Polynevropatier

I det følgende gir vi anbefalinger for hvordan nevrofysiologisk undersøkelse kan benyttes i ulike tilstander. Enkelte tilstander som eksempelvis Mortons metatarsalgi og Meralgia Paraesthetica har vi ikke beskrevet, og vi henviser til andre kilder nærmere beskrivelse og anbefalinger for undersøkelse av disse tilstandene.

Kapittelet ble utarbeidet av prosjektgruppen for Metoder i Klinisk Nevrofysiologi 1993–1997, og revidert Kvalitetsutvalget i Klinisk nevrofysiologi 2004–2008, 2015 og 2020.

Polynevropati innebærer nedsatt funksjon i perifere nerver. En ønsker å skille mellom demyeliniserende og aksonale sykdomsprosesser i nervene. I tillegg er det viktig å beskrive om motoriske og sensoriske nerver er likt affisert, om det er distal, proksimal, (multi)fokal eller jevn affeksjon av ledningshastigheten langs nerveforløpet, om over- eller underekstremiteter er mest affisert, om affeksjonen er symmetrisk eller om det er tegn til multippel mononevropati. Det kan være svært mange årsaker til polynevropati. De viktigste årsakene er metabolske forstyrrelser, toksisk påvirkning, ernæringssvikt, paraneoplastisk påvirkning, immunologiske og hereditære tilstander.

Nevrografi

• Det anbefales å undersøke to underekstremiteter og en overekstremitet, eventuelt kun to ekstremiteter ved normale funn. Det anbefales å undersøke 3 sensoriske nerver i underekstremitet. Et minimum bør være: motorisk n. ulnaris, n. tibialis, og n. peroneus, samt minst 1 sensorisk nerve i overekstremitet og 2 i underekstremitet (eks. n. radialis, n. suralis, og n. plantaris medialis og/eller n. peroneus superficialis).
• Amplituderatio n. suralis/n. radialis1 kan være nyttig for vurdering av pasienter med usikre funn på sensoriske nerver i underekstremitet.
• F-responsundersøkelse bør utføres siden disse ofte tidlig affiseres ved lengdeavhengige polynevropatier.
• Hvis resultatene er unormale eller det er mistanke om mononevropati, kan en eventuelt utvide med flere nerver. Ved mistanke om multifokal motorisk nevropati bør det vurderes å gjøre proksimal stimulering av flere motoriske nerver.
• Registrering med elektrode på musculus tibialis anterior er ofte svært nyttig for å få et estimat på ledningshastighet også når en ikke får noe svar fra ekstensor digitorum brevis.
• Det bør være lav terskel for å utvide nevrografi med undersøkelse av n. medianus og eventuelt fraksjonert undersøkelse over albue/knær for å vurdere affeksjon i trykksensitive områder, men isolerte funn i trykksensitive områder bør ikke tolkes som et uttrykk for polynevropati.

EMG

Omfanget av EMG-undersøkelsen må tilpasses sykehistorie og eventuelt funn ved nevrografi. Ved utbredte funn ved nevrografi anbefales det å undersøke minst én proksimal og én distal muskel i over og underekstremitet, f. eks. m. tibialis anterior, m. vastus lateralis, m. interosseus dorsalis I og m. deltoideus.

Supplerende undersøkelser

Det kan gjøres undersøkelser på sympatisk hudrespons, RR-intervall, undersøkelse av andre autonome funksjoner og kvantitative sensoriske tester, eventuelt hudbiopsi med telling av intraepidermal nervefibertetthet. Utredning med kvantitative sensoriske tester og hudbiopsi er spesielt indisert ved normal nevrografi og symptomer forenlig med tynnfiberaffeksjon.

Holdepunkter for diagnosen

• Gitt en klinisk mistanke om polynevropati kan verdier utenfor referanseområdet (Z skår > 2.0) i mer enn 2 (dvs. 3 eller flere) nerver brukes som indikasjon på patologi. Hvis dette kun gjelder n. peroneus superficialis eller n. plantaris medialis bør det presiseres at funnet er beskjedent.
• En sammensatt utregnet sum Z skår basert på flere nerver er vist å gi bedre sensitivitet og spesifisitet, men kan være vanskelig å implementere i klinisk praksis.2
• Betydelig nedsatte ledningshastigheter, mindre enn 70 % av nedre normalgrense, taler for en demyeliniserende skade av nerven. Lett nedsatt hastighet kan finnes både ved aksonal og demyeliniserende nevropati.
• Nedsatte svaramplituder ved nevrografi, spontanaktivitet og omdannete store MUPer ved EMG-undersøkelsen taler for aksonal skade på nervene. Spontanaktivitet (fibrillasjoner, positive skarpe bølger) taler for en akutt, pågående denervasjon av muskelfibrene (forekommer også når muskelfibre splittes og deles ved myopati og myositt).
• Mange polynevropatier viser en kombinasjon av aksonal skade og demyelinisering.

