Multippel sklerose (MS) og svangerskap

Oppsummering av anbefalinger og forslag (evidensnivå III-IV)

Før svangerskap

• Vi foreslår å diskutere genetisk risiko, prevensjon og barneønske.
• Vurder sykdomsaktivitet og behov for medikamentell behandling.
• Vi anbefaler at kvinner med sannsynlig fremtidig barneønske bør fortrinnsvis behandles med medikamenter som gir langvarig effekt etter at preparatet er eliminert fra kroppen, eller som kan benyttes gjennom svangerskapet.
• Vi anbefaler å diskuter endring av medikamentell behandling: Seponering eller overgang til preparat med vedvarfende effekt.
• Glatirameracetat, interferoner, natalizumab og dimetyl fumarat har ikke kjent teratogen effekt, og kan vurderes kontinuert inntil graviditet hos pasienter med betydelig sykdomsaktivitet før oppstart av behandlingen.
• Vi anbefaler å vurdere forlenget doseintervall (6-8 uker) dersom natalizumab kontinueres.

Under svangerskap og fødsel

• Vi anbefaler at vanlige retningslinjer for svangerskapsomsorg følges.
• Epidural anestesi kan brukes.

Etter fødsel

• Vi anbefaler at ikke-ammende kvinner bør starte opp igjen med tidligere brukt MS-medisin etter 1 uke.
• Vi anbefaler å vurdere fordeler ved amming mot behov for medikamentell behandling, særlig hos kvinner som har seponert natalizuamb eller fingolimod i forbindelse med graviditeten.
• Vi vurderer interferoner, glatirameracetat, natalizumab og rituximab som sannsynligvis trygt under ammeperioden.
• Ved særlige tilfeller foreslår vi at infusjon med immunoglobuliner kan brukes som sykdomsmodifiserende behandling.
• Vi anbefaler at MR-kontroll gjennomføres innen 6 måneder etter fødselen, eventuelt tidligere dersom pasienten ikke har gjenopptatt immunmodulerende behandling.
• Vi anbefaler å være oppmerksom på post-partum depresjon.

I Norge lever det omkring 13000 personer med MS. Omkring 50 % av alle MS-pasienter er kvinner som har blitt gravide etter MS-diagnosen, eller vil bli gravide etter diagnosen.

Moderne immunmodulerende medikamenter har betydelig effekt på MS-sykdommen, og mange kvinner med MS ønsker å få barn. Kvinner med MS har redusert risiko for attakker under graviditeten, særlig i tredje trimester. Det er imidlertid økt risiko de første tre måneder etter fødsel. Enkelte studier tyder på at fullamming reduserer attakkrisikoen, men dette er usikkert og effekten er mindre enn effekten av potente medikamenter. Svangerskapet ser ikke ut at ha virkning på total sykdomsprogresjon.

Det er faglig uenighet om bruk av immunmodulerende medikamenter ved graviditet og amming. Seponering av potent MS-behandling (særlig natalizumab og fingolimod) kan utløse alvorlige MS-attakker noen måneder senere. Enkelte preparater (teriflunomid og fingolimod) gir økt risiko for fosterskade, mens andre (interferoner, glatirameracetat, natalizumab og dimethylfumarat er sannsynligvis trygge under graviditet. Noen preparater (alemtuzumab, cladribin, ocrelizumab og rituximab) gir langvarig beskyttelse mot MS-attakk etter at medikamentet er eliminert fra kroppen, og gir kvinnen mulighet til trygt svangerskap og amming uten å eksponere barnet for medikamentet.

Familieplanlegging bør diskuteres med behandlende nevrolog. Både genetisk risiko, prevensjon og barneønske bør diskuteres.

Vurder sykdomsaktivitet og behov for medikamentell behandling (vurder fremtidig potensiell teratogen effekt). Kvinner med sannsynlig fremtidig barneønske bør fortrinnsvis behandles med medikamenter som gir langvarig effekt etter at preparatet er eliminert fra kroppen (alemtuzumab, cladribin, rituximab og ocrelizumab). Alternativt kan man velge medikamenter som kan kontinueres gjennom svangerskapet (interferoner, glatirameracetat og natalizumab). Enkelte kvinner med lav sykdomsaktivitet og gunstig prognose kan vurdere å avstå fra immunmodulerende behandling dersom de planlegger graviditet.

