Psoriasisartritt (PsA)

Prosedyren om psoriasisartritt (PsA) er utarbeidet med Tor Magne Madland, Haukeland universitetssykehus, og Brigitte Michelsen, Sørlandet sykehus, som hovedforfattere. Prosedyren ble sist revidert og på nasjonal høring høsten 2022. Stadig nye medikamenter gjør at prosedyren kan bli mangelfull mellom hver oppdatering. En mindre oppdatering ble gjort november 2024 i henhold til oppdaterte EULAR-anbefalinger.

Arbeidsgruppen består av:

• Tor Magne Madland, Haukeland universitetssykehus
• Brigitte Michelsen, Sørlandet sykehus HF

• Mari Hoff, St Olavs hospital
• Ruth Thomsen, St Olavs hospital
• Karen Minde Fagerli, Diakonhjemmet sykehus

Redaktør i Fagrådet for denne veilederen: Eirik Klami Kristianslund, Diakonhjemmet Sykehus. E-post: eirikklami.kristianslund@diakonsyk.no

Bidra til at pasienter med PsA får evidensbasert utredning, behandling og oppfølging, uavhengig av hvor de bor i landet.

PsA ble skilt fra revmatoid artritt (RA) i ACR-klassifikasjonen i 1964. Dette var utfra observasjon av at kronisk inflammatorisk artritt hyppigere forekom hos personer med psoriasis, og at denne artrittformen hadde forløp, mønster av leddaffeksjon og fravær av revmatoid faktor til forskjell fra klassisk RA. Seinere er PsA klassifisert innen sykdomsgruppen spondyloartritter.1

PsA er en heterogen inflammatorisk leddsykdom assosiert med psoriasis som kan affisere perifere ledd, aksiale skjelett og senefester. I tillegg forekommer ekstra-artikulære manifestasjoner som inflammatorisk tarmsykdom og uveitt. Dette må tas hensyn til både ved diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienten.1

PsA affiserer mellom 0,1% og 1% av den generelle befolkning og omkring 20% av pasienter med psoriasis.23

Forløpet av perifer artritt er variabelt: Fra selvbegrensende/ikke-destruktiv via langsomt progredierende til uttalt destruktive forløp. Sammenlignet med RA har PsA et mindre kartlagt naturlig forløp og svakere dokumentasjon for betydningen av behandlingsstrategier og sammenheng til utfallsmål.

Prosedyren tar utgangspunkt i “EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update”4 og “Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force.”5 samt Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.6

Psoriasis i hud og negler. Kan være udiagnostisert, slik at hud-undersøkelse av pasient med inflammatorisk leddsykdom kan være til hjelp i klassifikasjon.

Artritt i ett eller flere perifere ledd, påvises ved klinisk undersøkelse, eventuelt supplert med ultralyd (UL) eller MR. Alle ledd kan affiseres, hyppigst i hender (typisk også DIP-ledd), knær og føtter. Det mest karakteristiske røntgenologiske funn ved etablert sykdom er samtidig erosjon og leddnær beinnydannelse.

Daktylitt er karakterisert av diffus hevelse og palpasjonsømhet av en hel finger eller tå. Ved ultralyd kan det påvises inflammasjon både i ledd, sener og bløtvev.7

Entesitt er inflammasjon i overgang senefeste/bein og gir lokalisert smerte med distinkt palpasjonsømhet, hyppigst ved akilles-, laterale epicondyl- eller plantarfasciefeste på calcaneus.8 Ved ultralyd forventes å finne hypoekkoisk og fortykket senefeste og Doppler-signal opptil 2 mm fra bein-cortex. Det kan tilkomme erosjoner og forkalkninger. Som grunnlag for diagnose eller behandling med DMARDs bør det foreligge enten palpasjonsøm hevelse eller typiske inflammatoriske forandringer ved UL eller MR.

Spondylartritt påvises ved MR eller konvensjonell røntgen, evt CT, som for axSpA for øvrig. Radiologiske forandringer finnes ofte asymmetrisk eller unilateralt samt segmentalt (særlig cervikalt). Ved etablert sykdom kan det gjerne påvises paravertebrale forbeininger og syndesmofytter. Ofte finnes nedsatt bevegelighet ved klinisk undersøkelse av rygg.

Diagnosen PsA kan stilles ved påvist artritt, daktylitt, entesitt eller spondylartritt hos pasient med psoriasis, der differensialdiagnoser er vurdert. Diagnosen bør også vurderes ved inflammatorisk leddsykdom som har karakteristika som PsA (se ovenfor), selv uten kjent psoriasis. Psoriasis kan tilkomme etter debut av leddaffeksjon.