Ledningsblokk diagnostiseres ved amplituderedusert proksimalt M-svar (hovedregel > 50 % reduksjon av amplitude, ev. av areal) uten vesentlig økt M-varighet. Økt M-dispersjon eller polyfasisk M-svar tyder på demyeliniserende polynevropati (M-varigheten øker og amplituden avtar proporsjonalt med avstandenfra stimuleringspunkt til muskel).

Vanlig sensorisk nevrografi undersøker bare hurtigledende sensoriske fibre og ikke tynne smertefibre. Den nevrofysiologiske undersøkelsen forteller bare om hvilke skader som finnes/ikke finnes på nervene.

Ved denne gruppen av polynevropatier kan nervene i prinsippet angripes symmetrisk og i hele forløpet; fra nerverøttene og helt perifert, men manifesterer seg høyst ulikt for ulike pasienter. Funnene kan være dominerende proksimale, dominerende distale, asymmetriske, symmetriske, dominerende motoriske, dominerende sensoriske osv. Den vanligste varianten er akutt inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (AIDP) og brukes ofte synonymt med Guillain Barré-syndrom. Akutt motorisk aksonal polynevropati (AMAN) og akutt motorisk og sensorisk aksonal polynevropati (AMSAN) er mindre hyppig, men kanskje underdiagnostisert. Andre sykdommer/syndrom som gjerne klassifiseres som akutte inflammatoriske polynevropatier er Miller Fisher syndrom, akutt panautonom nevropati og Bickerstaffs hjernestammencefalitt. Guillain Barrés-syndrom er en sekkebetegnelse for tilstander med ulik etiologi og tilhørende ulike nevrofysiologiske forandringer. Både AMAN og AMSAN har begge et klinisk forløp som ved AIDP, men med fravær av sikre tegn til demyelinisering.3

Nevrografi

Det anbefales å undersøke de samme nerver som ved utredning av polynevropatier med tillegg av nervus medianus. Det er ofte naturlig å legge til noen flere nerver, og gjøre flere proksimale stimuleringer, enn ved standard polynevropatiutredning.

EMG

Det anbefales å undersøke både distale og proksimale muskler i både overekstremiteter og underekstremiteter. Omfanget av EMG-undersøkelsen må tilpasses sykehistorie og ev. funn ved nevrografi.

Supplerende undersøkelser

Det kan eventuelt gjøres undersøkelser på det autonome nervesystem.

Holdepunkter for diagnosen

• F-responsene kan være fraværende eller forsinket tidlig i sykdomsforløpet.
• Vanlige funn er økte distale motoriske latenstider, redusert ledningshastighet med tilhørende økt F-respons-latenstider, og konduksjonsblokk/økt temporal dispersjon.
• Reduserte sensoriske amplituder kan ses i forløpet, men ofte ses bevarte amplituder for n. suralis (sural sparing).4
• En kan vurdere å gjøre gjentatte undersøkelser for å følge sykdomsutviklingen og for eventuelt å kunne si noe om diagnostiske undergrupper.
• Det eksisterer en viss usikkerhet knyttet til spesifisiteten av de ulike kriteriene som brukes til å differensiere mellom aksonal og demyeliniserende varianter av Guillain Barrés-syndrom, hvilket i hovedsak er knyttet til i hvilken grad konduksjonsblokk kan anses som sikre tegn til demyelinisering.5 Konduksjonsblokk uten økt temporal dispersjon av CMAP vil oftest tale mot AIDP, og et forløp med rask tilbakegang av konduksjonsblokk taler for MSAN/AMAN.
• Forekomst av spontanaktivitet ved EMG som tegn på sekundær aksonal skade ses oftest først etter 2–3 uker. Eneste tegn på aksonal skade før dette vil være redusert rekruttering i klinisk svake muskler. Ved AMAN/AMSAN kan spontanaktivitet komme tidligere.

