide prevalence and use of biologic agents. Scand J Rheumatol 2023;52(1):42-50. doi: 10.1080/03009742.2021.1997436 [published Online First: 20220111]
4. Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Annals of the rheumatic diseases 2020;79(6):700-12. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217159 [published Online First: 2020/05/22]
5. Smolen JS, Schols M, Braun J, et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Annals of the rheumatic diseases 2018;77(1):3-17. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211734 [published Online First: 2017/07/08]
6. Coates LC, Soriano ER, Corp N, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nature reviews Rheumatology 2022;18(8):465-79. doi: 10.1038/s41584-022-00798-0 [published Online First: 20220627]
7. Girolimetto N, Giovannini I, Crepaldi G, et al. Psoriatic Dactylitis: Current Perspectives and New Insights in Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging. J Clin Med 2021;10(12) doi: 10.3390/jcm10122604 [published Online First: 20210612]
8. Mathew AJ, Glintborg B, Krogh NS, et al. Enthesitis in patients with psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis - data from the Danish nationwide DANBIO registry. Seminars in arthritis and rheumatism 2022;52:151948. doi: 10.1016/j.semarthrit.2021.12.012 [published Online First: 20211230]
9. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis and rheumatism 2006;54(8):2665-73. doi: 10.1002/art.21972 [published Online First: 2006/07/28]
10. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Annals of the rheumatic diseases 2011;70(1):25-31. doi: 10.1136/ard.2010.133645 [published Online First: 2010/11/27]
11. Vander Cruyssen B, Hoffman IE, Zmierczak H, et al. Anti-citrullinated peptide antibodies may occur in patients with psoriatic arthritis. Annals of the rheumatic diseases 2005;64(8):1145-9. doi: 10.1136/ard.2004.032177 [published Online First: 20050204]
12. Gossec L, McGonagle D, Korotaeva T, et al. Minimal Disease Activity as a Treatment Target in Psoriatic Arthritis: A Review of the Literature. The Journal of rheumatology 2018;45(1):6-13. doi: 10.3899/jrheum.170449 [published Online First: 2017/11/17]
13. Lubrano E, Perrotta FM, Scriffignano S, et al. Sustained Very Low Disease Activity and Remission in Psoriatic Arthritis Patients. Rheumatology and therapy 2019;6(4):521-28. doi: 10.1007/s40744-019-00171-w [published Online First: 20190819]
14. Schoels MM, Aletaha D, Alasti F, et al. Disease activity in psoriatic arthritis (PsA): defining remission and treatment success using the DAPSA score. Annals of the rheumatic diseases 2016;75(5):811-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207507 [published Online First: 2015/08/14]
15. Helliwell PS, FitzGerald O, Fransen J, et al. The development of candidate composite disease activity and responder indices for psoriatic arthritis (GRACE project). Annals of the rheumatic diseases 2013;72(6):986-91. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201341 [published Online First: 2012/07/17]
16. Mumtaz A, Gallagher P, Kirby B, et al. Development of a preliminary composite disease activity index in psoriatic arthritis. Annals of the rheumatic diseases 2011;70(2):272-7. doi: 10.1136/ard.2010.129379 [published Online First: 2010/12/01]
17. Long V, Yew YW, Chandran NS, et al. Psoriasis flares and rebound phenomenon following exposure and withdrawal of systemic steroids: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2022 doi: 10.1016/j.jaad.2022.01.006 [published Online First: 2022/01/17]
18. Lindström U, Di Giuseppe D, Delcoigne B, et al. Effectiveness and treatment retention of TNF inhibitors when used as monotherapy versus comedication with csDMARDs in 15 332 patients with psoriatic arthritis. Data from the EuroSpA collaboration. Annals of the rheumatic diseases 2021:annrheumdis-2021-220097. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220097
19. Theander E, Husmark T, Alenius GM, et al. Early psoriatic arthritis: short symptom duration, male gender and preserved physical functioning at presentation predict favourable outcome at 5-year follow-up. Results from the Swedish Early Psoriatic Arthritis Register (SwePsA). Annals of the rheumatic diseases 2014;73(2):407-13. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201972 [published Online First: 2013/01/29]
20. Haroon M, Gallagher P, FitzGerald O. Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Annals of the rheumatic diseases 2015;74(6):1045-50. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204858 [published Online First: 20140213]
21. https://www.kvalitetsregistre.no/register/revmatologi/norsk-kvalitetsregister-artrittsykdommer-norartritt. [