Sjokk og resuscitering

Mål for behandlingen de første 15 minuttene er å gjenopprette adekvat intravaskulært volum og blodets oksygentransportevne. Konkret ønsker man å oppnå:

• SaO₂ ≈ 95%*
• god perifer gjennomblødning
• systolisk blodtrykk 80–90 mmHg (110 mmHg ved samtidig alvorlig hodeskade og til eldre pasienter ( > 65 år))
• urinproduksjon med timediurese > 0,5 ml/kg
• Hb 8–10 g/dl
• INR < 1,3
• APTT < 45 sek.
• fibrinogen > 2,0 g/l
• trombocytter > 100 x 10⁹/l
• temperatur > 35 °C

FiO₂ eller flow av oksygen justeres ved både spontanventilasjon og respirator­behandling til det nivå som gir SaO₂ ≈ 95%. Ved tilnærmet normal pH vil PaO₂ ≈ 13 kPa normalt gi SaO₂ > 95%, men ved betydelig metabolsk acidose må PaO₂ ligge vesentlig høyere for å oppnå SaO₂ ≈ 95%. Det er ingen holdepunkter for at SaO₂ høyere enn dette er nødvendig. Svært høy PaO₂ kan imidlertid være uheldig, spesielt ved alvorlig hypoperfusjon som har vedvart over tid (reperfusjonssituasjon).

* Generelle anbefalinger om lavere SaO₂ gjelder sirkulatorisk stabile pasienter med tilfredsstillende Hb, noe man sjelden kan regne med i initialfasen etter traumer.

Tabell 6.2. Kategorisering av hypovolemi basert på respons på initialt volumstøt. Basert på ATLS Student Course Manual 2018.

Klassifisering av hypovolemi kan også gjøres basert på respons på initial volumresuscitering (se Tabell 6.2). Sammenhold denne tabellen med dine vurderinger etter Tabell 6.1 ovenfor. Kategoriseres pasienten til forbigående respons eller ingen respons, må resusciteringen gjennomføres pågående og målrettet. Pasienten er kritisk syk. Massiv transfusjonsprotokoll bør iverksettes.

Sjokk er en systemisk tilstand som følge av inadekvat vevsoksygenering, og medfører celleskade på grunn av hypoperfusjon. En sekundær følge er den systemiske inflammatoriske respons med utvikling av hypoxi, kapillærlekkasje og cellulært ødem (SIRS) som kan progrediere selv etter at hypoperfusjonstilstanden er korrigert. Traumatisk koagulopati (Trauma Induced Coagulopathy – TIC) kan utløses av hypoperfusjon i kombinasjon med betydelig vevsskade. Situasjonen for en alvorlig skadd pasient med koagulopati alene eller i kombinasjon med acidose og hypotermi («the lethal triad») er livstruende.

De kliniske tegn på sjokk er resultat av endogene kompensasjonsmekanismer på stimuli som vevsskade, blodtap, smerte og angst. Effekten av dette er vasokonstriksjon i skadet område, sentralisering av sirkulasjonen med «shunting» av blod vekk fra ischemitolerant vev, kronotrop og inotrop effekt på hjertet, tachypnoe og eventuell bevissthetsreduksjon. Symptomene på sjokk opptrer før hypoperfusjon har gitt kritisk cellulær ischemi og er da fortsatt reversibel hvis resusciteringen er tilstrekkelig pågående. Det er viktig å begrense «the dose of shock», dvs. varighet og alvorlighet av hypoperfusjon og aggresiv resuscitering skal også bidra til reversering av den oksygengjeld som er akkumulert. Muskulatur, tarm og skjelett har høy toleranse for en periode med hypoperfusjon. Sentralnervesystemet har ingen toleranse for ischemi. Faktorene som påvirker pasientens oksygentransportkapasitet er SaO₂, hjerteminuttvolum og Hb – mao. premissene for «the length of the ischemic insult.» Korrekt intervensjon er å sikre luftvei og oksygenering, gjenopprette sirkulerende blodvolum og stoppe blødningen.

