Det oppdages mellom 50 og 100 kolangiokarsinomer per år i Norge. De deles i tre grupper som avviker fra hverandre mht. forekomst, biologi og behandling:

• Intrahepatisk (IHCC), utgjør ca. 20 %, og har økende insidens/mortalitet.
• Perihilært (PHCC, tidligere: Klatskin), utgjør ca. 60 %.
• Distalt (DCC), utgjør ca. 20 %, fallende insidens.

Primær skleroserende kolangitt (PSC) er viktigste risikofaktor for kolangiocarcinom, livstidsrisiko 5-35 %. De fleste med kolangiocarcinom har dog ikke PSC. Levercirrhose disponerer trolig også for kolangiocarcinom, men assosiasjonen er svakere.

Færre enn en tredjedel av pasientene vil kunne tilbys behandling med kurativt siktemål. Fem-års overlevelse for resisserte pasienter varierer fra 20-45 % avhengig av stadium og type. Sannsynligvis er den < 10 % for hele gruppen. Reseksjon av perihilære tumores med leverreseksjon er beheftet med betydelig morbiditet og 90-dagers mortalitet er fortsatt opp mot 10 % i nyere vestlige serier.

Perihilære og distale ekstrahepatiske CC debuterer oftest med gallegangsobstruksjon. Kolangitt er uvanlig. Tumores proksimalt for hilus (intrahepatiske) gir ofte lite symptomer og kan debutere med vekttap, sykdomsfølelse og fatigue, men oppdages oftest tilfeldig.

Billeddiagnostikk

Perihilære kolangiocarcinomer vokser gjerne intramuralt og luminalt i sentrale galleganger og gir kolestase. Tumor er ofte relativt liten og saktevoksende (1). Hvis pasienten har kolestase som må avlastes er det ønskelig å få avbildet tumor og galleveier med flerfase CT og MRCP før det gjøres avlastning med ERCP eller PTC.

Intrahepatiske kolangiocarcinomer er ofte ganske store på diagnosetidspunktet. De kan være vanskelig å skille fra hepatocellulære carcinomer eller levermetastaser. IHCC kan ofte ha multifokalitet/satellittumor og avgrensningen mot metastasert sykdom kan være vanskelig.

CT- undersøkelse bør omfatte thorax og abdomen (dog usikkert om falske positive opphever gevinsten ved thorax). Kolangiocarcinomer har gjerne langsom kontrastoppladning, det er derfor viktig at ordinær tre-faseundersøkelse suppleres med senfase, for eksempel 10 minutter etter kontrastinjeksjon. God bildekvalitet er vesentlig, og det skal brukes tilstrekkelig stråledose og kontrastmiddeldose.

Komplett MR- undersøkelse bør omfatte både MRCP og avbildning av lever- og pankreasparenkym, inkludert senfaser etter kontrastinjeksjon, samt diffusjonsopptak.

EUS kan være nyttig for cytologi av suspekte lymfeknuter ved trunkus coeliacus eller andre steder som vil utelukke direkte reseksjon.

FDG- PET: For lav sensitivitet til rutinebruk, men har bedre evne til å detektere patologiske lymfeknuter (2). Kan vurderes ved usikker operasjonsindikasjon (for å ekskludere ekstrahepatisk spredning). Ved utredning av mulig IgG-4 assosiert sykdom kan PET avsløre andre områder med IgG-4 assosiert inflammasjon. PET kan i tillegg være nyttig i å utelukke ekstrahepatisk spredning fra ICCC. Undersøkelsen kan også være nyttig dersom man er i tvil om et adenocarcinom er en primær ICCC eller metastase fra ukjent origo (3).

• CT-abdomen/bekken (lever-/pancreasprotokoll): Tre-fase. CC kan lade kontrast og fremstå hyperattenuerende i senfase.
• CT-thorax: for å utelukke lungemetastaser.
• MR-lever: Ved intrahepatiske lesjoner av usikker etiologi.
• MRCP: Ved ekstrahepatiske og distale lesjoner. Diffusjonsvektede serier, før og etter hepatocyttspesifikt kontrastmiddel, inkludert senfase.
• UL- lever (m/ kontrast): Kan være aktuelt for å avklare enkelte lesjoner.
• EUS: kan være nyttig for cytologi av suspekte lymfeknuter ved trunkus coeliacus eller andre steder som vil utelukke reseksjon.
• FDG-PET: For lav sensitivitet til rutinebruk. Kan vurderes ved usikker operasjonsindikasjon.