Klassifikasjonskriterier

Både CASPAR- (Classification criteria for psoriatic arthritis)9 og ASAS-kriteriene (Assessment of Spondyloarthritis International Society)10 ble etablert for klassifikasjon (høy spesifisitet, lavere sensitivitet), men kan være veiledende i diagnostikk.

Inngangskriteriet i CASPAR er påvist entesitt eller perifer- eller aksial artritt.9 Dersom 3 eller flere fra følgende karakteristika også foreligger kan tilstanden klassifiseres som PsA (1 poeng for hver, men 2 poeng for nåværende psoriasis):

• Nåværende, tidligere eller familiær forekomst av psoriasis hos 1./2. grads slektning

• Typisk negledystrofi ved undersøkelsen
• Negativ test for revmatoid faktor/anti-CCP
• Daktylitt (nå eller tidligere)

• Tegn på leddnær nydannelse av bein vurdert ved røntgen av hender/føtter

ASAS klassifiserer PsA i spekteret av spondyloartritter (SpA), som subklassifiseres som dominerende aksial- (axSpA, se eget kapittel) og dominerende perifer SpA.10

Lab.prøver

Senkning og CRP er ofte forhøyet ved aktiv sykdom, men har dårligere korrelasjon til sykdomsaktivitet enn ved RA.

Det er ikke spesifikke autoantistoffer, men anti-CCP og revmatoid faktor (RF) kan påvises hos enkelte pasienter med PsA, fenotype er da avgjørende for diagnose.11

Differensialdiagnoser

Det kan være uskarpt skille mellom PsA og differensialdiagnoser:

• Revmatoid artritt. Entesitt, daktylitt og affeksjon av DIP-ledd og av parasternale ledd er uvanlig ved RA. Revmaknuter kan finnes ved etablert RA, ikke ved PsA. Røntgenologisk kan det sees erosjoner og osteopeni ved RA, mens leddnær beinnydannelse er karakteristisk for PsA.

• Ankyloserende spondylitt (AS). Radiologiske aksiale særtrekk ved PsA er beskrevet ovenfor, men forandringer ved PsA og AS kan være like. Samtidig polyartritt taler for PsA.
• Reaktiv artritt er karakterisert av forutgående infeksjon med agens som er vist å kunne medføre artritt på immunologisk basis. Har gjerne et mer akutt preg enn PsA.
• Enteropatisk artritt (ved ulcerøs colitt eller Crohns sykdom) kan ha perifer og aksial leddaffeksjon som ved PsA.

• DIP-leddsartrose. Ved artritt forventes leddhevelse og inflammasjonsfunn ved UL, mens artrose gir osteofytter/Heberdeenske knuter.
• Artralgi og tendinopati uten inflammatoriske forandringer tilsier ikke PsA.
• Dermatomyositt. Utslett ved dermatomyositt kan noen ganger bli tolket som psoriasis.

Det ideelle behandlingsmål er klinisk remisjon/inaktiv sykdom, definert som fravær av klinisk og laboratoriemessig signifikant inflammatorisk sykdomsaktivitet (artritt, daktylitt, entesitt, aksial affeksjon) og ekstra-artikulære manifestasjoner.5

Sammensatte mål for sykdomsaktivitet ved PsA

DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis) og MDA12/VLDA13 (Hhv. Minimal Disease Activity og Very Low Disease Activity) fremheves som foretrukne mål for sykdomsaktivitet ved PsA i klinisk praksis.5 Av disse er DAPSA enklest og mest gjennomførbar, spesielt fordi MDA krever vurdering av hud-affeksjon. Både MDA og DAPSA finnes i 2022 versjonen av GoTreatIT Rheuma.

DAPSA (5 komponenter): Hovne ledd (66) + ømme ledd (68) + pasientens totalvurdering (0-10) + smerte (0-10) + CRP (mg/dl [=del mg/L på 10]).14 Cut-off for sykdomsaktivitet er: Remisjon ≤4, lav sykdomsaktivitet >4 - ≤14, moderat sykdomsaktivitet >14 - ≤28, høy sykdomsaktivitet >28. Ved bruk av DAPSA bør det også tas hensyn til evt daktylitt, entesitt, aksial affeksjon og hudaffeksjon.