Pasienter som er i sjokk (Klasse 3 og 4, se Tabell 6.1) har ikke tilfredsstillende O₂-transportkapasitet, enten det skyldes lav Hb, lav SaO₂ eller lavt hjerteminuttvolum eller kombinasjon av disse. Dette må korrigeres så raskt som mulig. Vårt generelle mål med resusciteringen er å:

• forhindre at ubalansen mellom O₂-tilbud og O₂-forbruk utvikler seg til global vevshypoxi og irreversibelt sjokk
• gjenopprette og vedlikeholde adekvat O₂-transport inntil kirurgisk kontroll over blødningen er etablert
• unngå for aggressiv volumresuscitering inntil kirurgisk kontroll (økt blødningsfare)
• forebygge og korrigere koagulopati og acidose
• unngå hypotermi
• unngå overvæsking som bl.a. kan gi abdominalt compartment syndrom og lungesvikt

Pasienter med pågående blødning og sjokk trenger «Damage Control Resuscitation» (DCR) med aktivering av Massiv transfusjonsprotokoll (MTP). Traumeteamet skal umiddelbart gjennomføre nødvendige intervensjoner basert på primærundersøkelsen («primary survey»). Fokus opprettholdes gjennom hele behandlingsforløpet til pasienten ankommer intensivavdelingen. Følgende prinsipper ligger til grunn:

• tilsiktet hypotensiv væskeresuscitering
• hemostatisk resuscitering (bruk av MTP)
• Damage Control Surgery (DCS)
• forebygging og behandling av hypotermi

Formålet med DCR er å forebygge utvikling av, eller reversere, «the lethal triad» – acidose, koagulopati og hypotermi. Vi retter fokus mot alle faktorene samtidig. Fordelen med definitiv kirurgi må avveies mot den fysiologiske risiko det er for pasienten å gjennomgå en lang kirurgisk prosedyre. Har man funnet indikasjon for DCS, skal operasjonstiden være så kort som mulig og tillater kun kontroll av blødning og kontaminasjon.

Målet er å forkorte/oppheve hypoperfusjonstilstanden uten å øke blødnings­faren. Vi søker å oppnå adekvat perfusjon samtidig som systolisk BT holdes rundt 90 mmHg (ved samtidig alvorlig hodeskade; 110 mmHg) til kirurgisk kontroll. Vi kombinerer ketamininfusjon og fentanyl i repeterte doser med trinnvis væskeresuscitering, hele tiden med fokus på adekvat perfusjon. Adekvat systolisk BT garanterer ikke adekvat perfusjon. Systolisk BT holdes under terskelverdien ved å justere anestesidybden (fentanyl).

Tilført væske skal kompensere både for tapt blodvolum og tapt volum på grunn av endotelskade/glycocalixskade (med tilhørende permeabilitetsøkning) som pasienten får etter vevstraumatisering og sjokk. Som rutine gjennomfører vi væskeresuscitering med krystalloide væsker ved hypovolemi i Klasse 1 og Klasse 2 (Tabell 6.1). Ved sjokk i Klasse 3 eller 4 eller mistanke om alvorlig blødning uavhengig av sjokk-klasse aktiveres massiv blødningsprotokoll (se senere), og krystalloide væsker begrenses til «to keep lines open» så lenge blødningen ikke er kontrollert.

Vi sikter mot rask gjenopprettelse av hemostase. I begrepet ligger tidlig bruk av blodprodukter i situasjoner med behov for massiv transfusjon (se indikasjon i avsnittet under) for på den måten å unngå forverring av / behandle koagulopati. Siden alle væsker fortynner koagulasjonsfaktorene, gjennomfører vi tilnærmet «fullblod-resuscitering», men i form av komponentterapi. Blodprodukter rekvireres i form av «massiv transfusjonspakke» som består av 5 enheter SAG, 5 enheter Octaplasma og 1 pose trombocytter (fra 5 givere). Komponentene skal i størst mulig grad administreres i dette forholdet, helst samtidig og alltid gjennom blodvarmer. Overtrykksinfusjon kan benyttes på alle tre produktene. Volum av enhetene i «traumepakken»; SAG 250 ml, Octaplasma 200 ml og trombocyttkonsentrat 380 ml. Husk repeterte arterielle blodgasser (hver 15–30 min) og koagulasjonstatus (hver 5. SAG eller hver halvtime) i denne fasen.