Endoskopi/intervensjonsradiologi

• ERC og/eller PTC kan ha roller både for diagnostikk, staging og avlastning.
• ERC, evt. med børstecytologi fra strikturer kan gi cancerdiagnose der denne er vanskelig å verifisere. Det presiseres at cytologisk diagnose ikke er nødvendig for reseksjon og dette skal ikke forsinke vurdering av kirurg.
• Stent vurderes ved icterus eller kolangitt og hos inoperable pasienter. På grunn av stentinduserte artefakter skal adekvat CT/MR/MRCP om mulig sikres før stenting.
• Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) for fremstilling av sektorgalleganger og evt. for preoperativ galleveisavlastning av perihilært CC. Der avlastning gjøres må dette primært omfatte fremtidig leverrest. Obstruert leverhalvdel som planlegges resessert dreneres kun ved kolangitt, leversvikt eller der det skal gis kjemoterapi.

Laboratorieprøver

CA 19-9 (sensitivitet og spesifisitet er lav; upålitelig ved gallestase) Der autoimmun (IgG-4 relatert) sykdom vurderes som differensialdiagnose må dette utredes etter egne retningslinjer. CEA og aFP.

Histologi

Som regel adenocarcinom. Preoperativ histologisk/cytologisk verifisering av diagnosen er ikke alltid mulig og er ikke forutsetning for kirurgi. Perkutan biopsi er kontraindisert ved ekstrahepatisk CC.

Kirurgi er eneste kurative behandling. Overlevelse avhenger primært av R-status, vaskulær invasjon og lymfeknutestatus. Peritoneale metastaser/organmetastaser er kontraindikasjoner til kirurgi. Alle pasienter må vurderes individuelt på HPB-poliklinikken.

Intrahepatisk kolangiokarsinom

Anatomisk reseksjon av involverte leversegment. Funksjon til restlever må vurderes.

Levermetastaser er i utgangspunktet et inoperabilitetstegn, men avgrensningen mot multifokalitet/satellittumor er uklar (3). Prognosen er klart dårligere enn for tumores uten multifokalitet. Det er naturlig å oppfatte satellitt i annet segment enn primærtumor som metastase, og noen anser enhver multifokal tumor et signal på inoperabilitet (4). Hvorvidt reseksjon er indisert ved multifokalitet vil avhenge av inngrepets og pasientens risikoprofil og bør i utgangspunktet kun gjøres i protokoll. Neoadjuvant kjemoterapi er anbefalt av flere miljøer og vil gi en test av biologisk aggressivitet.

Maligne lymfeknuter er assosiert med markant dårligere prognose. Ved radiologisk åpenbart maligne regionale lymfeknuter bør neoadjuvant kjemoterapi vurderes. Ved ikke-regionale maligne lymfeknuter (utenfor leverligamentet; tidligere N2-lokalisasjoner) ses prognose som ved metastasert sykdom og reseksjon er ikke indisert.

• Videre foreslås preoperativ kjemoterapi (down-staging) ved lokalt avansert intrahepatisk kolangiocarcinom (kontakt med pedikkel eller levervene i gjenstående leverrest) (5).
• Ablasjonsbehandling kan være aktuelt hos enkelte pasienter.
• Lymfeknutehøst i leverhilus anbefales, det vil i alle fall gi bedret stadieinndeling.

Det åpnes i 2020 en prospektiv protokoll for levertransplantasjon ved ikke-resektabelt intrahepatisk kolangiocarcinom uten ekstrahepatisk sykdom («Tesla»).

Perihilært kolangiokarsinom

Reseksjon av affiserte gallegang med tilhørende leversegment der det er nødvendig. Resektabilitetsvurdering er ofte vanskelig og kan tidvis ikke avgjøres før eksplorasjon. Høyre leverarterie og portvene forløper rett bak gallegangens konfluens og gjør at disse hyppig er affisert selv ved tumores som primært følger venstre gallegang. Funksjon til restlever må vurderes. Bismuth-Corlette klassifikasjonen har tradisjonelt vært enerådende, men gir ikke adekvat grunnlag for å bedømme resektabilitet eller overlevelse.

