Septisk artritt

Prosedyren om septisk artritt er utarbeidet av Christian Høili, Sykehuset Østfold, som hovedforfatter.

Prosedyren er revidert høsten 2022 av:

• Anastasia Galati, St Olavs Hospital
• Christine Karlsen, UNN
• Klaus Wildhagen, SUS

For spørsmål, kontakt fagrådets representant, Maria Boge Lauvsnes (maria.boge.lauvsnes@sus.no)

Hensikt

Sikre rask og adekvat behandling av potensielt ledd-destruerende og livstruende tilstand

Definisjon

Infeksiøst utløst leddbetennelse

Klinikk

Smerte, hevelse, varme, redusert bevegelse og evt rødme i affisert ledd. Ledsagende feber og redusert allmenntilstand hos mange. Eldre pasienter med septisk artrit kan imidlertid være afebrile

Over 50 % knær, dernest håndledd, ankler og hofter. Vanligvis unilateral, sjelden bilateral. 20% får oligo- eller polyartikulær affeksjon

• Gule stafylokokker mest vanlig, deretter grampositive streptokokker.
• Gramnegative bakterier mest vanlig ved traume, i.v rusmisbruk, neonatalt, eldre og immunsupprimerte.

Eldre, barn, tidligere artritt, ortopedisk kirurgi, leddprotese, skadet ledd, diabetes, alkoholmisbruk , i.v. rusmisbruk, skadet hudbarriere, hudinfeksjon, immunsuppresjon og invasive prosedyrer

• Oftest hematogen spredning
• Sjeldnere: Bitt , traume , kirurgi
• Ytterst sjeldent gjennom eksisterende beninfeksjon

Bakterier i ledd fører til akutt artritt med synovial hyperplasi og purulent væske. Frisetting av proteaser og cytokiner kan sammen med trykket fra leddvæske føre til destruksjon av brusk

Leddvæskeundersøkelser

• Rask leddpunksjon og aspirasjon, gjerne ultralydveiledet
  • Helst før oppstart antibiotika
  • Leddvæsken er oftest blakket og lite viskøs

• Dyrkning
  
  • På Stuarts medium eller blodkulturglass
  • Sprøytespiss i aerobt medium på vacutainer ved sparsomt materiale

• Mikroskopering
  • Polarisasjonsmikroskopi: 1 dråpe for å se etter urinsyre- og kondrokalsinosekrystaller i differentialdiagnostisk hensikt, samt raskt få inntrykk av antall hvite
  • Gramfarging med direkte mikroskopi: 1 dråpe på sterilt glass (hvit kork). Sendes raskt til laboratoriet etter avtale med vakthavende mikrobiolog

• Celletelling
  • 2 ml på EDTA glass ( lilla korkt), sendes til laboratoriet
  • Infeksjon er meget sannsynlig ved leukocytter >100.000 med >90% polymorfonukleære
  • Celletall mellom 50.000 - 100.000 defineres som gråsoneområde, spesielt krystallartritt er da en aktuell differensialdiagnose

• PCR (16s/18s rRNA-gen)
  • Aktuelt ved sterk mistanke om infeksjon og negativ dyrkning. 0,5 ml på sterilt glass (hvit kork)

• Ved mistanke om TBC
  • Dyrkning (2-6 uker) sterilt glass til mikrobiolog
  • Mikroskopi
  • PCR
  • Evt synovialbiopsi

• Ved mistanke om sopputløst artritt
  • Dyrkning , sterilt glass til mikrobiolog
  • Mikroskopi
  • PCR
  • Evt synovialbiopsi

Evt annen dyrkning avhengig av klinikk. Halsutstryk, ekspektorat, avføring, uretrasekret, sår, pustler.

SR, CRP, Hvite m diff., Hb, Trc. , Kreatinin, leverenzymer, urinsyre, ANA , RF, Anti-CCP, Borreliaserologi, ACE

Rtg. affisert ledd

• Som regel normalt ved debut av symptomer, men viktig for kontroll under forløp, og med tanke på osteomyelitt eller andre koeksisterende leddsykdommer

Ultralyd

• Væske ofte inhomogen, synovial fortykkelse og økt dopplersignal

Rtg. thorax

• Infeksjonsfokus?