Enkelte studier har vist økt sykdomsaktivitet ved assistert befrukning.

Ved planlagt eller etablert graviditet må nevrolog sette opp et individualisert oppfølgingsopplegg. Dersom dette innebærer avslutning av immunmodulerende behandling kan det være aktuelt å monitorere subklinisk sykdomsaktivitet med MR, særlig dersom ikke behandlingen gjenopptas raskt etter fødsel.

Oppfølging under svangerskap ved fødepoliklinikk/spesialist
Den generelle svangerskapskontroll foretas hos fastlege/jordmor der de alminnelige retningslinjene for svangerskapskontroll følges. I Norge er det påvist økt forekomst av SGA hos kvinner med MS (OR 1,45). Utover dette er det ikke påvist økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet, spesielt er det ingen økt risiko for spontanabort eller dødfødsel.

MS gir liten men signifikant økning i risiko for fødselsinduksjon, keisersnitt og vaginal operative forløsninger. Epiduralbedøvelse kan brukes. Prospektive, ikke-randomiserte studier viste ingen økt sykdomsaktivitet hos kvinner med MS som fikk epidural bedøvelse i forbindelse med fødsel. Retrospektive studier har ikke vist økt sykdomsaktivitet etter spinalbedøvelse.

MS gir oftere noe lavere fødselsvekt hos det nyfødte barnet, men uten påvisbar betydning for videre utvikling. Utover dette er det ingen påviste innvirkning på barnet, spesielt er det ikke økt risiko for misdannelser, med unntak av kvinner som har brukt fingolimod og teriflunomid.

MR-kontroll bør gjennomføres innen 6 måneder etter fødselen, eventuelt tidligere hos kvinner som ikke har gjenopptatt immunmodulerende behandling. Pasienter med MS er særlig utsatt for depresjon, og både nevrolog og fastlege bør være ekstra oppmerksom på risiko for, og symptomer på depresjon etter fødselen.

Generelt regnes injeksjonspreparatene glatirameracetat og interferoner å utgjøre liten fare i svangerskapet. For dimethylfumarat og natalizumab foreligger få data, men ingen sikker teratogen effekt er sett. Effekten av alemtuzumab, cladribin og rituximab vedvarer etter at preparatet er eliminert fra kroppen, og graviditet er sannsynligvis trygt etter eliminasjon. Obs utvikling av sekundær immunitet (hypo/hyperthyreose) ved alemtuzumab (TSH, FT4, TPO og TRAS bør kontrolleres månedlig hos kvinne som prøver å bli/er gravide). Fingolimod har teratogen effekt og skal ikke brukes i svangerskapet og bør unngås hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Teriflunomid er kontraindisert i svangerskap, og må vaskes ut med questran eller aktivt kull pga svært lang halveringstid. Mitoxantron er absolutt kontraindisert i svangerskapet, og bør ikke brukes hos fertile kvinner. Forlenget doseintervall (6-8 uker) kan vurderes for natalizumab til kvinner som er/forsøker å bli gravide.

Amming

Enkelte studier tyder på at amming kan redusere sykdomsaktivitet men dette kan være påvirket av kvinner med mildere sykdomsaktivitet velger å amme. Det er sannsynligvis trygt å amme under bruk av både interferoner, glatirameracetat, natalizumab og andre monoklonale antistoff. Forlenget doseintervall (6-8 uker) kan vurderes ved bruk av natalizumab i ammeperioden. Vurder å utsette rebehandling hos kvinner som behandles med cladribin, alemtuzumab eller rituximab, eventuelt kortvarig ammepause ved alemtuzumab. Dersom planlagt rebehandling utsettes på grunn av amming bør kvinnen tilbys MR-undersøkelse 2-3 måneder post partum for å avdekke subklinisk sykdomsaktivitet. Amming bør unngås ved bruk av småmolekylære medikamenter (dimetylfumarat og fingolimod). Teriflunomid, cladribin og mitoxantrone er kontraindisert ved amming. MS nevrolog, evt Nasjonal kompetansetjenester for amming kan konsulteres ved behov for råd.