Bismuth-Corlette-klassifikasjonen av gallegangscancer.

I tillegg vil bilateral arterieaffeksjon og portveneaffeksjon med kontralateral lobær atrofi signalisere inoperabilitet.

• Eksplorasjon: Påvisning av metastatisk ikke-regional (leverligamentet) lymfeknute (hyppigst retroduodenalt/retropankreatisk) tilsier at reseksjon ikke skal forsøkes.
• Reseksjon: Standard er leverreseksjon tilstrekkelig for å oppnå R0 med Sg 1 og ekstrahepatiske galleveier samt lymfeknutetoilette i hilus. Reseksjon av portas deling med re-anastomosering mot umbilikale portvene vil kunne gjøre muliggjøre noen høyresidige reseksjoner der det er isolert portveneaffeksjon.
• Arterieaffeksjon: Det er rimelig enighet ved vestlige sentra om at risikoen ved arterierekonstruksjon uten dokumentert overlevelsesgevinst ikke rettferdiggjør reseksjon.
• Frysesnitt av gallegangsavsetning: har tradisjonelt vært anbefalt og tilleggsreseksjon kan tidvis resultere i R0. Det er dog ikke bevis for at bruk av frysesnitt eller ytterligere reseksjon forbedrer overlevelse.
• Lymfeknutedisseksjon: Lymfatisk vev i leverhilus (tidligere N1) fjernes sammen med ekstrahepatisk gallegang slik at arterie og portvene etterlates skeletoniserte. Det er ikke vist overlevelsesgevinst av dette, men det er viktig for stadieinndeling. N+sykdom gir så å si alltid residiv, men reseksjon kan likefullt gi forlenget livslengde og forbedret livskvalitet. Det anbefales undersøkelse av minst 6 lymfeknuter for adekvat staging.
• Levertransplantasjon: etter neoadjuvant radiokjemoterapi (Mayo-protokollen) har vært vurdert for svært selekterte pasienter med perihilære kolangiocarcinomer, men det er p.t. ingen aktiv protokoll i Norge. Det vurderes også ny nordisk protokoll uten neoadjuvant behandling. Uansett protokoll vil perkutant biopsiforsøk medføre eksklusjon.

Distalt kolangiokarsinom

Opereres som cancer i caput pancreatis. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig å kombinere Whipples operasjon og formell leverreseksjon/karrekonstruksjon.

Behandling ved inoperabilitet

Galleveier avlastes med ERCP eller PTC med selvekspanderende metallstent. Alle inoperable pasienter henvises til onkologisk vurdering. Palliativ kjemoterapi har effekt, ulike kombinasjonsregimer er brukt. Internasjonalt anbefales definitiv kjemoterapi i denne situasjonen. Median overlevelse ved palliativ kjemoterapi er ca 1 år. Pasientene må være i god allmenntilstand (ECOG 0-2).

• Postoperativ kontroll ved kirurg etter 4 uker. Der det ikke er gjort gallegangsanastomose kan dette gjøres telefonisk. Ved mistanke om svekket pasient kan vedkommende deretter tas raskt til poliklinisk oppmøte for klinisk vurdering.
• Pasienten informeres om histologisvaret. Adjuvant behandling vurderes individuelt. Det er ikke anbefalt rutinemessig bruk av adjuvant kjemoterapi.

Senere kontroller

Hos pasienter som vil kunne være kandidat for re-reseksjon ved residiv med god og langvarig respons på systemisk terapi, bør systematiske kontroller vurderes. Det er for disse naturlig å foreslå kontroll hvert halvår med CT eller MR, i til sammen fem år. Det samme kan foreslåes for levertransplanterte pasienter som overraskende har kolangiocarcinom i eksplantatet. Ingen av disse anbefalingene er evidensbaserte.

Lokalisert residiv behandles med kjemoterapi. Helt begrenset residiv med respons på kjemoterapi og lang observasjonstid kan vurderes for reseksjonsforsøk, fortrinnsvis innenfor protokoll. Disseminert sykdom håndteres lokalt da det her ikke foreligger noe kirurgisk tilbud.

• C22.1 Ondartet svulst i intrahepatisk gallegang.
• C24.0 Ondartet svulst i ekstrahepatisk gallegang.

Se utfyllende retningslinjer under: https://ngicg.no/handlingsprogram/retningslinjer