Akutt leversvikt
Generelt
Akutt leversvikt kan ha mange årsaker, men er i Norge en sjelden tilstand. Tilstanden er karakterisert av:
- akutt sykdomsdebut
- forandret mental status (grad 1-4 se inndeling under)
- koagulopati (INR > 1,5)
- ikterus
- fravær av leverchirrose
Årsaker
Årsakene er mange og kan grovt sett deles inn i fire klasser:
- Infeksiøse: Hepatitt A og B, EB virus, herpes virus etc
- Medikamenter eller toksiner (Paracetamol, halotan). Vanligste årsak hos voksne!
- Kardiovaskulære: akutt sirkulasjonssvikt med hypoksi = iskemisk hepatitt, myocarditt etc
- Metabolske, helst hos barn, eks Reye`s syndrom
Encephalopati ved akutt leversvikt
Inndeles ofte i fire stadier som beskrevet under:
|
Stadium |
|
|
|
1 (mild) |
Våken, eufori, kan være depressiv, langsom mentalt, reversert søvnrytme |
Problem med å tegne figurer og utføre mentale oppgaver. Normalt EEG |
|
2 |
Døsig, letargisk, ustadig oppførsel, desorientert |
Asterixix, hepatisk føtor, langsom EEG aktivitet |
|
3 |
Stupor, men vekkbar, markert konfusjon, usammenhengende tale |
Asterixis, hyperrefleksi, rigiditet, trefasisk EEG mønster |
|
4 |
Dypt koma, av og til respons på smerte |
Rigiditet, a-refleksi, EEG delta bølger |
Diagnostikk
Klinikk
Som regel en akutt sykdomsdebut, jo raskere det går mellom debut av ikterus og encephalopati, jo mer alvorlig er tilstanden. Gastrointestinal blødning er vanlig. Nyresvikt er vanlig hvis paracetamol forgiftning er årsaken.
Laboratorieprøver
Bilirubin, AST og ALAT, INR, amoniakk, Kreatinin og karbamid samt elektrolytter. Hyponatremi er assosiert med forværret prognose og skal unngås. Virus serologi; agens som kan gi akutt hepatitt. Ikke glem s-glukose og laktat. Pga nedsatt glukoneogenese kan glukose være svært lav og vice versa: laktat er høy (lav clearance).
Akutt behandling
- N-acetylcystein gis rutinemessig selv om akutt leversvikten ikke bare skyldes mistanke om paracetamolforgiftning!
- Omeprazol eller ranitidine mot GI blødning
- Enteral ernæring om mulig
- Unngå hypoglykemi: s-glukose < 3,5 mmol/l, tilfør alltid noe sukker iv!
- Overtrykksventilasjon kan bli nødvendig for de med mest alvorlig encephalopati, grad 3 eller 4.
- Akutt koagulopati skal ikke rutinemessig behandles, dels da INR er viktig for prognose og behandling og at livstruende blødninger inntrer sjelden.
- Behandle hjerneødem; tilstede hos ca 80% av pasienter med koma grad 4.
- Tidlig kontakt med et senter som utfører levertransplantasjon må vurderes i alvorlige tilfeller
- For noen typer akutt leversvikt finnes spesifikk behandling (eks hvit fluesopp), så det er viktig raskt å fastsette etiologi
