Anestesijournalen, dokumentasjon

Anestesijournal skal fylles ut fortløpende ved utførelsen av anestesiologisk arbeid.

Anestesijournalen skal være et selvstendig juridisk dokument der alle vesentlige opplysninger om anestesi og forløp skal fremgå , og gjelder hos inneliggende pasienter på selve operasjonsdagen til neste morgen kl. 07.00.

Anestesijournalen skal inneholde

• Dato og alle vesentlige klokkeslett
• Pasient-identifikasjon.
• Preoperativ diagnose, spesielle opplysninger, prøvesvar og ASA-gruppe.
• Nummer på anestesiapparat i bruk
• Dokumentasjon av apparat-sjekk + signatur
• Pasientens leie.
• Øvrig utstyr med sted der dette er festet til pasienten.
• Eksakte klokkeslett og doseringer av medikamenter, infusjonsvæsker og blodprodukter.
• Tydelig om medikamenter gis iv, sc eller im.
• Medikamenter (og evt synonympreparat) skal føres med navn
• Alle medikamenter skal dobbeltsjekkes så vidt mulig visuelt.
• Nøyaktige klokkeslett ved observasjoner.
• Dokumentasjon av problemer og hvordan de ble taklet.
• Navn og/eller kode for anvendte anestesimetode.
• Navn og/eller kode for utført inngrep/undersøkelse.
• Navn på alle involverte personer og tidspunkt for når de deltok.
• Navn på anestesilege og anestesisykepleier
• Postoperative forordninger.

Det er i hovedsak anestesisykepleier som fører anestesijournalen. Hun/han skriver navnet på kirurgen(e), operasjonssykepleier(e) i navnefeltene.

Hvis anestesilegen er til stede på operasjonsstuen ved innledning og avslutning av anestesien, signerer han/hun selv.

I tilfeller der dette ikke lar seg gjøre, skrives navnet på medisinsk ansvarlig anestesilege av anestesisykepleier, og signeres med egne initialer bak, eller ” for dr.xxxxxxx

I DIPS dokumenteres det også hvem som har vært til stede under operasjonen. Det blir på denne måte en dobbel signatur.

Når to anestesisykepleiere starter og avslutter anestesi, ved ASA-gruppe 1 og 2, skal begge to signere. I slike tilfeller er det ikke nødvendig at anestesilegen er tilstede inne på operasjonsstuen.

Navnet til medisinsk ansvarlig anestesilege skrives allikevel på anestesijournalen med anestesisykepleiers initialer bak, eller for eksempel: For dr.xxxxxxx.

Ansvarshavende anestesilege skal: Journalføre både i anestesijournal og pasientjournal uventede og potensielt farlige hendelser så som medikamentreaksjoner, og lign.

Medikamenter som forordnes utenom prosedyrene skal signeres av legen.

Underrette pasienten om: Hendelser som kan ha betydning for senere anestesier eller behandlingen. Avhengig av hendelsens art bør dette rapporteres skriftlig i eget brev til pasienten før denne forlater sykehuset.

Dette kan være alvorlige reaksjoner på medikamenter eller andre alvorlige problem. Har det vært intubasjonsvansker, skal gult problemkort fylles ut.

Dette skal pasienten alltid ha med seg.

(Norsk anestesiologisk forening har utarbeidet mal for problemkort).

NB!

Hos pasienter der det har forekommet intubasjons-vansker eller alvorlige medikament-reaksjoner, eller andre alvorlige anestesiproblem, skal dette komme tydelig frem i pasientjournalen.