Behov for blodprodukter vurderes fortløpende – skal ikke gis «for sikkerhets skyld»

• hypovolemisk sjokk klasse 3 eller 4 (Tabell 6.1) på grunn av blødning
• forbigående eller ingen respons ved volumstøt (Tabell 6.2)
• moderat til alvorlig blødning (Klasse 2, Tabell 6.1) hos pasient med tilfredsstillende BT ( > 90 mmHg) og samtidig minst en av følgende tilleggsfaktorer
• kjent bruk av platehemmer eller antikoagulantia
  • erkjent koagulopati fra lab prøver (INR, APTT, fibrinogen)
  • laktat > 5 mmol/l uten kjent årsak
  • alvorlig komorbiditet (ASA 3 og 4 før skade)
  • hypotermi < 34 °C

Hypotermi må forebygges. Dekk til pasienten med varme tepper etter primærundersøkelsen. Bruk blodvarmer til alle blodprodukter og infusjons­væsker og bruk lav friskgassflow på intuberte pasienter der det er mulig. Infusjon av én enhet kjøleskapskald SAG eller 1 liter Ringer-acetat (rom­temperert) kan gi pasienten et fall i kroppstemperatur på opptil 0,5 °C.

Hemostatisk nødkirurgi skjer fortrinnsvis på Traume-OP i mottak, i nødstilfelle på Traumestua. Flytting til Traume-OP prioriteres ved indikasjon for hemostatisk kirurgi og videre resusciteringstiltak fortsetter peroperativt. Massiv transfusjons­pakke rekvireres etter behov fra blodbanken. Bruk av krystalloide løsninger begrenses. Ta repeterte prøver til blodgass og koagulasjonsstatus. Både acidose og transfusjon av > 2–4 SAG/time og rask tilførsel av Octaplasma kan bidra til at pasienten utvikler hypocalcemi (citrat i Octaplasma) – spesielt hos hypoper­funderte pasienter. Hypotensjon som ikke står i forhold til antatt adekvat volumstatus kan være et symptom. Følg nivået av ionisert Ca²⁺ i blodgass, korriger med 5–10 mmol Calcium Gluconate iv. dersom det er tvil eller lave måleverdier påvises. Kan gjentas (huskeregel er 5 mmol Calcium Gluconate iv. per traumepakke).

Pasienten skal ha bolusdose traneksamsyre (Cyklokapron) 1 g iv. dersom pasienten ankommer OUS Ullevål innen tre timer etter skade og har bekreftet alvorlig blødning eller fortsatt behov for transfusjoner etter 2 SAG (massiv transfusjon). Videre gis traneksamsyre 1 g iv. for hver andre traumepakke.

Forutsetningen for vellykket DCR er tett kommunikasjon mellom teamleder/ traumekirurg og anestesiolog. Generell anestesi gjennomføres etter prinsipper beskrevet i kap. 5, Generell anestesi og sikker luftvei ved alvorlig skade.

Førstevalg er alltid grove venekatetre, fortrinnsvis fossa cubiti eller mer sentralt ved påvirket fysiologi, uten begrensende tilleggutstyr (3-veiskraner, forlengelsesslanger, tilbakeslagsventil). Etablerte katetre kan skiftes til RIC Line ved stort volumbehov (v. basilica/v. cephalica i albue). Vurder behov for tidlig innleggelse av grov sentral tilgang (Arrow®, Introducer til PA-kateter, ligger i assistansebord). Blottlegging av v. saphena magna er kun aktuelt dersom ingen andre innganger lar seg etablere og skal ikke etableres i skadet ekstremitet eller ved alvorlig bekkenskade. Intraossøs tilgang er et tredje alternativ (humerus eller proksimale tibia) som ikke gir god flow, men som er rask og god nok for medikamenter og initial resuscitering.

