Septisk artritt

17.11.2022Versjon 0.8Forfatter: Anastasia Galati, Christine Karlsen og Klaus Wildhagen

Forord 

Prosedyren om septisk artritt er utarbeidet av Christian Høili, Sykehuset Østfold, som hovedforfatter.

Prosedyren er revidert høsten 2022 av:

  • Anastasia Galati, St Olavs Hospital
  • Christine Karlsen, UNN
  • Klaus Wildhagen, SUS

For spørsmål, kontakt fagrådets representant, Maria Boge Lauvsnes (maria.boge.lauvsnes@sus.no)

Hensikt, definisjon og klinikk 

Hensikt

Sikre rask og adekvat behandling av potensielt ledd-destruerende og livstruende tilstand

 

Definisjon

Infeksiøst utløst leddbetennelse

 

Klinikk

Smerte, hevelse, varme, redusert bevegelse og evt rødme i affisert ledd. Ledsagende feber og redusert allmenntilstand hos mange. Eldre pasienter med septisk artrit kan imidlertid være afebrile

Predileksjonssteder 

Over 50 % knær, dernest håndledd, ankler og hofter. Vanligvis unilateral, sjelden bilateral. 20% får oligo- eller polyartikulær affeksjon

Mikrober 

  • Gule stafylokokker mest vanlig, deretter grampositive streptokokker.
  • Gramnegative bakterier mest vanlig ved traume, i.v rusmisbruk, neonatalt, eldre og immunsupprimerte.

Disponerende faktorer 

Eldre, barn, tidligere artritt, ortopedisk kirurgi, leddprotese, skadet ledd, diabetes, alkoholmisbruk , i.v. rusmisbruk, skadet hudbarriere, hudinfeksjon, immunsuppresjon og invasive prosedyrer

Spredningsvei 

  • Oftest hematogen spredning
  • Sjeldnere: Bitt , traume , kirurgi
  • Ytterst sjeldent gjennom eksisterende beninfeksjon

Patogenese 

Bakterier i ledd fører til akutt artritt med synovial hyperplasi og purulent væske. Frisetting av proteaser og cytokiner kan sammen med trykket fra leddvæske føre til destruksjon av brusk

Mikrobiologi 

Leddvæskeundersøkelser

  • Rask leddpunksjon og aspirasjon, gjerne ultralydveiledet
    • Helst før oppstart antibiotika
    • Leddvæsken er oftest blakket og lite viskøs

 

  • Dyrkning
    • På Stuarts medium eller blodkulturglass
    • Sprøytespiss i aerobt medium på vacutainer ved sparsomt materiale

 

  • Mikroskopering
    • Polarisasjonsmikroskopi: 1 dråpe for å se etter urinsyre- og kondrokalsinosekrystaller i differentialdiagnostisk hensikt, samt raskt få inntrykk av antall hvite
    • Gramfarging med direkte mikroskopi: 1 dråpe på sterilt glass (hvit kork). Sendes raskt til laboratoriet etter avtale med vakthavende mikrobiolog

 

  • Celletelling
    • 2 ml på EDTA glass ( lilla korkt), sendes til laboratoriet
    • Infeksjon er meget sannsynlig ved leukocytter >100.000 med >90% polymorfonukleære
    • Celletall mellom 50.000 - 100.000 defineres som gråsoneområde, spesielt krystallartritt er da en aktuell differensialdiagnose

 

  • PCR (16s/18s rRNA-gen)
    • Aktuelt ved sterk mistanke om infeksjon og negativ dyrkning. 0,5 ml på sterilt glass (hvit kork)

 

  • Ved mistanke om TBC
    • Dyrkning (2-6 uker) sterilt glass til mikrobiolog
    • Mikroskopi
    • PCR
    • Evt synovialbiopsi

 

  • Ved mistanke om sopputløst artritt
    • Dyrkning , sterilt glass til mikrobiolog
    • Mikroskopi
    • PCR
    • Evt synovialbiopsi

Blodkulturer og dyrkning urin før behandlingsstart 

Evt annen dyrkning avhengig av klinikk. Halsutstryk, ekspektorat, avføring, uretrasekret, sår, pustler.

Blodprøver 

SR, CRP, Hvite m diff., Hb, Trc. , Kreatinin, leverenzymer, urinsyre, ANA , RF, Anti-CCP, Borreliaserologi, ACE

Bildediagnostikk: Rtg. affisert ledd, ultralyd, rtg. thorax og CT/MR 

Rtg. affisert ledd

  • Som regel normalt ved debut av symptomer, men viktig for kontroll under forløp, og med tanke på osteomyelitt eller andre koeksisterende leddsykdommer

 

Ultralyd

  • Væske ofte inhomogen, synovial fortykkelse og økt dopplersignal

 

Rtg. thorax

  • Infeksjonsfokus?