For å oppnå MDA12 må minst 5 av 7 av følgende punkter være oppfylt:

• Hovne ledd (66) ≤ 1
• Ømme ledd (68) ≤ 1
• PASI ≤ 1 eller Body Surface Area ≤ 3%
• Ømme entesittpunkter ≤ 1
• Pasientens totalvurdering (0-100) ≤ 20
• Smerte VAS (0-100) ≤ 15
• HAQ ≤ 0.5 eller MHAQ ≤ 0.5

VLDA13 krever alle 7 kriterier oppfylt.

Andre sammensatte mål for sykdomsaktivitet

Det har tidligere vært vanlig å bruke DAS28 og evt. SDAI eller CDAI som mål for sykdomsaktivitet, men for å fange opp leddaffeksjon i f.eks. føtter og DIP ledd bør 66/68-leddtelling brukes. Det finnes flere multidimensjonale sykdomsskår for PsA som hovedsakelig er brukt i studier, blant annet Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS)15 og Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI).16

Ved psoriasisartritt med dominerende aksial affeksjon bør man bruke ASDAS/BASDAI som sykdomsaktivitetsmål, se eget kapittel om aksial SpA.

Behov for tverr- og flerfaglig behandling.

Behandling bør skje i samråd med pasient og ta hensyn til effekt, bivirkning og kostnad.

Medikamentell behandling velges primært utfra den aktuelle PsA subtype, sekundært kutan psoriasis evt uveitt, IBD og
andre komorbiditeter.

Oppfølging og samarbeid med hudlege ved hudaffeksjon av betydning.

Ikke-medikamentell behandling vurderes alltid: Undervisning/opplæring, gjerne i form av tverrfaglig og gruppebasert diagnosekurs. Fysioterapi med instruksjon i trening. Ergoterapi.

Komorbiditeter som overvekt, metabolsk syndrom, kardiovaskulær sykdom og psykiske faktorer/depresjon bør også
tas i betraktning og håndteres, vanligvis i samarbeid med fastlege.

NSAIDs ved behov for symptomlindrende behandling. Obs hjerte-, kar- og gastrointestinal komorbiditet og risiko.

Glukokortikoider: Lokale injeksjoner. Prednisolon kan benyttes med forsiktighet og i lavest mulig dose ved perifer PsA. Reaktivering av psoriasis ved nedtrapping/seponering kan sees, men er lite dokumentert.17

Konvensjonelt syntetisk DMARD (csDMARD): Metotreksat er førstevalg. Alternativene leflunomid og sulfasalazin forventes å ha mindre effekt på hud. csDMARDs forventes ikkeå ha effekt på aksial artritt.

Biologiske og målrettede syntetiske DMARD (bDMARDs og tsDMARDs): Preparatvalg ihht gjeldende LIS-anbefalinger (Sykehusenes legemiddel-innkjøps-samarbeid) med hensyntagen til individuelle og generelle forhold, se «Behandlingsanbefalinger» nedenfor. Omfatter inhibitorer av TNF (TNFi) og flere ulike interleukiner samt JAK (JAKi).

Aktuelle medikamenter ihht LIS-anbefalingens rekkefølge (gjeldende til 30.01.26) er:

Adalimumab (TNFi)

Etanercept (TNFi)
Infliksimab (TNFi)
Tofacitinib (JAKi)
Sekukinumab (IL-17Ai)
Upadacitinib (JAKi)
Iksekizumab (IL-17Ai)
Bimekizumab (IL-17A/Fi)
Guselkumab (IL-23i)
Certolizumab (TNFi)
Risankizumab (IL-23i)
Ustekinumab (IL-12/23i)
Golimumab (TNFi)

Mer eller mindre direkte oversatt. Viser til utfyllende kommentarer i publikasjonen.4

