Psoriasisartritt (PsA)

PROSEDYREN ER TIL HØRING HØSTEN 2022

Prosedyren om psoriasisartritt (PsA) er utarbeidet av Tor Magne Madland, Haukeland universitetssykehus, og Brigitte Michelsen, Sørlandet sykehus, som er hovedforfattere. Prosedyren var sist på nasjonal høring i 2019. Man planlegger neste høring i løpet av 2022. Stadig nye medikamenter gjør at prosedyren kan bli mangelfull mellom hver oppdatering.

Det er opprettet en arbeidsgruppe som består av:

• Tor Magne Madland, Haukeland universitetssykehus
• Brigitte Michelsen, Sørlandet sykehus HF

• Mari Hoff, St Olavs hospital
• Ruth Thomsen, St Olavs hospital
• Karen Minde Fagerli, Diakonhjemmet sykehus

Redaktør i Fagrådet for denne veilederen: Eirik Klami Kristianslund, Diakonhjemmet Sykehus. E-post: eirikklami.kristianslund@diakonsyk.no

Sikre at pasienter med PsA får evidensbasert utredning, behandling og oppfølging, uavhengig av hvor de bor i landet.

PsA ble skilt fra revmatoid artritt (RA) i ACR-klassifikasjonen i 1964. Dette var utfra observasjon av at kronisk inflammatorisk artritt hyppigere forekom hos personer med psoriasis, og at denne artrittformen hadde forløp, mønster av leddaffeksjon og fravær av revmatoid faktor til forskjell fra klassisk RA. Seinere er PsA klassifisert innen sykdomsgruppen spondyloartritter.¹

PsA er en heterogen inflammatorisk leddsykdom assosiert med psoriasis som kan affisere perifere ledd, aksiale skjelett og senefester. I tillegg forekommer ekstra-artikulære manifestasjoner som IBD og uveitt. Dette må tas hensyn til både ved diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienten.¹

PsA affiserer mellom 0,1% og 1% av den generelle befolkning og omkring 20% av pasienter med psoriasis.² To norske studier estimerte prevalens til hhv 1,95 og 6,7 per 1000 innbyggere.^{3, 4}

Forløpet av perifer artritt er variabelt: Fra selvbegrensende/ikke-destruktiv via langsomt progredierende til uttalt destruktive forløp. Negative prognostiske faktorer er polyartritt, høy SR/CRP, negleaffeksjon, terapiresistens og allerede påvist leddskade. Sammenlignet med RA, har PsA et mindre kartlagt naturlig forløp og svakere dokumentasjon for betydningen av behandlingsstrategier og sammenheng til utfallsmål.

Prosedyren tar utgangspunkt i “EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update”⁵ og “Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force.”⁶

• Predileksjonssteder for psoriasis er negler, albuers strekkeside, hårbunn, peri-umbilikalt, rima internates og infrapatellært.¹ Psoriasis kan være udiagnostisert, slik at inspeksjon av disse områdene hos pasient med inflammatorisk leddsykdom kan være til hjelp i klassifikasjon.
• Artritt i perifere ledd påvises ved klinisk undersøkelse, fortrinnsvis med telling av 66 hovne/ 68 ømme ledd, eventuelt supplert med ultralyd (UL) eller MR. Ultralyd undersøkelse gir ofte nyttig informasjon, da leddtelling ikke alltid samsvarer mellom ulike undersøkere og ikke alltid samsvarer med ultralyd undersøkelse.^{7, 8} Det mest karakteristiske røntgenologiske funn ved etablert sykdom er samtidig erosjon og leddnær beinnydannelse.
• Daktylitt er karakterisert av diffus hevelse og palpasjonsømhet av en hel finger eller tå. Ved ultralyd kan det påvises inflammasjon både i ledd, sener og bløtvev.⁹
• Entesitt manifesteres som lokalisert smerte med distinkt palpasjonsømhet, hyppigst ved akilles-, laterale epicondyl- eller plantarfasciefeste på calcaneus.¹⁰ Klinisk entesitt kan samsvare dårlig med ultralydfunn, spesielt ved samtidig fibromyalgi.^{11, 12} For å kunne brukes som inngangskriterium til PsA-diagnose (jfr. CASPAR kriteriene, se nedenfor) bør det også foreligge enten hevelse eller typiske inflammatoriske forandringer ved UL eller MR. Entesitt på tuber ischiadicum påvises ved MR.
• Spondylartritt påvises ved MR eller konvensjonell røntgen, evt CT, som for axSpA for øvrig. Ofte finnes nedsatt bevegelighet ved klinisk undersøkelse.
• Blodprøver: Senkning og CRP er ofte forhøyet ved aktiv sykdom, men har dårligere korrelasjon til sykdomsaktivitet enn det man ser ved RA. Det er ikke spesifikke autoantistoffer, men anti-CCP og revmatoid faktor (RF) kan påvises hos enkelte pasienter med PsA, fenotype er da avgjørende for diagnose.¹³