 

CT/MR

  • Påvise effusjoner eller inflammasjon i ledd som er vanskelig å undersøke klinisk eller med UL, samt med tanke på differensialdiagnostikk

Differensialdiagnoser 

Gonokokkartritt

  • Oppstår vanligvis akutt med feber, frysninger, hudlesjoner, polyartralgi og tenosynovitt hos seksuelt aktive individer. Utvikler seg siden til en vedvarende mono- eller oligoartritt.
  • Diagnose ved leddvæske-PCR

Borrelia-artritt

  • Mistenkes ved akutt monoartritt i kombinasjon med epidemiologisk eksponering i et endemisk område. Erythema migrans, feber og migrasjonsartralgier kan forekomme uker eller måneder før
  • Diagnose ved leddvæske-PCR og serologi

Tuberkuløs artritt

  • Mistenkes ved indolent presentasjon av vedvarende mono- eller oligoartritt hos pasient med epidemiologisk eksponering og negativ standard dyrkning av leddvæske

Viralt utløst artritt

  • En rekke virus kan forårsake leddaffeksjon
  • Denguefeber, chikungunya, zika-virus, parvovirus, rubella, enterovirus, adenovirus og alfavirus
  • Vanligvis polyartikulær presentasjon
  • Serologi

 

Sopputløst artritt

  • Mistenkes ved indolent presentasjon av oligo- eller monoartritt med negativ dyrkning av leddvæske og epidemiologisk eksponering, immunsuppresjon eller penetrerende traumer
  • Candidiasis, sporotrichosis, coccidioidomycosis

 

Krystallartritt

  • Urinsyregikt: Mikroskopi viser nålformede krystaller. UL-funn med dobbelkontur og urinsyreaggregater
  • Kondrokalsinoseartritt: Mikroskopi viser rhomboide krystaller. UL-funn med intrakondrale krystaller/fortetninger
  • Obs - septisk artritt og krystallartritt kan forekomme samtidig

 

Reaktiv artritt

  • Forutgående eller koeksisterende symptomer fra urinveier, gastrointestinalt, øye, hud og eller slimhinner

Debut av revmatoid artritt, spondyloartritt, psoriasisartritt?

Medikamentell behandling 

Empirisk behandling etter Helsedirektoratets anbefalinger:

 

Før dyrkningssvar foreligger

  • Kloksacillin 2 g x 4 i.v.
  • Ved penicillinallergi kan kloksacillin erstattes med klindamycin 600 mg x 3 i.v. eller vankomycin 1500 mg x 3 i.v.

Ved MRSA

  • Vankomycin 1500 mg x 3 i.v. Ved allergi: daptomycin, linezolid eller klindamycin
  • I tillegg bør det gis et 3.-generasjons cefalosporin, cefotaksim 1 g x 3 (ev. ceftriaxone 2 g x 1 eller ceftazidim 2 g x 3)

 

Etter mikrobiologiske resultater, vanligvis nok med monoterapi:

 

Gramnegative bakterier

  • Cefuroksim 1.5 g x 3 i.v., ev. cefotaksim 1g x 3 i.v.

 

Stafylococcus aureus

  • Kloksacillin 2 g x 4 i.v., etterfulgt av dikloksacillin 1 g x 4 p.o.

 

Streptokokkus spp.

  • Benzylpenicillin 1.2 g x 4 i.v., overgang til peroral i samme dose

 

Enterobacteriaceae

  • Cefuroksim 1.5 g x 3 i.v., ev cefotaksim 1 g x 3 i.v., ev. ciprofloksacin 400 mg x 3 i.v.
  • Overgang til peroral ciprofloksacin 750 mg x 2

 

Annet

  • Behandling skal gis i.v. i minst 2 uker, før siden peroral behandling i minimum 2 uker, avhengig av alvorlighetsgrad
  • Klinikk, SR og CRP følges fortløpende
  • Infeksjonslege bør konsulteres angående valg av antibiotika, dosering og varighet
  • Vanligvis gis maks dose av selektert antibiotikum i henhold til Felleskatalogen

Kirurgisk behandling 

KIRURGISK BEHANDLING

  • Alltid konferere ortoped
  • Ingen kontrollerte studier
  • Leddet bør holdes så fritt for væske som mulig. Vakthavende ved revmatologisk og ortopedisk avdeling eniges om hva som er mest hensiktsmessig av UL-veiledede daglige tappinger i 7-10 dager eller gjentatte artroskopiske skyllinger
  • Ved hofteaffeksjon og protese - alltid vurdere artrotomi

Fysioterapi 

  • Vektbærende ledd skal ikke belastes i akuttfasen
  • Viktig med rask passiv bevegelighetstrening for motvirkning av kontrakturer og ernæring av brusk

Prognose 

  • Avhenger av ev. forhåndsskadet ledd, virulens og infeksjonsvarighet før igangsatt behandling
  • Generell mortalitet rapporteres med 10-15%, kan være høyere hos risikopasienter

Referanser 

  • Tidligere prosedyre for septisk artritt, SØ
  • UpToDate
  • Medscape
  • Margaretten et al: Does this patient have septic arthritis? JAMA 2007 (13):1478-1488
  • Septic arthritis. (17.01.2019). BMJ Best Practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/486?q=Septic
  • https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/septisk-artritt#septisk-artritt-empirisk