CT/MR

• Påvise effusjoner eller inflammasjon i ledd som er vanskelig å undersøke klinisk eller med UL, samt med tanke på differensialdiagnostikk

Gonokokkartritt

• Oppstår vanligvis akutt med feber, frysninger, hudlesjoner, polyartralgi og tenosynovitt hos seksuelt aktive individer. Utvikler seg siden til en vedvarende mono- eller oligoartritt.
• Diagnose ved leddvæske-PCR

Borrelia-artritt

• Mistenkes ved akutt monoartritt i kombinasjon med epidemiologisk eksponering i et endemisk område. Erythema migrans, feber og migrasjonsartralgier kan forekomme uker eller måneder før
• Diagnose ved leddvæske-PCR og serologi

Tuberkuløs artritt

• Mistenkes ved indolent presentasjon av vedvarende mono- eller oligoartritt hos pasient med epidemiologisk eksponering og negativ standard dyrkning av leddvæske

Viralt utløst artritt

• En rekke virus kan forårsake leddaffeksjon
• Denguefeber, chikungunya, zika-virus, parvovirus, rubella, enterovirus, adenovirus og alfavirus
• Vanligvis polyartikulær presentasjon
• Serologi

Sopputløst artritt

• Mistenkes ved indolent presentasjon av oligo- eller monoartritt med negativ dyrkning av leddvæske og epidemiologisk eksponering, immunsuppresjon eller penetrerende traumer
• Candidiasis, sporotrichosis, coccidioidomycosis

Krystallartritt

• Urinsyregikt: Mikroskopi viser nålformede krystaller. UL-funn med dobbelkontur og urinsyreaggregater
• Kondrokalsinoseartritt: Mikroskopi viser rhomboide krystaller. UL-funn med intrakondrale krystaller/fortetninger
• Obs - septisk artritt og krystallartritt kan forekomme samtidig

Reaktiv artritt

• Forutgående eller koeksisterende symptomer fra urinveier, gastrointestinalt, øye, hud og eller slimhinner

Debut av revmatoid artritt, spondyloartritt, psoriasisartritt?

Empirisk behandling etter Helsedirektoratets anbefalinger:

Før dyrkningssvar foreligger

• Kloksacillin 2 g x 4 i.v.
• Ved penicillinallergi kan kloksacillin erstattes med klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller vankomycin 1500 mg x 3 i.v.

Ved MRSA

• Vankomycin 1500 mg x 3 i.v. Ved allergi: daptomycin, linezolid eller klindamycin
• I tillegg bør det gis et 3.-generasjons cefalosporin, cefotaksim 1 g x 3 (ev. ceftriaxone 2 g x 1 eller ceftazidim 2 g x 3)

Etter mikrobiologiske resultater, vanligvis nok med monoterapi:

Gramnegative bakterier

• Cefuroksim 1.5 g x 3 i.v., ev. cefotaksim 1g x 3 i.v.

Stafylococcus aureus

• Kloksacillin 2 g x 4 i.v., etterfulgt av dikloksacillin 1 g x 4 p.o.

Streptokokkus spp.

• Benzylpenicillin 1.2 g x 4 i.v., overgang til peroral i samme dose

Enterobacteriaceae

• Cefuroksim 1.5 g x 3 i.v., ev cefotaksim 1 g x 3 i.v., ev. ciprofloksacin 400 mg x 3 i.v.
• Overgang til peroral ciprofloksacin 750 mg x 2

Annet

• Behandling skal gis i.v. i minst 2 uker, før siden peroral behandling i minimum 2 uker, avhengig av alvorlighetsgrad
• Klinikk, SR og CRP følges fortløpende
• Infeksjonslege bør konsulteres angående valg av antibiotika, dosering og varighet
• Vanligvis gis maks dose av selektert antibiotikum i henhold til Felleskatalogen

KIRURGISK BEHANDLING

• Alltid konferere ortoped
• Ingen kontrollerte studier
• Leddet bør holdes så fritt for væske som mulig. Vakthavende ved revmatologisk og ortopedisk avdeling eniges om hva som er mest hensiktsmessig av UL-veiledede daglige tappinger i 7-10 dager eller gjentatte artroskopiske skyllinger
• Ved hofteaffeksjon og protese - alltid vurdere artrotomi

• Vektbærende ledd skal ikke belastes i akuttfasen
• Viktig med rask passiv bevegelighetstrening for motvirkning av kontrakturer og ernæring av brusk

• Avhenger av ev. forhåndsskadet ledd, virulens og infeksjonsvarighet før igangsatt behandling
• Generell mortalitet rapporteres med 10-15%, kan være høyere hos risikopasienter