Diagnosen PsA kan stilles ved påvist artritt, daktylitt, entesitt eller spondylartritt hos pasient med psoriasis der differensialdiagnoser er vurdert. Diagnosen bør også vurderes ved inflammatorisk leddsykdom som har karakteristika som PsA selv uten kjent psoriasis. Både CASPAR- (Classification criteria for psoriatic arthritis) (2) og ASAS-kriteriene (Assessment of Spondyloarthritis International Society) (3) ble etablert for klassifikasjon (høy spesifisitet, lavere sensitivitet), men bør være veiledende i diagnostikk.

Inngangskriteriet i CASPAR er påvist entesitt eller perifer- eller aksial artritt. Dersom 3 eller flere fra følgende også foreligger kan tilstanden klassifiseres som PsA (1 poeng for hver, men 2 poeng for nåværende psoriasis):

• Nåværende, tidligere eller familiær forekomst av psoriasis
• Typisk negldystrofi ved undersøkelsen
• Negativ test for revmatoid faktor (RF)
• Daktylitt (nå eller tidligere)
• Tegn på leddnær nydannelse av bein vurdert ved røntgen av hender/føtter

ASAS klassifiserer PsA i spekteret av spondyloartritter (SpA), som subklassifiseres som dominerende aksial- (axSpA) og dominerende perifer SpA.

• For diagnostikk av axSpA vises til eget fagnotat.
• Perifer SpA (inkludert PsA) er karakterisert av artritt i perifere ledd, entesitt eller daktylitt med tilleggsfaktorer som positiv HLA-B27, uveitt, påvist axSpA, inflammatorisk tarmsykdom, forutgående revma-assosiert infeksjon eller psoriasis. I tillegg vektlegges forekomst av nevnte faktorer hos førstegradsslektninger.

Det kan være uskarpt skille mellom PsA og differensialdiagnoser:

• Revmatoid artritt (RA): Positiv RF og/eller anti-CCP er karakteristisk for RA, men kan i noen tilfeller også påvises ved PsA. Revmaknuter kan finnes ved etablert RA, ikke ved PsA. Asymmetrisk artritt, daktylitt samt affeksjon av parasternale- eller DIP-ledd indikerer PsA. Røntgenologisk leddnær beinnydannelse er karakteristisk for PsA.

• Ankyloserende spondylitt (AS). Aksial PsA har radiologiske særtrekk som asymmetrisk, unilateral affeksjon av IS ledd eller segmentale (cervikale) forandringer. Paravertebrale forbeininger og -syndesmofytter er typiske røntgenologiske funn ved psoriatisk spondylitt, men radiologiske forandringer ved PsA og AS kan være like. Samtidig polyartritt taler for PsA. Psoriatiker med isolerte symptomer og MR-funn som sakroiliitt (non-radiografisk SpA) kan forsåvidt klassifiseres som PsA, men foretrekkes klassifisert som sakroiliitt siden det er uklart om forekomst av psoriasis tilsier annen håndtering enn uten.
• DIP-leddsartrose kan både klinisk og røntgenologisk ligne PsA. UL eller kritisk granskning av røntgen/MR kan ofte avklare.
• Reaktiv artritt er karakterisert av forutgående infeksjon med agens som er vist å kunne medføre artritt på immunologisk basis.
• Enteropatisk artritt (ved ulcerøs colitt eller Crohns sykdom) kan ha perifer og aksial leddaffeksjon som ved PsA.
• Urinsyregikt/ kondrokalsinose-artritt: Påvisning av urinsyrekrystaller eller kalsiumpyrofosfatkrystaller i leddvæske fra affisert ledd er diagnostisk for henholdsvis urinsyregikt eller kondrokalsinose-artritt. Typiske UL-funn vil styrke diagnosen. Forhøyet s-urat finnes ofte ved psoriasis og ved PsA også uten urinsyregikt.
• Artralgi og tendinopati uten inflammatoriske forandringer tilsier ikke PsA.