1. Behandlingen bør ha som mål å oppnå remisjon, evt lav sykdomsaktivitet. Dertil trengs jevnlig måling av
   sykdomsaktivitet og nødvendig justering av behandlingen. NSAIDs kan brukes for å lindre symptomer og funn. Lokainjeksjoner med glukokortikoider kan vurderes som tilleggsbehandling.
2. Ved polyartitt eller ved mono-/oligoartritt og ugunstige prognostiske faktorer (strukturell skade, forhøyede inflammasjonsparametre, daktylitt eller neglaffeksjon), bør man tidlig starte csDMARD. Metotreksat foretrekkes, spesielt ved relevant hudaffeksjon.
3. Ved perifer artritt og inadekvat respons på minst ett csDMARD bør man starte behandling med bDMARD.
4. Ved perifer artritt og inadekvat respons på minst ett bDMARD, eller der bDMARD ikke passer, kan behandling med JAKi vurderes. Pga risiko for alvorlige bivirkninger bør disse ikke gis til personer over 65 år, personer som røyker/har røykt, har økt risiko for kreft eller som har kardiovaskulær sykdom eller høy risiko for dette.
5. Ved mild sykdom og inadekvat respons på minst ett csDMARD, og uaktuelt med bDMARD og JAKi, kan man vurdere apremilast (hemmer av enzymet fosfodiesterase 4). Men dette er ikke metodegodkjent i Norge, dvs mangler refusjon.
6. Dersom utvilsom entesitt (se tidligere) og utilstrekkelig respons på NSAIDs eller lokale glukokortikoid-injeksjoner bør behandling med bDMARD vurderes.
7. Ved klinisk relevant aksial sykdom med utilstrekkelig respons på NSAIDs bør det vurderes et bDMARD som hemmer IL-17, TNF eller IL-17A/F eller en JAKi.
8. Valg av virkningsmekanisme innen bDMARDs bør gjenspeile non-muskelskjelett-manifestasjoner relatert til PsA: Ved klinisk relevant hudaffeksjon foretrekkes en hemmer av IL-17A eller 17 A/F eller IL-23 eller IL-12/23. Ved uveitt foretrekkes monoklonal TNFi. Ved IBD monoklonal TNFi eller hemmer av IL-23 eller 12/23 eller JAK.
9. Ved utilstrekkelig respons eller intoleranse for bDMARD eller JAKi bør man vurdere å bytte til annet bDMARD eller JAKi, inkludert ett bytte innen hver klasse.
10. Ved vedvarende remisjon kan man vurdere å trappe ned DMARD.

• Vedvarende inflammasjon fører til strukturell skade. Tidlig diagnose og behandlingsoppstart har i flere studier vist å redusere senere sykdomsaktivitet, funksjonstap og radiologisk skade ved perifer artritt.1819
• Aktiv PsA bør initialt følges tett med justering av behandling for å oppnå behandlingsmålet, som fortrinnsvis bør være remisjon. Treat-to-target strategien bør følges. GoTreatIT er her et nyttig journalverktøy.
• Tidlig oppstart av csDMARDs (innen ca. 4 uker) er særlig aktuelt ved mange affiserte ledd, daktylitt eller forhøyet SR/CRP.
• Etter igangsatt behandling for polyartritt er målsetting minst 50% reduksjon av sykdomsaktiviteten etter 3 måneder.
• Ved terapisvikt bør det vurderes andre tilstander som årsak, deriblant sekundære smertesyndrom. Unngå å
  eskalere anti-inflammatorisk terapi unødig. Etterlevelse av behandlingen bør også vurderes.
• Røntgen av affiserte hender/føtter anbefales tidlig i sykdomsforløpet (innen 1 år) fordi røntgenologiske artrittforandringer oppfattes som ugunstig prognostisk markør, dvs. intensivering av medikamentell behandling bør da vurderes. Det synes ikke å være grunnlag for å angi et bestemt intervall for gjentatte undersøkelser, bl.a. pga stor variasjon i hvilke og antall ledd som er affisert.

Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer (NorArtritt) har som formål å sikre kvalitet og enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med kroniske artrittsykdommer i Norge.20 Alle pasienter med PsA skal informeres om og tilbys inklusjon i NorArtritt. Det er viktig at alle aktuelle data registreres ved hver konsultasjon.

Gjennomsnittlig sykdomsaktivitet målt ved DAPSA ett år etter diagnose brukes som kvalitetsindikator for PsA. Målet er at pasienter skal være i lav sykdomsaktivitet eller remisjon. Grenser for nivå av sykdomsaktivitet er:

Remisjon DAPSA ≤4

Lav sykdomsaktivitet DAPSA >4 - ≤14

Moderat sykdomsaktivitet DAPSA >14 - ≤28

Høy sykdomsaktivitet DAPSA >28.

Sykehusenes felles database for pasientinformasjon (Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten, FNSP) har pasientinformasjon utarbeidet av ulike sykehusavdelinger. Disse tekstene er tilgjengelig for alle sykehus, feks til bruk på avdelingenes nettsider. Pasientinformasjonen er utarbeidet uavhengig av forfattergruppene av prosedyrekapitlene. Det er allikevel et mål at det skal være samsvar mellom pasientinformasjon og denne prosedyren.

Helse Bergen har laget informasjonstekst om psoriasisartritt Innspill til pasientinformasjonen bes sendt direkte til avdelingen som har utarbeidet og har revisjonsansvar for pasientinformasjonen, til Elisabeth Stakkeland som er redaktør for FNSP, eller til Maria Boge Lauvsnes som er redaksjonsmedlem i FNSP