PROSEDYREN ER TIL HØRING HØSTEN 2022
Prosedyren om psoriasisartritt (PsA) er utarbeidet av Tor Magne Madland, Haukeland universitetssykehus, og Brigitte Michelsen, Sørlandet sykehus, som er hovedforfattere. Prosedyren var sist på nasjonal høring i 2019. Man planlegger neste høring i løpet av 2022. Stadig nye medikamenter gjør at prosedyren kan bli mangelfull mellom hver oppdatering.
Det er opprettet en arbeidsgruppe som består av:
Redaktør i Fagrådet for denne veilederen: Eirik Klami Kristianslund, Diakonhjemmet Sykehus. E-post: eirikklami.kristianslund@diakonsyk.no
Sikre at pasienter med PsA får evidensbasert utredning, behandling og oppfølging, uavhengig av hvor de bor i landet.
PsA ble skilt fra revmatoid artritt (RA) i ACR-klassifikasjonen i 1964. Dette var utfra observasjon av at kronisk inflammatorisk artritt hyppigere forekom hos personer med psoriasis, og at denne artrittformen hadde forløp, mønster av leddaffeksjon og fravær av revmatoid faktor til forskjell fra klassisk RA. Seinere er PsA klassifisert innen sykdomsgruppen spondyloartritter.1
PsA er en heterogen inflammatorisk leddsykdom assosiert med psoriasis som kan affisere perifere ledd, aksiale skjelett og senefester. I tillegg forekommer ekstra-artikulære manifestasjoner som IBD og uveitt. Dette må tas hensyn til både ved diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienten.1
PsA affiserer mellom 0,1% og 1% av den generelle befolkning og omkring 20% av pasienter med psoriasis.2 To norske studier estimerte prevalens til hhv 1,95 og 6,7 per 1000 innbyggere.3, 4
Forløpet av perifer artritt er variabelt: Fra selvbegrensende/ikke-destruktiv via langsomt progredierende til uttalt destruktive forløp. Negative prognostiske faktorer er polyartritt, høy SR/CRP, negleaffeksjon, terapiresistens og allerede påvist leddskade. Sammenlignet med RA, har PsA et mindre kartlagt naturlig forløp og svakere dokumentasjon for betydningen av behandlingsstrategier og sammenheng til utfallsmål.
Prosedyren tar utgangspunkt i “EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update”5 og “Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force.”6
Diagnosen PsA kan stilles ved påvist artritt, daktylitt, entesitt eller spondylartritt hos pasient med psoriasis der differensialdiagnoser er vurdert. Diagnosen bør også vurderes ved inflammatorisk leddsykdom som har karakteristika som PsA selv uten kjent psoriasis. Både CASPAR- (Classification criteria for psoriatic arthritis) (2) og ASAS-kriteriene (Assessment of Spondyloarthritis International Society) (3) ble etablert for klassifikasjon (høy spesifisitet, lavere sensitivitet), men bør være veiledende i diagnostikk.
Inngangskriteriet i CASPAR er påvist entesitt eller perifer- eller aksial artritt. Dersom 3 eller flere fra følgende også foreligger kan tilstanden klassifiseres som PsA (1 poeng for hver, men 2 poeng for nåværende psoriasis):
ASAS klassifiserer PsA i spekteret av spondyloartritter (SpA), som subklassifiseres som dominerende aksial- (axSpA) og dominerende perifer SpA.
Det kan være uskarpt skille mellom PsA og differensialdiagnoser:
Det ideelle behandlingsmål er klinisk remisjon/inaktiv sykdom, definert som fravær av klinisk og laboratoriemessig signifikant inflammatorisk sykdomsaktivitet (artritt, daktylitt, entesitt, aksial affeksjon) og ekstra-artikulære manifestasjoner.6
Minimal Disease Activity (MDA) og Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA) fremheves som foretrukne, validerte mål for sykdomsaktivitet ved PsA i klinisk praksis.6 Både MDA og DAPSA finnes i 2022 versjonen av GoTreatIT Rheuma.
For å oppnå MDA må minst 5 av 7 av følgende punkter være oppfylt16:
DAPSA = Hovne ledd (66) + ømme ledd (68) + pasientens totalvurdering (0-10) + smerte (0-10) + CRP (mg/dl [=del mg/L på 10]).17 Ved bruk av DAPSA bør det også tas hensyn til evt daktylitt, entesitt, aksial affeksjon og hudaffeksjon.