Det ideelle behandlingsmål er klinisk remisjon/inaktiv sykdom, definert som fravær av klinisk og laboratoriemessig signifikant inflammatorisk sykdomsaktivitet (artritt, daktylitt, entesitt, aksial affeksjon) og ekstra-artikulære manifestasjoner.⁶

Anbefalte mål for sykdomsaktivitet ved PsA

Minimal Disease Activity (MDA) og Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA) fremheves som foretrukne, validerte mål for sykdomsaktivitet ved PsA i klinisk praksis.⁶ Både MDA og DAPSA finnes i 2022 versjonen av GoTreatIT Rheuma.

For å oppnå MDA må minst 5 av 7 av følgende punkter være oppfylt¹⁶:

• Hovne ledd (66) ≤ 1
• Ømme ledd (68) ≤ 1
• PASI ≤ 1 eller Body Surface Area ≤ 3%
• Ømme entesittpunkter ≤ 1
• Pasientens totalvurdering (0-100) ≤ 20
• Smerte VAS (0-100) ≤ 15
• HAQ ≤ 0.5 eller MHAQ ≤5

DAPSA = Hovne ledd (66) + ømme ledd (68) + pasientens totalvurdering (0-10) + smerte (0-10) + CRP (mg/dl [=del mg/L på 10]).¹⁷ Ved bruk av DAPSA bør det også tas hensyn til evt daktylitt, entesitt, aksial affeksjon og hudaffeksjon.

Andre PsA spesifikke mål for sykdomsaktivitet

DAPSA finnes også i en modifisert versjon med 28 leddtelling i stedet for 66/68 leddtelling, DAPSA28,¹⁸ til bruk når 66/68 leddtelling ikke er tilgjengelig, f.eks. i observasjonsstudier.

Multidimensjonale sykdomsskår spesielt utviklet for PsA, men som er mest brukt i studier og som det er sparsom evidens for i klinisk praksis, omfatter blant annet Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) som inkluderer artritt, entesitt, daktylitt og Short Form-36 Physical Component Summary ¹⁹ og Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI) som inkluderer ledd, entesitt, daktylitt, aksial affeksjon, psoriasis og helserelatert livskvalitet. ²⁰

Andre mål for sykdomsaktivitet

Det har tidligere vært vanlig å bruke DAS28 og evt SDAI eller CDAI («RA-verktøy») som mål for sykdomsaktivitet, men for å fange opp leddaffeksjon ved psoriatisk polyartritt (f.eks i føtter og DIP ledd) bør man bruke 66/68-leddtelling. Ved behandlingsbeslutninger bør det også tas hensyn til daktylitt, entesitt, aksial affeksjon og hudaffeksjon.

Sykdomsaktivitetsnivå

Sykdomsaktivitetsnivå for perifer leddaffeksjon finnes i tabell 1 og mål på behandlingsrespons i tabell 2. Cut-off for behandlingsrespons er ikke like godt undersøkt for PsA som for RA. Det anbefales minst 50% forbedring i sykdomsaktivitet etter 3 måneder eller oppnådd behandlingsmål (remisjon, evt lav sykdomsaktivitet) etter 6 måneders behandling.⁵

Tabell 1 Sykdomsaktivitetsnivå

Tabell 2 Behandlingsrespons

Mål for sykdomsaktivitet og respons for PsA med aksial affeksjon

Ved psoriasisartritt med aksial affeksjon bør man bruke ASDAS/BASDAI som sykdomsaktivitetsmål, fortrinnsvis ASDAS < 1.3 (inaktiv sykdom). ASDAS er funnet å samsvare bedre med MR forandringer og biomarkører enn BASDAI.⁶ Mål for behandlingsrespons ved aksial affeksjon er ASAS 40, ASAS 20, BASDAI 50 og ASAS 5/6.⁶

Ihht EULAR Task Force-metode er det etter systematisk litteraturgjennomgang av evidens for farmakologisk behandling av PsA og «expert opinion» formulert 6 overordnede prinsipper og 12 anbefalinger for håndtering/behandling av PsA, som gjennomgås her ⁵ :

