PENG Blokk

Pericapsular Nerve Group (PENG) blokk; blokade av leddgrener til hofteleddets anteriore kapsel fra N.Femoralis, N.Obturatorius og N.Obturatorius Accessorius i området mellom Anteorior Inferior Iliac Spine (AIIS) og Iliopubic Eminence (IPE).

LA plasseres dypt for Psoas senen (dvs mellom senen og ramus pubis).

Pre og/eller postoperativ analgesi ved:

Hoftebrudd, total hofteprotese og hofteartroskopi. Kan også brukes som smertelindring ved reponering av hofteluksasjon.

Sannsynligvis best til pre-op analgesi da denne blokaden ikke dekker musklatur og hud som affiseres av de ulike operative inngrep, kun ledd-grener til selve hofteleddet.

Antikoagulerte pasienter: PENG kan være en dyp blokade. Man må derfor vurdere co-morbiditet og alternative anestesiformer opp mot fordeler ved bruk av PENG.

Pasient i ryggleie.

UL-probe: Til overvektige pasienter: Kurvet, lavfrekvent.(vil med kurvet probe kunne se både AIIS og IPE som humper i hver sin ende av bildet)

Til slanke pasienter: Lineær probe, høyfrekvent. (Vil med lineær probe ikke nødvendigvis kunne se både AIIS og IPE)

Bruk lang nål, 8-10cm.

Probe plasseres først i transversalplanet over Anterior Inferior Iliac Spine (AIIS). Roteres deretter 45 grader slik at proben ligger på linje med Ramus Pubis. (Se bilde under).

I UL-bildet skal man kunne se; IPE, Iliopsoas muskel og tendon og A.Femoralis og gjerne M. Pectineus. Visualiser Femoralisnerven (kan være vanskelig). Øk dybde-innstilling og finn beinlinje dypt for Femoralisnerven.

Hvis beinlinjen er kurvet, så er det caput femoralis. Gå da litt cranialt til beinlinjen flater ut. Man er da i området mellom AIIS og IPE (se UL-bilder under).

Stikk fra lateralt til medialt, in-line. Nålspiss skal plasseres mellom senen til psoas og Ramus Pubis/Ilium. Spissen står gjerne på bein. Dybde; ofte 4-6cm. LA får PT og overnforliggende musklatur til å flyte opp.

Aspirer  og sett max 5 ml om gangen;

20ml Ropivacain 3,75mg/ml eller Bupivacain 2,5mg/ml eller 5mg/ml med adrenalin til analgesi. 

30ml Ropivacain 5mg/ml Bupivacain 2,5mg/ml eller 5mg/ml til anestesi (obs! kan gi Quadriceps-svekkelse).

Ved behov for forlenget effekt kan man tilsette 4-5 mg dexametason (uten konserveringsmidler, ex Dexavit). 

Unngå nålføring fra medialt til lateralt, grunnet fare for ureter-skade. Husk alltid å visualisere den flate N.Femoralis som ligger lateralt for A.Femoralis (for å unngå å stkke gjennom nerven).  Vær obs! hvis pasienten under prosedyren klager over radierende smerter lateralt på låret. Trekk da nålen umiddelbart tilbake (N. Cutaneus Femoris Lateralis har et varierende forløp og kan være vanskelig å visualisere med UL)

Proben står langs ramus pubis. Tynn pil: AIIS, tykk pil: IPE

AIIS: Anterior Inferior Iliac Spine, IPE: Iliopubic Eminence

Hoftekapselen er plassert mellom AIIS og IPE:

 FN: Femoral Nerve, FA: Femoral Arterie, FV: Femoral Vene, PT: Psoas Tendon, IPE: Iliopubic Eminence,  AIIS: Anterior Inferior Iliac Spine

 FN_Femoral Nerve,

PE: Pectineus Muskel, FA: Femoral Arterie, IPE: Iliopubic Eminence,  AIIS: Anterior Inferior Iliac Spine, Piler peker mot nål, Stjerne: senen til Psoas 

AIIS: Anterior Inferior Iliac Spine, FA: Femoral Artery, IPE: Iliopubic Eminence, Hyperekkoisk struktur som ligger dypt for Iliopsoas muskelen: senen til Psoas.

UL-bildet under viser hvor LA skal deponeres (ved pilspiss), dvs dypt for senen til Psoas-senen.

Viktig å ikke legge LA mer medialt, som f ex så medialt som under M.Pectineus (kan medføre ureter-skade). 

Volum:

Ved behov for analgesi: begrens volum til 20ml

Ved behov for anestesi: bruk 30ml (Kasuistikker: mulig å få anestesi til hoftebrudd (N.Femoralis, N.Obturatorius, LFCN og genitofemorale dermatom kan ved bruk av store volum bli anestesert).

Gå ikke for medialt:

Unngå å deponere LA mer medialt enn dypt for Psoas-senen. Skal ikke så medialt som IPE (kan gi full femoral- og obturatoriusblokade) eller dypt for M.Pectineus (fare for ureterskade).

Straight leg raise (SLR): tester hoftefleksorer (Hovedsaklig Mm.Iliacus, Pectineus og Adductor Longus. M.Rectus Femoris (som er en del av Quadriceps), bidrar til fleksjon av hoften).

Kne-ekstensjon: tester M.Quadriceps.