DAPSA finnes også i en modifisert versjon med 28 leddtelling i stedet for 66/68 leddtelling, DAPSA28,18 til bruk når 66/68 leddtelling ikke er tilgjengelig, f.eks. i observasjonsstudier.
Multidimensjonale sykdomsskår spesielt utviklet for PsA, men som er mest brukt i studier og som det er sparsom evidens for i klinisk praksis, omfatter blant annet Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) som inkluderer artritt, entesitt, daktylitt og Short Form-36 Physical Component Summary 19 og Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI) som inkluderer ledd, entesitt, daktylitt, aksial affeksjon, psoriasis og helserelatert livskvalitet. 20
Det har tidligere vært vanlig å bruke DAS28 og evt SDAI eller CDAI («RA-verktøy») som mål for sykdomsaktivitet, men for å fange opp leddaffeksjon ved psoriatisk polyartritt (f.eks i føtter og DIP ledd) bør man bruke 66/68-leddtelling. Ved behandlingsbeslutninger bør det også tas hensyn til daktylitt, entesitt, aksial affeksjon og hudaffeksjon.
Sykdomsaktivitetsnivå for perifer leddaffeksjon finnes i tabell 1 og mål på behandlingsrespons i tabell 2. Cut-off for behandlingsrespons er ikke like godt undersøkt for PsA som for RA. Det anbefales minst 50% forbedring i sykdomsaktivitet etter 3 måneder eller oppnådd behandlingsmål (remisjon, evt lav sykdomsaktivitet) etter 6 måneders behandling.5
Tabell 1 Sykdomsaktivitetsnivå
|
Remisjon |
Lav sykdomsaktivitet |
Moderat sykdomsaktivitet |
Høy sykdomsaktivitet |
Anbefalt sykdomsaktivitetsmål |
||||
DAPSA |
≤ 4 |
> 4 og ≤14 |
>14 og ≤28 |
>28 |
Andre sykdomsaktivitetsmål |
||||
DAPSA28 |
≤ 4 |
> 4 og ≤14 |
>14 og ≤28 |
>28 |
DAS28 |
< 2.6 |
>2.6 og ≤3.2 |
>3.2 og ≤ 5.1 |
>5.1 |
CDAI |
≤2.8 |
>2.8 og ≤10 |
>10 og ≤22 |
>22 |
SDAI |
≤3.3 |
>3.3 og ≤11 |
>11 og 26 |
>26 |
Tabell 2 Behandlingsrespons
|
Liten respons |
Moderat respons |
Stor respons |
Anbefalt responsmål |
|||
DAPSA respons |
50% |
75% |
85% |
Andre responsmål |
|||
ACR respons |
ACR20 |
ACR50 |
ACR70 |
CDAI respons |
CDAI50 |
CDAI70 |
CDAI85 |
SDAI respons |
SDAI50 |
SDAI70 |
SDAI85 |
DAS28 respons |
≤0.6 bedring fra baseline (uavhengig av DAS28 verdi), eller >0.6 og ≤1.2 bedring fra baseline ved DAS28 >5.1 ved vurdering |
>0.6 og ≤1.2 bedring fra baseline ved DAS28≤5.1 ved vurdering, eller >1.2 bedring fra baseline ved DAS28 >5.1 ved vurdering |
>1.2 bedring fra baseline, ved DAS28≤3.2 ved vurdering |
Ved psoriasisartritt med aksial affeksjon bør man bruke ASDAS/BASDAI som sykdomsaktivitetsmål, fortrinnsvis ASDAS < 1.3 (inaktiv sykdom). ASDAS er funnet å samsvare bedre med MR forandringer og biomarkører enn BASDAI.6 Mål for behandlingsrespons ved aksial affeksjon er ASAS 40, ASAS 20, BASDAI 50 og ASAS 5/6.6
I følge helsedirektoratet er en kvalitetsindikator et indirekte mål, en pekepinn som sier noe om kvaliteten på området som måles. Kvalitetsindikatorer kan inndeles i strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, registre m.m.), prosessindikatorer (diagnostikk, behandling m.m.) og resultatindikatorer (helsegevinst, tilfredshet m.m.).28
Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer (NorArtritt) har som formål å sikre kvalitet og enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med kroniske artrittsykdommer i Norge.29 Alle revmatologiske avdelinger bidrar med inklusjon og registrering i NorArtritt.
NorArtritt publiserer årlige rapporter der blant annet medikamentbruk, sykdomsaktivitet og andel pasienter som starter sykdomsmodifiserende behandling innen 2 uker etter stilt diagnose sammenlignes på tvers av ulike revmatologiske avdelinger.
Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2006;54:2665-73.