• Behovet for tverr- og flerfaglig behandling fremheves i EULARs anbefalinger.
• Behandling bør skje i samråd med pasient og ta hensyn til effekt, bivirkning og kostnad.
• Ikke-medikamentell behandling vurderes alltid. Aktuelle tiltak er: Undervisning/opplæring, gjerne i form av tverrfaglig og gruppebasert diagnosekurs. Fysioterapi med instruksjon i trening. Ergoterapi. Oppfølging og samarbeid med hudlege er hensiktsmessig i diagnostikk og oppfølging ved hudaffeksjon av betydning.
• Ved PsA er det økt forekomst av kardiovaskulære risikofaktorer som overvekt, dyslipidemi, diabetes, hypertensjon og fysisk inaktivitet. Det er også økt forekomst av depresjon og angst, medførende økt risiko for behandlingssvikt ²¹. Identifisering og håndtering av slike faktorer bør gjøres i samarbeid med fastlege.

• NSAIDs kan benyttes ved behov for symptomlindrende behandling. Obs hjerte-, kar- og gastrointestinal komorbiditet og risiko.
• Glukokortikoider: Lokale injeksjoner er indisert ved mono-/oligoartritt, som tilleggsbehandling av polyartritt, samt ved entesitt og daktylitt. Prednisolon kan benyttes med forsiktighet og i lavest mulig dose ved perifer PsA. Reaktivering av psoriasis ved nedtrapping/seponering kan sees, men er lite dokumentert.²²

• Konvensjonelt syntetisk DMARD (csDMARD) er indisert ved perifer artritt, særlig ved mange affiserte ledd, forhøyet SR/CRP, daktylitt, negleaffeksjon samt ved påvist leddskade. Ved polyartritt er det anbefalt tidlig oppstart (innen 2 uker iflg EULAR-anbefalingene). Metotreksat er førstevalg. Alternativene leflunomid og sulfasalazin forventes å ha mindre effekt på hud. Kombinasjon av csDMARDs kan benyttes, likeledes azatioprin, men har lav evidens for effekt. Hydroksyklorokin er ikke anbefalt pga risiko for oppbluss av psoriasis.

• Biologisk DMARD (bDMARD): Ved mindre enn 50% forbedring i sykdomsaktivitetskår etter 3 måneder eller ikke oppnådd behandlingsmål (remisjon, evt lav sykdomsaktivitet) etter 6 måneder på minst ett csDMARD bør tilleggsbehandling med bDMARD vurderes. I EULARs anbefalinger sidestilles TNF-inhibitorer, IL-12/23 og 1L-17 hemmere som første bDMARD, men det kommenteres at det trengs ytterligere head-to-head studier.
• Valg av TNF-inhibitor (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab eller infliximab) gjøres ihht LIS-anbud, men kan overstyres av individuelle hensyn som f.eks komorbiditet. Receptor-antistoff bør velges ved samtidig uveitt eller kolitt. Komedikasjon med csDMARD kan forbedre behandlingseffekt av TNFi, spesielt for adalimumab og infliximab, men trolig ikke for etanercept²³
• IL-17/ IL-12/23: Interleukin-hemmerne sekukinumab (IL-17), iksekizumab (IL-17A) eller ustekinumab (IL-12/23) kan vurderes som første bDMARD ved relevant hudaffeksjon. Ustekinumab kan ha mindre effekt på leddaffeksjon og spondylartritt enn TNF-inhibitorer, men dette er usikkert.

• JAK-hemmer: Ved perifer artritt og manglende respons på minst ett csDMARD og ett bDMARD, eller hvis bDMARD ikke er passende, vurderes JAK-hemmer.

