Septisk artritt

08.10.2021Versjon 0.6

Forord 

Prosedyren om septisk artritt er utarbeidet av Christian Høili, Sykehuset Østfold, som hovedforfatter. Prosedyren var sist på nasjonal høring i 2017. Neste oppdatering kommer i løpet av 2020.

 

Det er i løpet av 2020 opprette en arbeidsgruppe som består av

  • Christian Høili, Sykehuset Østfold
  • David Stevens, St Olavs Hospital
  • Deltaker fra Helse vest og/eller Helse Nord kommer i løpet av kort tid

Hensikt, definisjon og klinikk 

Hensikt

Sikre rask og adekvat behandling av potensielt ledd-destruerende og livstruende tilstand.

 

Definisjon

Artritt vanligvis forårsaket av bakterie men kan være pga sopp eller mykobakterie.

 

Klinikk

Septisk artritt mistenkes ved akutt hevelse i et eller flere ledd med rødme , varme , smerte og feber, eventuelt nedsatt allmentilstand.

Predileksjonssteder 

Over 50 % knær. Andre hyppige steder er håndledd , ankler og hofter. 20% har i flere ledd

Disponerende faktorer 

Eldre, barn, tidligere artritt, ortopedisk kirurgi, diabetes, alkoholmisbruk , i.v. rusmisbruk, hudinfeksjon, immunsuppresjon, invasive prosedyrer og skadede ledd.

Spredningsvei 

  • I de fleste tilfeller hematogen spredning
  • Sjeldnere: Bitt , traume , kirurgi
  • Ytterst sjelden gjennom eksisterende beninfeksjon

Patogenese 

Bakterier i ledd fører til akutt artritt med synovial hyperplasi og purulent væske. Frisetting av proteaser og cytokiner destruerer brusk sammen med trykket fra leddvæsken.

Supplerende undersøkelser 

(Ved kun dråpe materiell i sprøytespiss prioriteres spiss ned i aerobt medium på vacutainer for dyrkning)

Mikrobiologi 

Generelt

  • Ultralydveiledet punksjon og aspirasjon av leddvæske
  • Dyrkning gjøres på Stuarts medium , aerobt og anaerobt medium vacutainere
  • Sendes til mikrobiolog

 

Mikroskopering

  • 1 dråpe, bedømme antall hvite blodceller, se etter urinsyrekrystaller og kondrokalsinosekrystaller i differentialdiagnostisk hensikt ( avtale med revmatolog ved manglende utstyr eller erfaring)

 

Celletelling

  • 2 ml på EDTA glass ( lilla kork, sterilt), vanligvis 50000 – 150000 celler per mm3 (tilsvarer 50 – 150 x10E9/L)
  • Sendes til laboratoriet

 

Gramfarging

  • 1 dråpe , EDTA glass (sterilt, lilla kork)
  • Sendes til laboratoriet etter avtale

 

Ved mistanke om TBC

  • Epidemiologisk eksponering ?
  • Dyrkning sterilt glass til mikrobiolog
  • Mikroskopering syrefaste staver av mikrobiolog
  • Synovialbiopsi 5 forskjellige steder etter avtale med artroskopør
  • IGRA/Quantiferon?

 

Ved mistanke om sopputløst artritt

  • Først og fremst hos immunsupprimerte
  • Dyrkning , mikroskopering , farging og ev synovial histopatologi av mikrobiolog
  • Mest vanlig: Sporotrichosis, Coccidioidomycosis, Candidiasis

Blodkulturer og dyrkning urin før behandlingsstart 

Evt annen dyrkning avhengig av klinikk. Halsutstryk, ekspektorat, avføring, uretrasekret, sår, pustler.

Blodprøver 

SR, CRP, Hvite m diff., Hb, Trc. , Kreatinin, leverenzymer, urinsyre, ANA , RF, Anti-CCP, Borellia, ACE

Rtg. affisert ledd, ultralyd, rtg. thorax og CT/MR 

Rtg. affisert ledd

  • Som regel normalt ved debut av symptomer, men viktig for kontroll under forløp, og med tanke på osteomyelitt eller andre koeksisterende leddsykdommer

 

Ultralyd

  • Væske ofte inhomogen, synovial fortykkelse og patologisk vaskularisering ved doppler

 

Rtg. thorax

  • Infeksjons fokus?