Critical illness-nevropati (CIN) og critical illness-myopati (CIM) er komplikasjoner til alvorlig kritisk sykdom hos pasienter som behandles i intensivavdeling.67 CIN og CIM fører begge til økt morbiditet og mortalitet, og i en del publikasjoner har man ikke gjort noe forsøk på å skille tilstandene fra hverandre. Det kan være vanskelig å differensiere sikkert mellom CIN og CIM, men nevrofysiologisk utredning er ofte til hjelp.68910 Ofte kan det være en kombinasjon av myopati og nevropati. Sannsynligvis er det sammenfallende patofysiologiske mekanismer. Enkelte studier kan tyde på at pasienter med isolert CIM har en bedre langtidsprognose enn pasienter med CIN (f.eks.11) og det kan av den grunn være nyttig å forsøke å skille tilstandene fra hverandre i den grad det er mulig.

Begge tilstandene presenteres med muskelsvakhet i ekstremiteter eller problemer med å koble fra respirator etter intensivbehandling for multiorgansvikt, systemisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS) eller sepsis. Forlenget nevromuskulær blokade kan også gi et liknende bilde. Det kan være vanskelig å vurdere pasientene klinisk av flere årsaker, blant annet påvirket bevissthet (som følge av septisk encefalopati eller medikamentell påvirkning), dårlig samarbeidsevne og forstyrrende intensivutstyr. Det er ingen spesifikk behandling for CIN eller CIM utover å behandle underliggende sykdommer, sepsis og organsvikt.

Nevrografi

Ved spørsmål om CIN/CIM anbefales å undersøke minst en motorisk og en sensorisk nerve både i over- og underekstremiteter på en side, inkludert F-latenser. Ofte vil det være diverse måleinstrumenter/arteriekraner/venefloner som vanskeliggjør tilgang. Det kan være nødvendig å undersøke begge sider. Repetitiv nervestimulering bør utføres ved mistanke om nevromuskulær transmisjonsforstyrrelse/forlenget nevromuskulær blokkade. Videre kan man forsøke direkte muskelstimulering (intramuskulær stimulering).10

EMG

EMG bør utføres i minst én proksimal og distal muskel både i over- og underekstremiteter på minst én side. Spontanaktivitet kan mangle hvis undersøkelsen gjøres veldig tidlig (før 2–3 uker), men kan erfaringsmessig ses tidligere ved CIM enn ved CIN.

Holdepunkter for diagnosen critical illness nevropati (CIN)

• CIN er en distal aksonal sensorimotorisk polynevropati som affiserer ekstremiteter og respirasjonsmuskler (vanligvis ikke ansiktsmuskler). Polynevropatien er symmetrisk og mest uttalt i underekstremiteter.
• Nevrografi viser redusert CMAP-amplitude og redusert SNAP-amplitude med normal eller lett redusert nerveledningshastighet og i det vesentlige normale distale latenser. F-latenser kan være fraværende ev normale/lett forlengede.
• EMG viser rikelig innslag av spontanaktivitet i form av fibrillasjonspotensialer og positive sharp waves. Etter hvert vil motorunitpotensialene være mer polyfasiske som tegn på reinnervering. For å skille CIN og CIM kan det være et viktig poeng å vurdere rekrutteringsmønsteret som skal være redusert ved nevropati.

Ved nevropatier vil direkte muskelstimulering (dmCMAP) være nesten normal tross en lav/fraværende CMAP ved vanlig nervestimulering (neCMAP). Ratioen neCMAP/dmCMAP vil være tilnærmet null (< 0,5) ved CIN.

Holdepunkter for diagnosen Critical illness-myopati (CIM)

• CIM er en primær myopati som først ble beskrevet hos pasienter behandlet for alvorlig astma med nevromuskulær blokkade og høye doser kortikosteroider. Tilstanden er senere også beskrevet hos pasienter med sepsis og multiorgansvikt der man ikke har brukt disse medikamentene.
• Nevrografi viser redusert CMAP-amplitude, og ofte også økt CMAP-durasjon uten patologisk dispersjon (samme form ved proksimal og distal stimulering). Det er normale distale latenstider og ledningshastigheter. SNAP-amplitude skal i utgangspunktet være normal. Nedsatt sensorisk amplitude kan imidlertid forekomme hos eldre pasienter samt hos pasienter med en allerede eksisterende polynevropati (eks. diabetisk). I tillegg kan ødemer bidra til lavere SNAP. I slike tilfeller bør alltid n. radialis undersøkes.
• EMG viser oftest rikelig innslag av spontanaktivitet med fibrillasjonspotensialer og positive sharp waves. Dersom pasienten kan aktivere ses tidlig rekruttering av små, polyfasiske motorunitpotensialer.

Ved CIM er muskelmembran-eksitabiliteten redusert og direkte muskelstimulering vil gi et lavt dmCMAP-svar. Ratioen neCMAP/dmCMAP vil være nær 1:1.