Indikasjon ved OUS Ullevål: pasienter med alvorlig hodeskade (GCS score < 9) og systolisk BT < 90 mmHg.

Til utblødde, dekompenserte pasienter kan rask væskeresuscitering av voksne oppnås ved infusjon av inntil 250 ml RescueFlow®. Barn, 2 ml/kg kroppsvekt, etterfulgt av standard resusciteringsregime (massiv blødningsprotokoll). Infusjonstid 3–5 minutter, ikke bruk overtrykk.

Kan også vurderes hos utblødde pasienter hvor man har små og dårlige intravenøse tilganger, for hurtig gjenopprettelse av adekvat sirkulerende volum, eventuelt administrert IO.

Observasjon av pasientens respons på den initiale væskeresuscitering, og innledningen av generell anestesi er nøkkel til å planlegge videre behandling. Vurdering av pasienten baseres på evaluering av følgende variabler:

• kliniske parametre – forbedring indikerer respons på resuscitering. Se etter reduksjon i hjertefrekvens, bedring av hudfarge og systolisk BT (opp til 80–90 mmHg), normalisering av kapillærfylning, økning i pulstrykk og urinproduksjon som kommer i gang.
• type respons på væsketerapi (se Tabell 6.2)
  • rask respons
  • forbigående respons
  • ingen respons
• anestesimidler og opioider – hvordan tolererer pasienten RSI og anestesivedlikehold? En pasient som er hemodynamisk normal tolererer generell anestesi og fragmenterte opioiddoser uten alvorlig blodtrykksfall.
  Gi alltid volumstøt i forbindelse med innledning av generell anestesi for å motvirke blodtrykksfall
• invasiv monitorering
  • arterietrykk, numerisk verdi og kurvens utseende
  • sentralt venetrykk (CVP), numerisk verdi og relativ endring ved resuscitering
  • timeurin
• blodgassanalyse
  • arteriell blodgass, endogen acidosekorreksjon indikerer adekvat resuscitering
  • sentralvenøs blodgass (ScvO₂) fra CVK plassert i vena cava superior
  • ScvO₂ > 70 % indikerer adekvat resuscitering og hjerteminuttvolum
• Hb, gjentatte målinger. Målet under pågående resuscitering er Hb 8–10 g/dl.

Følgende vurderinger forutsetter at pasientens blødning er under kontroll, og at initial resuscitering er avsluttet. Det er vakthavende intensivoverlege/anestesioverlege som tar beslutning om bruk av invasiv monitorering og hva som skal være transfusjonstrigger for den enkelte pasient. Tett samarbeid med traumeteamleder og traumekirurgisk bakvakt er nødvendig.

Det er viktig å huske at høy INR / lav fibrinogen ved oppnådd hemostase i seg selv ikke er indikasjon for Octaplasma og at pasienten tåler trombocyttall ned mot 50 x 10⁹/l ved etablert hemostase. Følgende tabell (Tabell 6.3) gjelder for hemodynamisk normaliserte pasienter uten pågående blødning:

Tabell 6.3. Transfusjon etter alvorlig skade.

Gjelder for hemodynamisk stabile pasienter uten pågående blødning på Intensivavdelingen.

Vurderingene i avsnittene overfor gjelder alle traumepasienter. Barns anatomi og fysiologi er annerledes enn hos voksne. Initial vurdering av barn skjer etter samme prinsipper som hos voksne. Bruk de følgende aldersrelaterte normalverdiene (Tabell 6.4, under) for å vurdere pasientens volumstatus i henhold til Tabell 6.1. Barn kompenserer godt for hypovolemi, blodtrykk kan være normalt helt opp til 40 % tapt blodvolum, deretter observeres blodtrykksfall. Tachycardiresponsen er uttalt helt opp til 45 % blodtap. Ved ytterligere blodtap utvikles bradycardi, dekompensasjon og livstruende kardiovaskulær kollaps.

Tabell 6.4 Vitale parametre (normalverdier) for barn i ulike aldersgrupper basert på ATLS Student Course Manual 2018.

Venetilgang kan være vanskelig. Etabler tilgang via perifer vene på hender eller føtter, v. jugularis externa, v. femoralis eller v. subclavia. Intraossøs tilgang er velegnet, kanylene (EZ-IO®) ligger i skapet ved plass 3. Gi lokalanestesi før plassering og i nålen før infusjon hvis pasienten er våken. Skalpvene kan benyttes hos barn under 1 år. CVK-innleggelse via v. femoralis / v. subclavia / v. jugularis interna med barne-CVK, 8 cm (under 1 år) eller 13 cm (over 1 år).

Bolus med Ringer-acetat 20 ml/kg, se på hemodynamisk respons. Ved fortsatt mistanke om blødning aktiveres MTP.

Ringer-acetat 10 ml/kg/time under pågående operasjon.

Pasienter i Klasse 1 eller 2 (se Tabell 6.1) som er i kategori rask respons
(se Tabell 6.2) kan oftest resusciteres med krystalloide løsninger uten blodtransfusjon.

Dersom pasienten ved ankomst åpenbart er alvorlig sjokkert (Klasse 3 eller 4,
se Tabell 6.1) og/eller er i kategori forbigående respons / ingen respons etter første bolusdose krystalloid væske (20 ml/kg), iverksettes MTP:

Til voksne erstatter én traumepakke (5:5:1) ca. et halvt tapt blodvolum. Til et barn erstatter 20 ml/kg SAG og 20 ml/kg Octaplasma og 5 ml/kg trombocytter (trc) ca. et halvt blodvolum (dvs. «én traumepakke» til et barn relatert til kroppsvekt). Volumet må gis i fragmenter, dvs. som flere boluser á 5 ml/kg av SAG/Octaplasma/trc, se Tabell 6.5.

Til barn < 30 kg anbefales bruk av enFlow™ blodvarmer til massiv transfusjon. Til øvrige barn (håndteres som «voksne» i denne settingen) anbefales bruk av Belmont RI-2 som blodvarmer.

Til barn < 30 kg bør man bruke et oppsett med sprøyte på 50 ml koblet til en treveis-kran mellom blodvarmeren og pasienten. Gjør aspirasjon gjennom blodvarmeren og injeksjon av blodproduktene sprøyte for sprøyte og med manuell opptelling, fortløpende i henhold til Tabell 6.5.

Tabell 6.5 Massiv transfusjonsskjema til barn under 30 kg.

Summert volum i en kolonne tilsvarer et halvt blodvolum transfundert, dvs. 20 ml/kg SAG, 20 ml/kg Octaplasma og 5ml/kg trc, tilsvarende «en traumepakke» ut fra pasientens kroppsvekt. Separate skjemaer ligger på plass 3 på Traumestua. Kryss av i skjemaet for hver bolus som er gitt.

Vurder traneksamsyre 15 mg/kg (iv. innen 3 t. etter skade), fibrinogenkonsentrat 35–70 mg/kg og Calcium gluconat 0,1 mmol/kg (0,5 ml/kg) ved ionisert Ca²⁺ under 1,2 mmol/l. Følg koagulasjonsstatus regelmessig så lenge pasienten blør, og repeter dosene med fibrinogenkonsentrat og Calcium Gluconate etter prøvesvar.

Bruk typelikt blod så snart det er tilgjengelig.

Vurderer transfusjonsbehov basert kliniske tegn og fysiologiske parametre, blodgass, koagulasjonsprøver og respons på anestesimidler.

SAG 5 ml/kg vil normalt øke Hb med 1 g/dl dersom blødningskontroll er etablert.

Octaplasma gis for å erstatte tapt plasmavolum og tapte koagulasjonsfaktorer. Trombocyttkonsentrat gis for å sikre adekvat trombocyttnivå.

Mål for behandlingen de første 15 minuttene er å gjenopprette adekvat intravaskulært volum og oksygentransportevne for å oppnå:

• SaO₂ ≈ 95%
• god perifer gjennomblødning
• systolisk blodtrykk – relatert til normalverdi for alder
• timeurin > 1,0 ml/kg (2,0 ml/kg hvis alder < 1 år)
• Hb 8–10 g/dl
• INR < 1,3
• APTT < 45 sek
• fibrinogen > 2,0 g/l
• trombocytter > 100 x 10⁹/l
• temperatur > 35 °C

Bruk alltid blodvarmer. Koble en 50 ml sprøyte på 3-veiskran mellom blodvarmeren og pasienten, aspirer og injiser definerte volum. Før nøye regnskap.

Det må taes hyppige Hb-kontroller, blodgass og kontroll av koagulasjonsstatus. Videre resuscitering planlegges på grunnlag av hemodynamisk respons på innsatt behandling, respons på tilførsel av anestesimidler og opioider samt blodprøvesvar i nært samarbeid med traumeteamleder/traumekirurg.

Tilgjengelige infusjonsvæsker til resuscitering er:

• Ringer-acetat
• NaCl 0,9 %
• RescueFlow® (Hyperton NaCl 7,5 % med dextran)

Vi benytter et væskeresusciteringsregime med balansert tilførsel av fysiologiske saltløsninger som fordeler seg i hele ECV, intravaskulært 1/4 og i interstitiet 3/4. Dette regimet gjelder i Klasse 1 og 2 (se Tabell 6.1).

I Klasse 3 og 4 (se Tabell 6.1) benyttes massiv blødningsprotokoll, og vi reduserer bruk av krystallioder tilsvarende.

Fysiologiske saltløsninger

Ringer-acetat er svakt hypoton (10 % fritt vann, gir gradvis utvikling av hyponatremi).

NaCl 0,9 % er isoton, kan ved store volum gi hyperkloremisk acidose, men kloridkomponenten av acidosen kan beregnes fra blodgassen.

Hypertone saltløsninger

Hypertone saltløsninger administreres til voksne og barn med alvorlig hodeskade og tegn til truende hjernetamponade. Ved dilatert(e) pupille(r) eller andre tegn til truende herniering gis hyperton saltløsning

(RescueFlow®) inntil 250 ml til voksen og 2 ml/kg til barn. Skal ikke infunderes med bruk av overtrykksmansjett.

Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon skyldes vanligvis AB0-uforlikelighet eller uforlikelighet i andre blodtype-antistoff-systemer, f.eks. Rhesus- eller Kiddsystemet. Naturlig forekommende IgM-antistoff hos mottager binder seg til antigen som er eksponert på blodgivers erythrocytter og gir raskt innsettende intravasal hemolyse. Den vanligste årsaken til en slik hendelse er blod gitt til feil pasient. Feber og frysninger kan være eneste reaksjon, hos pasienter i generell anestesi kan DIC være det vi først noterer.

Generelle råd: Ta blodprøve til typing og forlik så tidlig som mulig under resusciteringen. Beredskapsblod er ikke garantert mot irregulære blodtypeantistoff – transfusjonsreaksjoner kan forekomme. Bruk bare beredskapsblod i akutte situasjoner, fullforlikt blod om mulig.

Ved mistanke om transfusjonsreaksjon, gjør følgende:

• Stopp transfusjonen
• Spar på blodposen med innhold (returneres til Blodbanken)
• Ta følgende blodprøver: Hb, Haptoglobin, LD, Bilirubin. Ta urinstix med tanke på hemoglobinuri
• Sørg for god diurese, gi iv. væske
• Kontakt Blodbanken og eventuelt vakthavende lege på Blodbanken for råd