 

CT/MR

  • Påvise effusjoner eller inflammasjon i ledd som er vanskelig å undersøke klinisk eller med UL for eks fasett ledd

Differensialdiagnoser 

Gonokokk artritt

  • Mistenkes hos seksuelt aktive menn. DNA analyse leddvæske etter avtale med mikrobiologisk lab

 

Borrelia artritt

  • Endemisk område ? Erythema migrans? DNA analyse leddvæske etter avtale med mikrobiologisk lab (Kristiansand eneste laboratorie som utfører i Norge). Leddvæsken sendes på sterilt glass via mikrobiologisk avdeling lokalt.

 

Viral utløst

  • Dengue feber, Chikungunya, Zika virus, Parvovirus, Rubella
  • Blodprøver tas i forhold til aktualitet og innsendes mikrobiolog for påvisning av antistoffer

 

Krystall artritt

  • Urinsyregikt: Mikroskopi nålformede krystaller. UL funn med dobbelkontur brusk og urinsyreaggregater.
  • Kondrokalsinose artritt: Mikroskopi rhomboide krystaller. UL funn med intrakondrale krystaller/fortetninger .
  • Septisk artritt og krystall artritter kan forekomme sammen

 

Reaktiv artritt

  • Forutgående eller koeksisterende symptomer fra urinveier, gastrointestinalt, øye, hud og eller slimhinner

 

Revmatoid artritt, Spondylartritt, Psoriasis artritt

Microber 

  • Stafyllococcus aureus mest vanlig, deretter gram pos streptokokker.
  • Gram neg. bakterier mest vanlig ved traume, i.v rusmisbruk, neonatalt, eldre og immunsupprimerte.

Medikamentell behandling 

Ingen kontrollerte studier, baserer seg på mest sannsynlige bakterie.

 

Før dyrkningssvar foreligger

  • Kloksacillin 2g x 4 i.v
  • Ved Penicillinallergi kan Diclocil erstattes med Klindamycin 600mg x 3 i.v eller Vancomycin 1500 mg x3 i.v

 

Ved MRSA

  • Vancomycin 1500mg x3 i.v , ved allergi , Daptomycin, Linezolid eller Klindamycin
  • I tillegg bør det gis et 3.generasjons Cefalosporin, Cefotaxime 1 g x 3 (Ev Ceftriaxone 2g x1 eller Ceftazidim 2 g x 3)

 

Ved mikrobiologiske resultater, vanligvis nok med monoterapi

 

Gram negative bakterier

  • Cefuroksim 1.5g x 3 i.v ev Cefotaksim 1g x 3 i.v

 

Stafylococcus aureus

  • Kloksacillin 2g x 4 i.v , etterfulgt av dikloksacillin 1g x 4 p.o ,

 

Streptokokkus spp.

  • Benzylpenicillin 1.2g x 4 i.v , overgang til peroral i samme dose

 

Enterobacteriaceae

  • Cefuroksim 1.5g x 3 i.v ev Cefotaksim 1g x 3 i.v ev Ciprofloksacin 400mg x 3 i.v .
  • Overgang til peroral Ciprofloksacin 750mg x 2

 

Annet

  • Behandling skal gis i.v minst 2 uker og så peroral behandling minst 2 uker, avhengig av alvorlighetsgrad,
  • Klinikk , SR og CRP følges fortløpende
  • Infeksjonslege bør konsulteres angående valg av antibiotika , dosering og varighet
  • Vanligvis gis maks dose av selektert antibiotikum i forhold til felleskatalog

Kirurgisk behandling 

Ingen kontrollerte studier.

 

Leddet bør holdes så fritt for væske som mulig . Vakthavende ved revmatologisk og ortopedisk avdeling blir enig om hva som er mest hensiktsmessig av UL-veiledede dgl tappinger 7-10 dg eller gjentatte artroskopiske skyllinger.

 

Ved hofte og protese alltid vurdere artrotomi.

Fysioterapi 

Vektbærende ledd skal i akuttfase ikke belastes. Viktig med rask passiv bevegelighets trening for motvirkning av kontrakturer og ernæring av brusk.

Prognose 

Avhenger av forhåndsskadet ledd , virulens og lengde på infeksjon før igangsatt behandling. Mortalitet 10-15%

Referanser 

  1. Tidligere prosedyre for septisk artritt SØ, UpToDate, Medscape, IDSA Guidelines og Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus.