Avklare hvem som skal utredes for hypoglykemi og beskrive hvordan disse kan utredes. For å unngå kostbar, langvarig og unyttig utredning anbefaler vi en annen utredning for pasienter med mistenkt insulinom enn for pasienter med postprandial hypoglykemi.

Blodsukker er livsviktig for sentralnervesystemets funksjon. Glykogenolyse og glukoneogenese i leveren sørger for normal blodsukker under faste. Glukagon, kortisol, adrenalin og veksthormon kan stimulere til økt blodsukker, mens det bare er insulin som kan senke det. I normalfysiologien sees klinisk betydende hypoglykemi derfor i praksis aldri.

De vanligste årsaskene til hypoglykemi er angitt i Tabell 1. Hypoglykemi hos pasientet med diabetes som bruker anti-diabetika er vanlig. Hypoglykemi hos pasienter som ikke bruker anti-diabetika kan være forårsaket av andre medikamenter, alkohol, underærnæring, annen sykdom eller gjennomført gastointestinal sykdom. To tilstander nevnes spesielt da de ofte krever spesiell utredning:

• Insulinom er en sjelden tilstand med insidens på ca. 1–4 per million per år. Kan være assosiert med Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1). Insulinom kan være malignt (< 10 %), oftere malignt ved MEN1. Insulinom gir fastende hypoglykemi, og er ofte assosiert med vektøkning.
• Postprandial hyperinsulinemisk hypoglykemi etter gastrisk bypass (og enkelte andre ventrikkelinngrep) forekommer hos minst 1 % av pasientene. Kraftig postprandial sekresjon av glucagon-like peptide-1 (GLP-1) antas å bidra til denne tilstanden. Hypoglykemi intreffer typisk 1–3 timer etter inntak av karbohydratholdig føde. Gastrisk bypass har blitt utført på flere tusen pasienter årlig de siste årene og tilstanden har dermed blitt et økende problem.

Symptomene ved hypoglykemi er ikke spesifikke og inndeles i:

• Adrenoglukopene: hjertebank, angst, tremor i ekstremiteter, svette og sult.
• Neuroglukopene: konfusjon, svimmelhet, trøtthet, kramper, koma.

Målt blodsukker alene kan ikke definere hypoglykemi. Spesielt er måleusikkerheten stor ved måling av vevsglukose. Utredning skal derfor bare gjøres av pasienter som oppfyller Whipple’s triade:

• Symptomer og/eller funn forenlig med hypoglykemi.
• Dokumentert lav p-glukose.
• Reversering av symptomer og/eller funn ved øking av p-glukose.

Anamnese

• Hypoglykemitilfeller primært fastende eller etter måltid?
• Familieanamnese: familiær hypoglykemitendens hos ikke diabetikere, endokrine svulster, krampeanfall, bevissthetstap.
• Tidligere fedmekirurgi eller andre inngrep på magesekken, hypofyse-/binyrebark-svikt, leversykdom, alkoholinntak, annen medisinsk behandling.
• Medikamentanamnese; tilgang til antidiabetika?
• Behov for hyppige måltider eller vektøkning?
• Stort inntak av raskt absorberbare karbohydrater?
• Kliniske tegn på hypoglykemi og oppfyllelse av Whipples triade.

Blodprøver

• Kreatinin, karbamid, leverfunksjon, fritt-T₄, TSH, kortisol (kl. 7–9), HbA1c, natrium, kalium, fritt kalsium, PTH, glukose, ACTH; Synachtentest ved mistanke om binyrebarksvikt
• Dersom det er påvist hypoglykemi:
  • C-peptid, proinsulin, insulin (måles ved hypoglykemi).
  • SU-bestemmelse*, β-OH-butyrat**, insulin-antistoffer og kromogranin A.

*SU-bestemmelse gjøres p.t. ved Farmakologisk avdeling St. Olavs Hospital.

**β-OH-butyrat < 2,7 mmol/L indikerer at hypoglykemien er mediert via insulin eller IGF.

Ved klinisk og biokjemisk mistanke om fastende hypoglykemi er 72 timers fastetest ved mistenkt fastende hypoglykemi indisert. Ved mistanke om postprandial hypoglykemi kan det gjøres Måltidsbelastning ved mistenkt postprandial hypoglykemi.

Bildediagnostikk

Først etter positiv 72 timers fastetest gjøres bildediagnostikk for lokalisering av tumor; MR/CT og endoskopisk ultralyd er aktuelle undersøkelser. Ved faste før undersøkelse husk å gi intravenøs glukose. Eventuelt kan det gjøres scintigrafi (oktreotide/somatostatin) eller PET-CT. Peroperativ ultralyd kan utføres. Finner man ikke tumor kan lokalisering ved selektiv arteriell kalsiuminfusjonstest av ulike pankreas segment gjøres (Haukeland eller sentra i utlandet - Hammersmith London).

Insulinom

• Kirurgi dersom pasienten er operabel.
• Medikamentell behandling før kirurgi (ved uttalt hypoglykemitendens) eller dersom pasienten er inoperabel:
  • Diazoxid (Proglicem) er førstevalg om pasienten tåler preparatet.
  • Somatostatinanalog eller prednisolon.
• Embolisering av levermetastaser.
• Cellegiftbehandling ved metastatisk sykdom gjennomføres i samråd med onkolog.
• Peptid- reseptor-radioterapi gjøres for tiden i utlandet.

Ingen konsensus foreligger på varighet av oppfølgingen. Alle pasienter operert for insulinom følges klinisk og biokjemisk etter 3–6 måneder, deretter årlig i 10 år. Bildediagnostikk gjøres på klinisk indikasjon. Pasienter med stor tumor eller mistanke om metastaser følges oftere og lengre. Livslang oppfølging av pasienter med Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1).

Postprandial hyperinsulinemisk hypoglykemi etter gastrisk bypass

Første tiltak er kostveiledning med vekt på:

• Små, hyppige og karbohydratfattige måltider med lav glykemisk indeks. I enkelte tilfeller er svært karbohydratfattig kost nødvendig.
• Drikke bør inntas etter måltidet.
• Alkohol hemmer glukoneogenesen og bør derfor unngås.

Medisinsk behandling

• Akarbose (Glucobay) i høyest tolererbare dose (25–100 mg) til hvert måltid kan forsøkes. Dette forsinker absorpsjon av karbohydrater. Bruken begrenses ofte av gastrointestinale bivirkninger.
• Somatostatinanalogene har antisekretoriske egenskaper og reduserer dermed insulinsekresjon og kan dermed hemme utviklingen av hypoglykemi.
• Proglicem (50–100 mg x 2) kan forsøkes.

Kirurgisk behandling

• Reetablering av normal anatomi eller andre kirurgiske modifikasjoner kan i invalidiserende tilfeller være aktuelt.