• Apremilast (som hemmer enzymet fosfodiesterase 4) er et alternativ ved mild sykdom og manglende respons på csDMARD, der det ikke er ønskelig eller er kontraindisert med bDMARD eller JAK-hemmer. Preparatet kan brukes i monoterapi eller i kombinasjon med andre DMARDs men er ikke metodegodkjent i Norge.
• Pasient som har aktiv entesitt med utilstrekkelig effekt av NSAIDs eller lokal behandling med injeksjon av glukokortikoider er aktuell for behandling med bDMARD. I motsetning til tidligere, vurderes nå alle bDMARD (TNFi, IL-17 og IL-12/23) som å ha sammenlignbar effekt på entesitt. Entesitt som indikasjon for bDMARD bør være basert på funn av både distinkt palpasjonsømhet og hevelse/rubor eller typiske funn ved UL eller MR. Kun smerte ved senefester er ikke grunnlag for oppstart av bDMARD. Det er ikke evidens for effekt av csDMARDs på entesitt.
• Metotreksat kan ha en viss effekt på daktylitt. Ihht EULAR anbefales å behandle daktylitt lignende til artritt. NSAIDs er ikke vist å ha effekt på daktylitt.
• Ved dominerende aksial sykdom er det aktuelt med bDMARD hvis NSAIDs og trening ikke gir tilfredsstillende symptomkontroll, jfr kapittel om aksial spondyloartritt i metodeboken. Ved dominerende hudaffeksjon kan en IL-17 hemmer foretrekkes. Ved aksial sykdom med samtidig inflammatorisk tarmsykdom eller uveitt kan en TNFi foretrekkes.
• Ved manglende respons på behandling med bDMARD bør det vurderes bytte til annet bDMARD eller JAK-hemmer, inkludert ett bytte innen hver klasse.
• Ved varig remisjon kan reduksjon av DMARDs vurderes.

• Opphevelse av inflammasjon (remisjon) er en viktig komponent for å bedre prognose, og tidlig oppstart av sykdomsmodifiserende medikament har i flere studier vist å redusere funksjonstap og radiologisk skade ved perifer artritt.
• Treat-to-target strategien skal følges.
• Ved artritt og dårlige prognostiske faktorer bør csDMARD startes initialt. Ved mono/ oligoartritt uten dårlige prognostiske faktorer bør csDMARD startes dersom ikke effekt av NSAID og lokale glukokortikoid injeksjoner. Dersom mindre enn 50% forbedring i sykdomsaktivitet etter 3 måneder eller ikke oppnådd behandlingsmål innen 6 måneder etter oppstart av csDMARD, bør det startes bDMARD.
• Pasient med aktiv PsA bør initialt følges tett opp inntil kontroll av inflammasjonen, med justering av behandling for å oppnå det definerte mål, som fortrinnsvis bør være remisjon. For relevante sykdomsmål vises til foregående avsnitt «mål for sykdomsaktivitet, respons og remisjon.»
• Dersom man i oppfølging av pasient med PsA konstaterer terapisvikt bør det vurderes om pasientens symptomer kan skyldes andre mekanismer enn inflammasjon slik at man kan avdekke tilstander som bør behandles på annen måte enn å eskalere anti-inflammatorisk terapi. Likeledes bør lav etterlevelse av behandlingen vurderes som årsak ved terapisvikt.
• Overvekt er en risikofaktor for utvikling av PsA.²⁴ Videre kan overvekt og også diabetes mellitus type 2 øke risiko for leveraffeksjon av Metotreksat.²⁵ Overvekt kan i tillegg redusere effekten av medikamentell behandling og dermed mulighet for å oppnå remisjon, mens vektreduksjon er vist å kunne redusere sykdomsaktiviteten. ^{26, 27} Det er derfor viktig at pasienter med PsA og overvekt får informasjon og veiledning om kosthold og trening.
• Røntgen av affiserte hender/føtter anbefales tidlig i sykdomsforløpet (innen 1 år). Det synes ikke å være grunnlag for å angi et bestemt intervall for gjentatte undersøkelser, bl.a. pga stor variasjon i hvilke og antall ledd som er affisert.
• For bildediagnostikk ved aksial PsA vises til eget kapittel i metodeboken om axSpA.

I følge helsedirektoratet er en kvalitetsindikator et indirekte mål, en pekepinn som sier noe om kvaliteten på området som måles. Kvalitetsindikatorer kan inndeles i strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, registre m.m.), prosessindikatorer (diagnostikk, behandling m.m.) og resultatindikatorer (helsegevinst, tilfredshet m.m.).²⁸

Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer (NorArtritt) har som formål å sikre kvalitet og enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med kroniske artrittsykdommer i Norge.²⁹ Alle revmatologiske avdelinger bidrar med inklusjon og registrering i NorArtritt.

NorArtritt publiserer årlige rapporter der blant annet medikamentbruk, sykdomsaktivitet og andel pasienter som starter sykdomsmodifiserende behandling innen 2 uker etter stilt diagnose sammenlignes på tvers av ulike revmatologiske avdelinger.